曹文珺

（河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院 信陽(yáng) 46400）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是指應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)進(jìn)行部分或是全部代替髖關(guān)節(jié)以重建機(jī)體髖關(guān)節(jié)功能的一種修復(fù)性術(shù)式，是現(xiàn)階段臨床上治療髖部骨折、髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等傷病或疾病的有效手段，然而行此手術(shù)的患者通常為老年人群，常伴基礎(chǔ)疾病，身體機(jī)能較差，對(duì)手術(shù)操作的耐受性下降，因此為患者選擇適宜的麻醉方法很有必要。椎管內(nèi)麻醉是既往髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的常用麻醉方案，但其無(wú)法解決轉(zhuǎn)換體位時(shí)的疼痛問(wèn)題，加之老年患者存在韌帶老化、腰椎間隙欠清晰等問(wèn)題，導(dǎo)致穿刺難度較高，近年來(lái)在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用有所受限[1]。氣管插管下全麻是近年來(lái)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中常用的一種全麻方案，但術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物使用量較大，影響其術(shù)后蘇醒期質(zhì)量及認(rèn)知功能恢復(fù)[2～3]。超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯（FICB）具有操作簡(jiǎn)單、定位清晰等特點(diǎn)，可通過(guò)阻斷腰叢部位的三根神經(jīng)來(lái)發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用，近年來(lái)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用較多[4～5]。但目前為止臨床上鮮有超聲引導(dǎo)下FICB 麻醉結(jié)合氣管插管下全麻對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換患者蘇醒期質(zhì)量影響的相關(guān)報(bào)道。鑒于此，本研究納入醫(yī)院收治的90 例老年髖關(guān)節(jié)置換患者，重點(diǎn)對(duì)上述問(wèn)題展開(kāi)探討?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021 年1 月至2023 年4 月醫(yī)院診治的90 例老年髖關(guān)節(jié)置換患者按雙色球法進(jìn)行分組，對(duì)照組45 例，男24 例，女21 例；年齡選取范圍：62～77 歲，平均（69.20±6.55）歲；疾病類型：髖部骨折23 例，髖關(guān)節(jié)炎13 例，股骨頭壞死9 例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)29 例，Ⅲ級(jí)16 例；體質(zhì)量指數(shù)：16～30 kg/m2，平均（23.14±3.07）kg/m2。研究組45 例，男26 例，女19 例；年齡選取范圍：61～78 歲，平均（69.27±7.12）歲；疾病類型：髖部骨折21 例，髖關(guān)節(jié)炎14 例，股骨頭壞死10 例；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)27 例，Ⅲ級(jí)18 例；體質(zhì)量指數(shù)：17～31kg/m2，平均（23.17±2.89）kg/m2。兩組性別、年齡、疾病類型、ASA 分級(jí)及體質(zhì)量指數(shù)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：倫理字2021001006號(hào)）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征；年齡≥60 歲；精神和意識(shí)狀態(tài)無(wú)異常，配合度良好；ASA 分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)局麻類藥物有過(guò)敏史者；有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；有吸毒史者；阻滯部位皮膚出現(xiàn)感染癥狀者；長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥者。

1.3 治療方法 對(duì)照組進(jìn)行氣管插管下全麻：先靜注0.2 mg/kg 依托咪酯注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379）、0.3 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256）、0.02 mg/kg 咪達(dá)唑侖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019）及0.15 mg/kg 苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042）實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，視患者情況插入合適尺寸的單腔氣管導(dǎo)管進(jìn)行機(jī)械通氣，將呼氣末二氧化碳分壓控制在35～45 mmHg。研究組在氣管插管下全麻后進(jìn)行超聲引導(dǎo)下FICB 麻醉：把超聲探頭順腹股溝褶皺處垂直安放，明確闊筋膜、髂筋膜后，將腹股溝韌帶中線向外約1/3 處且向下10 cm 左右作為穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下通過(guò)平面內(nèi)技術(shù)保持45°角進(jìn)針，待回抽未見(jiàn)回血，確定穿刺針到達(dá)髂筋膜、髂腰肌間后注入30 mL 0.3%鹽酸羅哌卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20173193），如果定位準(zhǔn)度欠佳，需于超聲引導(dǎo)下對(duì)進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行重新調(diào)整，在局麻藥物注射后持續(xù)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征。兩組術(shù)中均通過(guò)靜脈持續(xù)泵注5 μg/kg 舒芬太尼、2.5 mg/kg 丙泊酚乳狀注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20163405），同時(shí)間斷性靜滴0.03 mg/kg 苯磺順阿曲庫(kù)銨，術(shù)中將患者的平均動(dòng)脈壓、心率變化幅度控制在20%以內(nèi)，將腦電雙頻指數(shù)控制為40～60，根據(jù)患者實(shí)際需求給予輸血、補(bǔ)液等。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對(duì)比兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況。包括舒芬太尼、丙泊酚。（2）對(duì)比兩組術(shù)后疼痛情況。分別在術(shù)后3 h、6 h、12 h 及24 h 時(shí)借助視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組靜息、運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛程度，分值低疼痛輕。（3）對(duì)比兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能。分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、5 d 時(shí)借助簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表（MMSE）進(jìn)行評(píng)估，總評(píng)分為30 分，分值≤24 分代表存在認(rèn)知障礙，且分值越低認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。（4）對(duì)比兩組蘇醒期質(zhì)量。分別使用Aldrete 蘇醒評(píng)分量表、Riker 鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估，前者涵蓋血壓、活動(dòng)及呼吸等5 個(gè)維度，總評(píng)分為10 分，分值越高蘇醒期質(zhì)量越好；后者評(píng)分介于1～7 分，分值越高躁動(dòng)越嚴(yán)重。（5）對(duì)比兩組不良反應(yīng)。包括咽痛、呼吸抑制及惡心嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛程度比較 研究組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)不同狀態(tài)下的VAS 評(píng)分均低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后不同狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組術(shù)后不同狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較（分，）

運(yùn)動(dòng)3 h6 h12 h24 h對(duì)照組研究組組別n靜息3 h6 h12 h24 h 45 45 tP 3.77±0.73 2.34±0.65 9.814 0.000 3.60±0.60 2.41±0.55 9.808 0.000 3.42±0.57 2.26±0.50 10.263 0.000 3.02±0.50 2.23±0.40 8.276 0.000 5.17±0.98 2.93±0.60 13.077 0.000 4.68±0.87 2.98±0.75 9.928 0.000 4.60±0.83 2.91±0.72 10.318 0.000 4.13±0.83 2.42±0.70 10.565 0.000

2.2 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 研究組舒芬太尼、丙泊酚使用量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較（）

表2 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較（）

組別n舒芬太尼（μg） 丙泊酚（mg）對(duì)照組研究組45 45 tP 55.12±13.04 14.87±5.66 18.994 0.000 325.20±57.44 187.35±24.55 14.804 0.000

2.3 兩組認(rèn)知功能比較 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE 評(píng)分均低于術(shù)前，但研究組較同期對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后MMSE 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組手術(shù)前后MMSE 評(píng)分比較（分，）

注：和術(shù)前比，*P＜0.05。

組別n術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d對(duì)照組研究組45 45 tP 27.90±1.45 27.77±1.66 0.396 0.693 25.18±1.36*26.20±1.33*3.597 0.001 25.92±1.13*26.70±1.33*2.998 0.004 26.60±1.02*27.10±1.14*2.193 0.031

2.4 兩組蘇醒期質(zhì)量比較 研究組Aldrete 蘇醒評(píng)分較對(duì)照組高，Riker 鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組蘇醒期質(zhì)量比較（分，）

表4 兩組蘇醒期質(zhì)量比較（分，）

組別nAldrete 蘇醒評(píng)分Riker 鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分對(duì)照組研究組45 45 tP 9.32±0.23 9.61±0.25 5.727 0.000 4.22±0.34 3.97±0.32 3.592 0.001

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

近年來(lái)，受人口老齡化進(jìn)程加快的影響，我國(guó)臨床上髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用率不斷升高。老年人群作為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要群體，常伴高血壓、高脂血癥、冠心病及糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病且身體機(jī)能有所減退，導(dǎo)致手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)處于較高水平，而有效的神經(jīng)阻滯技術(shù)有助于降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)[6～7]。氣管插管下全麻是現(xiàn)階段骨科手術(shù)中常用的麻醉方式，雖麻醉效果良好，但受術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物使用量等因素影響，部分患者術(shù)后蘇醒期質(zhì)量不高，且認(rèn)知功能恢復(fù)效果也不盡如人意[8～9]。因此，如何進(jìn)一步提升患者術(shù)后蘇醒期質(zhì)量，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)成為臨床研究的一大熱點(diǎn)。

FICB 可有效阻斷腰叢部位的股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，從而改善術(shù)區(qū)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及氧供，緩解機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用[10]。相關(guān)報(bào)道指出，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下FICB 可有效鎮(zhèn)痛，且安全性較高，證實(shí)其屬于一種安全、高效的神經(jīng)阻滯手段[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組舒芬太尼、丙泊酚使用量均少于對(duì)照組，且術(shù)后3 h、6 h、12 h 及24 h 時(shí)靜息、運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示該聯(lián)合麻醉手段的應(yīng)用及鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單純氣管插管下全麻。這與孫鵬等[12]研究結(jié)果較為相似。究其原因在于，超聲引導(dǎo)下FICB 可有效提高局部神經(jīng)走行及周邊組織的清晰度，方便了解進(jìn)針狀態(tài)，改善麻醉藥物于髂筋膜間隙的分布效果，進(jìn)而確保局部神經(jīng)阻滯效果，實(shí)現(xiàn)良好鎮(zhèn)痛[13]。

麻醉后認(rèn)知功能障礙屬于骨科手術(shù)后較常見(jiàn)的一種功能障礙，以記憶障礙、定向障礙、社會(huì)活動(dòng)減少等為主要表現(xiàn)，有進(jìn)展成癡呆的風(fēng)險(xiǎn)[14]。MMSE 是臨床上篩查認(rèn)知功能障礙的常用量表，可全面、準(zhǔn)確、迅速地反映患者的智力狀態(tài)和認(rèn)知功能缺損情況，為臨床心理學(xué)診治和神經(jīng)心理學(xué)研究提供參考。馮騰塵等[15]研究指出，超聲引導(dǎo)下內(nèi)側(cè)入路FICB 可有效減少患者術(shù)后MMSE 評(píng)分的下降幅度。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1 d、3 d、5 d 時(shí)的MMSE 評(píng)分均高于同期對(duì)照組（P＜0.05）。提示該聯(lián)合麻醉手段的應(yīng)用對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)具有一定促進(jìn)作用。究其原因可能在于，氣管插管下全麻對(duì)患者機(jī)體的影響較大，可引起嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，且鎮(zhèn)痛藥物使用劑量較大，嚴(yán)重影響患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定性，不利于患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)，而超聲引導(dǎo)下FICB 麻醉可充分彌補(bǔ)氣管插管下全麻的不足之處，且可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，有利于減輕神經(jīng)損傷，進(jìn)而在一定程度上減輕對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)的負(fù)面影響。

Aldrete 蘇醒評(píng)分是根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)、呼吸、循環(huán)等指標(biāo)來(lái)評(píng)估其蘇醒程度的一種評(píng)分系統(tǒng)，而Riker 鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分是常用于評(píng)估患者鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)狀態(tài)的一種評(píng)分系統(tǒng)，二者均為臨床上反映患者蘇醒期質(zhì)量的有效工具。本研究結(jié)果還顯示，研究組Aldrete 蘇醒評(píng)分、Riker 鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示該聯(lián)合麻醉手段的應(yīng)用有助于提升患者的蘇醒期質(zhì)量。其原因主要是由于氣管插管下全麻會(huì)造成患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，甚至可能引起呼吸抑制，影響術(shù)后蘇醒期質(zhì)量，而結(jié)合超聲引導(dǎo)下FICB 麻醉可避免大劑量鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，從而有效促進(jìn)患者大腦神經(jīng)元的復(fù)原及修整，促進(jìn)蘇醒期質(zhì)量提升。本研究還對(duì)兩組麻醉安全性進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率（6.67%）與對(duì)照組（4.44%）相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示在氣管插管下全麻基礎(chǔ)上增加超聲引導(dǎo)下FICB麻醉并不會(huì)對(duì)麻醉安全性造成明顯影響。

綜上所述，對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下FICB 麻醉結(jié)合氣管插管下全麻可明顯減少相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物用量，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)及蘇醒期質(zhì)量提升，且不會(huì)明顯影響麻醉安全性。