陳可寶

（江西省南昌市新建區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 南昌 330100）

維持性血液透析（MHD）是腎性疾病的主要治療方式，其利用半透膜原理實(shí)現(xiàn)物質(zhì)交換來部分代替腎臟發(fā)揮清除代謝廢物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡等作用，可有效延緩疾病進(jìn)展，延長患者的生存時(shí)間[1]。近年來，老年MHD 患者不斷增加，雖然經(jīng)MHD 治療能取得一定的治療效果，但其仍會引發(fā)較多的并發(fā)癥，其中腎性貧血（MD）是老年MHD 患者最為常見的并發(fā)癥之一。且有研究顯示，MD 已成為老年MHD 患者急診入院率、心血管疾病高發(fā)病率及高死亡率的主要誘因，與預(yù)后不良密切相關(guān)[2～3]。因此，探尋老年終末期腎臟病MHD 患者發(fā)生MD的影響因素，并及時(shí)制訂針對性措施進(jìn)行預(yù)防尤為重要。本研究對80 例于醫(yī)院開展MHD 治療的老年患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析引發(fā)MD 的影響因素，旨在及早實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施以降低MD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2018 年1 月至2023 年1 月80例于江西省南昌市新建區(qū)中醫(yī)醫(yī)院開展MHD 治療的老年患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。本研究經(jīng)江西省南昌市新建區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查并批準(zhǔn)，倫理批號：（2023）倫審第（02）號。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)臨床確診需要實(shí)施MHD 治療；臨床資料完整；均使用MHD 治療＞6 個(gè)月；認(rèn)知功能、溝通能力與視聽覺正常；心臟、肝臟功能正常；MD 診斷符合《中國腎性貧血診治臨床實(shí)踐指南》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)。近期（6 個(gè)月內(nèi)）有免疫抑制劑或影響骨髓造血功能藥物服用史；合并凝血功能異常、造血功能障礙、溶血性疾病；近3 個(gè)月接受過輸血治療或有手術(shù)或創(chuàng)傷史；合并免疫功能障礙；合并未經(jīng)控制的傳染性、感染性疾?。痪駹顟B(tài)異常無法參與研究；處于貧血狀態(tài)；自行退出研究者。

1.3 研究方法

1.3.1 隨訪 自入組后定期對患者進(jìn)行隨訪，方式為門診復(fù)診，頻率為1 次/月，隨訪至2023 年9 月。按MHD 治療及隨訪期間是否發(fā)生MD 分為發(fā)生組、未發(fā)生組。

1.3.2 患者人口學(xué)因素 包括年齡、性別（男、女）、體質(zhì)量指數(shù)（≥24 kg/m2、＜24 kg/m2）、吸煙史（吸煙指數(shù)≥400）（有、無）、腎臟原發(fā)病（高血壓腎損害、糖尿病腎病、原發(fā)性腎病綜合征、慢性腎小球腎炎）、合并高血壓（是、否）、合并糖尿?。ㄊ恰⒎瘢┑荣Y料。

1.3.3 收集患者M(jìn)HD 治療數(shù)據(jù) 包括透析時(shí)間、透析頻率、透析通路方式（內(nèi)瘺、長期性導(dǎo)管）、促紅細(xì)胞生成素（EPO）使用情況（使用、未使用）。

1.3.4 測定患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 于MHD 治療前采集患者空腹3～5 mL 靜脈血，離心得血清液。（1）血細(xì)胞分析指標(biāo)。利用HT-100 全自動血流變分析儀測定紅細(xì)胞壓積（HCT）、血小板分布寬度（PDW）、紅細(xì)胞（RBC）水平，利用全自動生化儀測定白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)。（2）鈣磷代謝功能指標(biāo)。使用7060 型全自動生化分析儀檢測血清鈣、磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平。（3）炎癥因子。以免疫比濁法檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。（4）肝腎功能。利用全自動生化分析儀測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血膽紅素（TBil）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平；借助全自動生化分析儀對血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）指標(biāo)進(jìn)行測定。（5）營養(yǎng)指標(biāo)。以免疫透射比濁法測定前白蛋白（pre-ALB）水平。

1.4 觀察指標(biāo) （1）MD 發(fā)生率。計(jì)算老年MHD 患者中MD 的發(fā)生情況。（2）基礎(chǔ)資料比較。對比老年MHD 患者中發(fā)生MD 與未發(fā)生MD 患者的人口學(xué)因素、MHD 治療數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。（3）相關(guān)性分析。采用Spearman 等級相關(guān)性或Kendall's 的tau-b 檢驗(yàn)基礎(chǔ)資料分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)與老年MHD 患者發(fā)生MD 的相關(guān)性。（4）影響因素分析。采用Logistic 回歸分析引發(fā)老年MHD 患者M(jìn)D 的影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 借助SPSS23.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，用（）描述符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（年齡、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)），方差齊時(shí)，組間對比開展獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對比開展配對樣本t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)用校正t檢驗(yàn)（t'檢驗(yàn)）；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（M）與四分位間距（QR）描述，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；用%表示計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman 等級相關(guān)性或Kendall1's 的tau-b 檢驗(yàn)，然后將P＜0.05 的資料納入Logistic 回歸分析，對引發(fā)老年MHD 患者M(jìn)D 的影響因素進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年MHD 患者M(jìn)D 發(fā)生率 老年MHD 患者M(jìn)D 發(fā)生率為75.00%（60/80）。

2.2 兩組人口學(xué)因素對比 兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、腎臟原發(fā)病、合并高血壓、合并糖尿病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組人口學(xué)因素對比（）

表1 兩組人口學(xué)因素對比（）

人口學(xué)因素發(fā)生組（n=60）未發(fā)生組（n=20）t/χ2P年齡（歲）體質(zhì)量指數(shù)≥24 kg/m2＜24 kg/m2 0.684 0.884 0.496 0.347性別1.2700.260吸煙史3.3090.069合并高血壓男女有無合并1.8470.174合并糖尿病3.2680.071腎臟原發(fā)病未合并合并未合并糖尿病腎病高血壓腎損害腎病綜合征慢性腎小球腎炎原發(fā)性腎病綜合征66.55±5.50 20（33.33）40（66.67）40（66.67）20（33.33）8（13.33）52（86.67）8（13.33）52（86.67）6（10.00）54（90.00）15（25.00）16（26.67）20（33.33）9（15.00）67.52±5.48 9（45.00）11（55.00）16（80.00）4（20.00）7（35.00）13（65.00）6（30.00）14（70.00）6（30.00）14（70.00）5（25.00）6（30.00）7（35.00）2（10.00）0.3460.951

2.3 兩組MHD 治療數(shù)據(jù)對比 兩組透析時(shí)間、透析頻率、透析通路方式、EPO 使用情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組MHD 治療數(shù)據(jù)對比（）

表2 兩組MHD 治療數(shù)據(jù)對比（）

MDH 治療數(shù)據(jù)發(fā)生組（n=60）未發(fā)生組（n=20）t/χ2P透析時(shí)間（月）透析頻率（次/周）透析血管通路內(nèi)瘺長期導(dǎo)管EPO 使用情況 使用未使用10.24±0.23 2.33±0.12 32（53.33）28（46.67）48（80.00）12（20.00）10.25±0.21 2.35±0.13 8（40.00）12（60.00）17（85.00）3（15.00）0.172 0.632 1.067 0.864 0.529 0.302 0.0270.869

2.4 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比 發(fā)生組血清鈣、磷、iPTH、CRP、pre-ALB 水平與未發(fā)生組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比（）

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比（）

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)發(fā)生組（n=60）未發(fā)生組（n=20）tP HCT（%）PDW（fL）RBC（×1012/L）WBC（×109/L）鈣（mmol/L）磷（mmol/L）iPTH（pg/mL）CRP（mg/L）ALT（IU/L）AST（IU/L）TBil（μmol/L）SCr（μmol/L）BUN（mmol/L）pre-ALB（mg/L）29.96±1.47 13.43±0.21 3.19±0.03 3.92±0.28 2.05±0.03 1.05±0.12 120.65±10.33 18.23±3.26 141.32±6.52 75.35±4.22 49.80±2.80 84.53±3.42 10.70±1.36 301.95±10.23 30.06±1.25 13.48±0.33 3.18±0.02 3.86±0.27 2.26±0.05 1.61±0.13 70.35±6.22 5.26±1.24 139.25±5.25 74.36±4.50 48.78±2.39 84.39±3.35 10.59±1.35 345.92±10.20 0.273 0.791 1.388 0.837 22.647 17.704 20.519 17.318 1.286 0.894 1.460 0.159 0.314 16.659 0.786 0.431 0.169 0.405 0.000 0.000 0.000 0.000 0.202 0.374 0.148 0.874 0.755 0.000

2.5 相關(guān)性分析 將基礎(chǔ)資料分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為檢驗(yàn)變量，經(jīng)Kendall's 的tau-b檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，患者血清鈣、磷、pre-ALB 與老年MHD患者M(jìn)D 發(fā)生呈負(fù)相關(guān)（r＜0，P均＜0.05），患者血清iPTH、CRP 與老年MHD 患者M(jìn)D 發(fā)生呈正相關(guān)（r＞0，P均＜0.05）。見表4。

表4 基礎(chǔ)資料與老年MHD 患者發(fā)生MD 的相關(guān)性分析

2.6 多因素Logistic 分析 將2.4 中比較有差異的指標(biāo)作為自變量，老年MHD 患者發(fā)生MD 的情況當(dāng)作因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經(jīng)Logistic 回歸分析，血清鈣、磷、pre-ALB 水平高是老年MHD 患者M(jìn)D 發(fā)生的保護(hù)因素（OR＜1，P＜0.05），iPTH、CRP 水平高是老年MHD 患者M(jìn)D 發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。見表5。

表5 老年MHD 患者M(jìn)D 發(fā)生的多因素Logistic 分析

3 討論

MD 在老年MHD 患者中發(fā)病率較高，EPO 缺乏是引發(fā)MD 的主要原因。MD 發(fā)生后可不斷加大MHD患者的心排出量及減少血氧利用率，長此以往可導(dǎo)致疲乏、降低食欲、失眠，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心力衰竭、免疫功能缺陷，進(jìn)而不斷損害患者的腎功能，不利于患者預(yù)后改善[5～6]。因此，早期確定老年MHD易發(fā)生MD 的高危人群，并實(shí)施有效措施予以干預(yù)，有助于降低MD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果，經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，血清鈣、磷、pre-ALB 水平高是老年MHD 患者M(jìn)D 發(fā)生的保護(hù)因素；iPTH、CRP 水平高是老年MHD 患者M(jìn)D 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，推測原因與以下幾點(diǎn)相關(guān)：（1）低鈣及低磷可導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂進(jìn)而促使iPTH水平升高。iPTH 水平持續(xù)升高會對直接抑制骨髓紅細(xì)胞以及內(nèi)源性EPO 的生成；iPTH 水平持續(xù)升高也會降低紅細(xì)胞鈣泵活性而加劇細(xì)胞滲透脆性，進(jìn)而破壞紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性，促使紅細(xì)胞皺縮，縮短血紅蛋白生存時(shí)間，導(dǎo)致患者發(fā)生MD[7～9]。因此，臨床要高度關(guān)注鈣、磷指標(biāo)，采取相應(yīng)措施以糾正鈣磷代謝紊亂情況，以期降低MD 的發(fā)生率。（2）pre-ALB 水平較低的患者提示其處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，在MHD過程中大量葡萄糖會被透析液吸收，患者的食欲會受到相應(yīng)影響而不斷下降，患者不能充分?jǐn)z入蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)，pre-ALB 指標(biāo)持續(xù)降低，營養(yǎng)不良程度會不斷加劇，此時(shí)機(jī)體不能獲取足夠的合成血紅蛋白的原料，從而引發(fā)MD[10～13]。因此，針對pre-ALB 指標(biāo)較低的老年MHD患者，應(yīng)在營養(yǎng)師指導(dǎo)下改變?nèi)粘Ｉ攀常笇?dǎo)其多食用富含蛋白質(zhì)的食物，必要時(shí)可通過補(bǔ)充醫(yī)用營養(yǎng)劑的方式來對營養(yǎng)不良狀態(tài)予以糾正，預(yù)防MD。（3）CRP 指標(biāo)呈高表達(dá)提示機(jī)體處于炎癥狀態(tài)，CRP 介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可激發(fā)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)迅速清除循環(huán)系統(tǒng)中抗體包裹血紅蛋白的能力，也會對網(wǎng)織紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能產(chǎn)生破壞作用，不利于血紅蛋白的生成，加大MD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)CRP 可不斷降低EPO受體水平，進(jìn)而對EPO 的活性產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而引發(fā)MD[14～16]。故臨床應(yīng)采取有效措施積極糾正機(jī)體炎癥狀態(tài)。但本研究仍存在一定缺點(diǎn)，如選取的樣本數(shù)量不多、隨訪時(shí)長較短；并且本研究為回顧性分析研究，收集數(shù)據(jù)時(shí)存在一定偏差，故未來仍需進(jìn)一步開展前瞻性、大樣本量的隨機(jī)對照研究以分析導(dǎo)致老年MHD 患者M(jìn)D 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。綜上所述，鈣、磷、pre-ALB 水平低以及iPTH、CRP 水平高均可能增加老年MHD 患者M(jìn)D 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。