尚保歡 姚雷杰

（1 河南〈鄭州〉中匯心血管病醫(yī)院 鄭州 450003；2 河南省鄭州西區(qū)中醫(yī)院 鄭州 450000）

心力衰竭（HF）作為臨床常見心血管疾病之一，其發(fā)生主要是由多種病因造成心臟解剖結(jié)構(gòu)及功能改變，引起心室射血及充盈度欠佳所致。受心臟功能改變影響，急慢性HF 患者的心臟負(fù)荷明顯增加，在一定程度上增加了心肌耗氧量，容易引起疲乏、煩躁、憋喘及呼吸困難等癥狀[1]。近年來，受人口老齡化等因素影響，我國(guó)急慢性HF 發(fā)病率不斷上升，現(xiàn)已成為十分常見的一種老年性疾病[2]。現(xiàn)階段，臨床上對(duì)急慢性HF 主張藥物治療，相關(guān)藥物類型包括利尿劑、正性肌力藥物以及血管擴(kuò)張劑等，但整體療效存在很大提升空間，特別是正性肌力藥物雖可促進(jìn)心肌收縮，短期療效尚可，但同時(shí)也會(huì)造成心肌耗氧量升高，不利于心肌舒張[3]。重組人腦利鈉肽（rhBNP）是經(jīng)DNA 重組技術(shù)制成的一種多肽類藥物，具有利鈉利尿、降低交感神經(jīng)活性以及擴(kuò)張血管等多種藥理作用，有助于緩解患者心衰癥狀，但依然有部分患者療效不盡人意[4～5]。中醫(yī)治療急慢性HF的歷史悠久，認(rèn)為其發(fā)生主要與氣滯血瘀有關(guān)。丹紅注射液是臨床常用的一種心血管疾病治療藥物，具有通脈舒絡(luò)、活血化瘀等功效[6]。鑒于此，本研究探討丹紅注射液聯(lián)合rhBNP 治療急慢性HF 的機(jī)制及對(duì)患者運(yùn)動(dòng)耐量、N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平、心功能等影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020 年5 月至2023 年9 月河南（鄭州）中匯心血管病醫(yī)院診治的64 例急慢性HF患者按抽簽法分兩組，對(duì)照組32 例，男14 例，女18 例；年齡57～79 歲，平均（67.15±9.10）歲；體質(zhì)量指數(shù)17～33 kg/m2，平均（23.95±3.44）kg/m2；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)18 例，Ⅲ級(jí)14 例；基礎(chǔ)疾病類型：冠心病18 例，冠心病并高血壓14 例。研究組32 例，男15 例，女17 例；年齡58～79 歲，平均（67.22±10.35）歲；體質(zhì)量指數(shù)17～35 kg/m2，平均（24.04±3.20）kg/m2；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)17 例，Ⅲ級(jí)15 例；基礎(chǔ)疾病類型：冠心病17 例，冠心病并高血壓15 例。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過河南（鄭州）中匯心血管病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：202000187）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)：符合《急性心力衰竭診斷和治療指南（2010）》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴不同程度的呼吸困難、口唇發(fā)紺以及四肢發(fā)冷等癥狀，需于端坐狀態(tài)下呼吸，肺部出現(xiàn)廣泛性濕啰音，同時(shí)影像學(xué)檢查結(jié)果提示心影面積明顯擴(kuò)大。（2）中醫(yī)：符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且中醫(yī)辨證為陽虛瘀血型。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：與以上西醫(yī)、中醫(yī)及辨證標(biāo)準(zhǔn)相符合；心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；對(duì)本研究用藥無過敏反應(yīng)；治療依從性良好；患者及其家屬了解本研究情況且自愿參與；年齡在50～80 歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并低血壓者；有心源性休克患者；合并自身免疫系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；有精神或意識(shí)障礙者；合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻性心肌病等其他心臟疾病者。

1.4 治療方法 兩組患者到院后均接受常規(guī)治療，包括吸氧、抗心衰、穩(wěn)定血壓、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡，并使用利尿劑、血管緊張素及β 受體阻滯劑等。對(duì)照組給予rhBNP 治療：開始時(shí)應(yīng)用1.5μg/kg 的沖擊劑量，將0.5 mg 注射用重組人腦利鈉肽（國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033）與83.3 mL 生理鹽水混合后，按照1.5 μg/kg 進(jìn)行稀釋處理后進(jìn)行靜脈推注，然后將剩余藥液以0.007 5 μg（/kg·min）的速度進(jìn)行持續(xù)靜脈泵注3 d 治療，在此期間持續(xù)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，并據(jù)此和心衰癥狀變化情況給予適當(dāng)調(diào)整。在連續(xù)治療3d 后采用上述常規(guī)治療方案維持治療至2 周。研究組增加丹紅注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026866）治療，將20 mL 丹紅注射液混合于5%葡萄糖注射液250 mL 中進(jìn)行靜脈滴注，1 次/d，連續(xù)治療2 周。

1.5 觀察指標(biāo) （1）療效。治療后根據(jù)患者心衰癥狀、肺部濕啰音及心功能變化情況進(jìn)行療效評(píng)估，若心衰癥狀、肺部濕啰音均完全消失，同時(shí)心功能分級(jí)改善≥2 級(jí)或復(fù)常代表顯效；若心衰癥狀、肺部濕啰音均明顯緩解，同時(shí)心功能分級(jí)改善≥1 級(jí)代表有效；未符合上述有效及顯效的標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行橛行c顯效之和。（2）中醫(yī)證候積分。包括喘促、心悸、面色蒼白、肢冷畏寒及口唇發(fā)紺，各項(xiàng)評(píng)分范圍介于0～3 分，評(píng)分越高癥狀越嚴(yán)重。（3）心功能相關(guān)指標(biāo)。通過超聲心動(dòng)圖檢測(cè)兩組左室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（4）運(yùn)動(dòng)耐量。治療前及療程結(jié)束后通過6 min 步行距離試驗(yàn)（6MWD）評(píng)估兩組運(yùn)動(dòng)耐量，距離越長(zhǎng)代表運(yùn)動(dòng)耐量越強(qiáng)。（5）NT-proBNP 水平。通過采集兩組治療前及療程結(jié)束后的空腹靜脈血，分離獲取血清后采用放射免疫法對(duì)兩組血清NT-proBNP 水平進(jìn)行檢測(cè)。（6）藥物安全性。對(duì)兩組治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括惡心、頭痛及低血壓等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 總有效率比較（75.00% vs 96.88%），研究組更高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 兩組中醫(yī)證候積分各項(xiàng)指標(biāo)水平在治療前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；療程結(jié)束后，兩組各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均下降，研究組低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，）

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，）

注：和治療前比，*P＜0.05。

組別 n喘促治療前治療后口唇發(fā)紺治療前治療后對(duì)照組研究組心悸治療前治療后面色蒼白治療前治療后肢冷畏寒治療前治療后32 32 tP 2.12±0.33 2.14±0.24 0.277 0.783 1.03±0.30*0.84±0.25*2.752 0.008 2.09±0.31 2.12±0.27 0.413 0.681 0.98±0.32*0.81±0.22*2.476 0.016 2.22±0.26 2.25±0.23 0.489 0.627 1.00±0.23*0.88±0.20*2.227 0.030 1.98±0.34 1.93±0.27 0.652 0.517 0.93±0.22*0.78±0.20*2.854 0.006 1.99±0.30 2.03±0.26 0.570 0.571 0.95±0.20*0.82±0.20*2.600 0.012

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較 療程結(jié)束后，兩組LVESd、LVEDd 均下降，研究組低于同期對(duì)照組，而LVEF 均升高，研究組高于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組心功能指標(biāo)比較（）

注：和治療前比，*P＜0.05。

組別nLVESd（mm）治療前治療后LVEF（%）治療前治療后對(duì)照組研究組LVEDd（mm）治療前治療后32 32 tP 52.77±6.12 52.45±5.78 0.215 0.830 44.32±6.20*40.12±6.33*2.681 0.009 58.75±6.38 59.12±5.90 0.241 0.811 50.12±6.57*44.30±6.09*3.675 0.000 36.90±5.12 36.17±6.03 0.522 0.604 47.12±7.09*56.55±7.33*5.231 0.000

2.4 兩組運(yùn)動(dòng)耐量、 血清NT-proBNP 水平比較兩組運(yùn)動(dòng)耐量、血清NT-proBNP 水平在治療前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；療程結(jié)束后，兩組6MWD 均升高，研究組高于同期對(duì)照組，而血清NT-proBNP 水平均降低，研究組低于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組6MWD、血清NT-proBNP 水平比較（）

表4 兩組6MWD、血清NT-proBNP 水平比較（）

注：和治療前比，*P＜0.05。

NT-proBNP（pg/mL）治療前治療后對(duì)照組研究組組別n6MWD（m）治療前治療后32 32 tP 286.50±32.77 280.12±28.69 0.829 0.411 375.12±36.36*398.20±29.15*2.802 0.007 198.33±26.10 203.26±25.77 0.760 0.450 142.10±36.77*119.35±26.45*2.841 0.006

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率（12.50%）與對(duì)照組（9.38%）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

HF 屬于臨床上常見的一種危急重癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)目前為止我國(guó)急慢性HF 患者已超過1 000 萬例，且每年有超過50 萬例的新發(fā)病例，對(duì)患者生命健康危險(xiǎn)極大。現(xiàn)階段，臨床上治療急慢性HF 的關(guān)鍵點(diǎn)在于盡快緩解癥狀，提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，解除低氧血癥，避免血栓形成，繼而促進(jìn)局部血流灌注狀態(tài)改善[9]。常規(guī)療法雖可在一定程度上緩解患者癥狀，但仍有部分患者療效不盡理想，且易并發(fā)惡性心律失常等[10]。如何進(jìn)一步提升急慢性HF 的臨床療效，改善患者心功能，促進(jìn)癥狀緩解成為臨床研究的一大熱點(diǎn)。

rhBNP 是近年來臨床上治療急慢性HF 的常用藥之一，可有效拮抗血管平滑肌、心纖維原及心肌細(xì)胞中的去甲腎上腺素、內(nèi)皮素等物質(zhì)，增加腎小球?yàn)V過率及鈉排泄，抑制醛固酮與腎素的分泌，進(jìn)而降低交感神經(jīng)、后葉加壓素的升高血壓及保鈉保水作用。同時(shí)，rhBNP 通過調(diào)節(jié)機(jī)體血壓、水鹽平衡等途徑，增加血管通透性，使血漿容量和循環(huán)血管阻力下降，減輕心臟負(fù)荷，進(jìn)而增加心輸出量，促使心功能恢復(fù)。另外，該藥不存在正性肌力作用，不會(huì)明顯增加心肌耗氧量[11～12]。急慢性HF 屬于中醫(yī)學(xué)中“心悸、胸痹、喘證”等范疇，該病病機(jī)在于陽氣虧虛、瘀血阻滯，治療原則為益氣活血、通脈舒絡(luò)。本研究在rhBNP 的基礎(chǔ)上聯(lián)合丹紅注射液治療急慢性HF，結(jié)果顯示，研究組總有效率（96.88%） 與對(duì)照組（75.00%）相比更高；研究組療程結(jié)束后的各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均低于同期對(duì)照組，心功能、運(yùn)動(dòng)耐量指標(biāo)均優(yōu)于同期對(duì)照組（P＜0.05）。提示在rhBNP 基礎(chǔ)上增加丹紅注射液可進(jìn)一步提升療效，促進(jìn)患者癥狀緩解及心功能、運(yùn)動(dòng)耐量恢復(fù)。究其原因，丹紅注射液是在中醫(yī)傳統(tǒng)理念基礎(chǔ)上通過現(xiàn)代制藥工藝將丹參、紅花制作成藥，具有通脈舒絡(luò)、活血化瘀等功效，與上述病機(jī)、治療原則相吻合。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，丹紅注射液可通過抑制血小板聚集，減輕動(dòng)脈粥樣硬化，恢復(fù)血流灌注，使心肌缺氧缺血狀態(tài)緩解；同時(shí)，可通過下調(diào)血管緊張素水平，使外周血管阻力下降，抑制心肌重構(gòu)；此外，該藥具有抗氧化、抗炎等多種作用，有助于保護(hù)患者血管內(nèi)皮功能，達(dá)到抗心衰的目的[13～14]。兩種藥物作用機(jī)制不同，聯(lián)用具有協(xié)同增效的作用。

NT-proBNP 屬于BNP 前體所形成的一種肽段殘片，穩(wěn)定性高，可有效反映心室病變情況，與心衰嚴(yán)重程度存在正相關(guān)性[15]。這在楊宏達(dá)[16]的研究中有所體現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，研究組療程結(jié)束后的血清NT-proBNP 水平低于同期對(duì)照組（P＜0.05）。提示在rhBNP 基礎(chǔ)上增加丹紅注射液可更有效地降低NT-proBNP 水平。其原因主要與丹紅注射液可促進(jìn)局部血流灌注狀態(tài)恢復(fù)，有效保護(hù)患者心肌組織，進(jìn)而緩解心室病變有關(guān)。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示增加丹紅注射液并不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)。這對(duì)患者依從性維持較為有利，有助于確保臨床療效。綜上所述，對(duì)急慢性HF 患者應(yīng)用丹紅注射液聯(lián)合rhBNP 治療可有效緩解其臨床癥狀，改善心功能、運(yùn)動(dòng)耐量及NT-proBNP 水平，療效確切且不會(huì)明顯影響用藥安全性，推廣及應(yīng)用價(jià)值較高。