吳明祥

（福建省霞浦縣醫(yī)院 霞浦 355100）

冠脈微循環(huán)是參與冠狀動脈血流調(diào)節(jié)的微循環(huán)系統(tǒng)，在心肌細(xì)胞供氧、供血中意義重大。若構(gòu)成冠脈微循環(huán)的微血管發(fā)生病變會引發(fā)冠脈微循環(huán)障礙，導(dǎo)致心臟供血不足，表現(xiàn)為胸悶、心慌、胸痛等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有研究表明，冠脈微循環(huán)障礙會增加心絞痛不良預(yù)后的發(fā)生，甚至威脅患者生命安全[1]。因此，對冠脈微循環(huán)障礙患者及時進(jìn)行合理有效的治療至關(guān)重要。尼可地爾是改善冠脈缺血的常用藥物，大部分患者臨床癥狀可得到有效緩解，但仍有許多患者達(dá)不到理想效果[2]。有研究表明，伊伐布雷定能特異性降低心率，對冠脈微循環(huán)能起到改善作用[3]?；诖耍狙芯吭诠诿}微循環(huán)障礙患者中開展尼可地爾、伊伐布雷定聯(lián)合治療方案，探討該聯(lián)合方案對患者發(fā)病癥狀、心功能指標(biāo)、冠狀動脈血流儲備功能指標(biāo)、內(nèi)皮功能以及不良反應(yīng)發(fā)生率的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年1 月至2023 年1 月就診于福建省霞浦縣醫(yī)院的90 例冠脈微循環(huán)障礙患者，以隨機(jī)數(shù)字表法予以分組，對照組45 例、研究組45 例。兩組年齡、病程、性別、合并基礎(chǔ)病情況、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等基線資料有較好的均衡性（P＞0.05），可予以比較。本研究經(jīng)福建省霞浦縣醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查并批準(zhǔn)[倫理批號：（2020）倫審第（05）號] 。見表1。

表1 兩組基線資料比較（）

表1 兩組基線資料比較（）

基線資料對照組（n=45）研究組（n=45）t/χ2P年齡（歲）病程（年）性別[例（%）] 男女合并基礎(chǔ)病[例（%）] 是否BMI（kg/m2）66.84±3.26 2.05±0.51 30（66.67）15（33.33）35（77.78）10（22.22）24.09±0.52 67.25±3.28 2.08±0.52 28（62.22）17（37.78）32（71.11）13（28.89）24.06±0.53 0.595 0.276 0.194 0.554 0.783 0.660 0.5260.469 0.2710.787

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：有發(fā)病癥狀，平板運(yùn)動試驗(yàn)陽性，微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）＞25，冠脈造影無明顯狹窄。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：對本研究治療藥物無禁忌證；患者或家屬自愿于知情同意書上簽字。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引起的發(fā)病癥狀，如心肌炎、心肌肥厚、冠脈痙攣、心律失常等；肝、腎功能嚴(yán)重不全；冠脈狹窄超過30%。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)西藥治療 患者口服阿司匹林腸溶片（國藥準(zhǔn)字H43021765），1 片/次，1 次/d；口服阿托伐他汀鈣片（國藥準(zhǔn)字H20193143），1 片/次，每天給藥1 次。

1.3.2 對照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服尼可地爾片（國藥準(zhǔn)字H22024273）5 mg，每天給藥3 次。

1.3.3 研究組 在對照組基礎(chǔ)上口服鹽酸伊伐布雷定片（注冊證號J20160093），5 mg/次，每天給藥2 次。

1.3.4 治療療程 治療4 周為一個療程，連續(xù)治療3 個療程。

1.4 觀察指標(biāo) （1）發(fā)病癥狀。分別于治療前及治療3 個療程后借助門診或電話隨訪方式統(tǒng)計患者心絞痛發(fā)病持續(xù)時長及發(fā)病次數(shù)情況。（2）心功能指標(biāo)。使用彩色多普勒超聲診斷儀測定患者治療前后心功能指標(biāo)，包括每搏輸出量（SV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）以及左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）。（3）冠狀動脈血流儲備功能指標(biāo)。于治療前、治療3 個療程后使用彩色多普勒超聲診斷儀測定冠狀動脈血流儲備功能指標(biāo)：包括冠狀動脈血流儲備（CFR）、峰值血流速度（CFV）、血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）。（4）血管內(nèi)皮功能。采集患者治療前后空腹靜脈血5 mL，離心取血清。以放射免疫分析法對患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)，包括一氧化氮（NO）、血管內(nèi)皮素1（ET-1）的水平進(jìn)行測定。（5）不良反應(yīng)。記錄比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括視物模糊、腹瀉腹痛、惡心嘔吐、皮疹等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理，以（）表示計量資料，組間對比開展t檢驗(yàn)；用%表示計數(shù)資料，組間對比開展χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組發(fā)病癥狀比較 兩組治療前心絞痛發(fā)病持續(xù)時長、發(fā)病次數(shù)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療3 個療程后與對照組相比，前者心絞痛發(fā)病次數(shù)較后者更少，持續(xù)時長較后者更短（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組發(fā)病癥狀對比（）

表2 治療前后兩組發(fā)病癥狀對比（）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。

ET-1（ng/L）治療前治療后對照組研究組組別nNO（μmmol/L）治療前治療后45 45 tP 45.37±13.45 45.52±12.69 0.054 0.957 59.05±5.76*66.37±4.12*6.934 0.000 131.16±10.68 130.31±10.76 0.376 0.708 74.76±5.04*60.13±5.28*13.445 0.000

2.2 兩組血管內(nèi)皮功能比較 治療前，研究組與對照組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 個療程后，相較于對照組，研究組血清NO 水平升高更為明顯，ET-1 水平降低更為明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后兩組血管內(nèi)皮功能比較（）

表3 治療前后兩組血管內(nèi)皮功能比較（）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。

組別nNO（μmmol/L）治療前治療后ET-1（ng/L）治療前治療后對照組研究組45 45 tP 45.37±13.45 45.52±12.69 0.054 0.957 59.05±5.76*66.37±4.12*6.934 0.000 131.16±10.68 130.31±10.76 0.376 0.708 74.76±5.04*60.13±5.28*13.445 0.000

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組LVEF、SV、LVEDd、LVESd 等指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 個療程后，兩組心功能指標(biāo)均較治療前改善，且研究組LVEF、SV 水平均較對照組升高更為明顯，研究組LVEDd、LVESd 水平均較對照組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 治療前后兩組心功能指標(biāo)對比（）

表4 治療前后兩組心功能指標(biāo)對比（）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。

LVESd（mm）治療前治療后對照組研究組組別nLVEF（%）治療前治療后SV（mL）治療前治療后LVEDd（mm）治療前治療后45 45 tP 44.37±3.42 44.52±3.65 0.201 0.841 60.05±5.75*70.37±5.15*8.969 0.000 52.16±6.67 52.31±6.74 0.106 0.916 64.76±8.05*75.13±8.24*6.039 0.000 61.63±5.21 60.59±5.13 0.954 0.343 50.42±3.13*45.21±3.09*7.946 0.000 60.25±5.15 60.22±5.17 0.028 0.978 45.25±3.21*38.24±3.24*10.310 0.000

2.4 兩組冠狀動脈血流儲備功能指標(biāo)比較 研究組治療前CFR、CFV、FFR 水平與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療3 個療程后CFR、CFV、FFR 水平均比對照組高（P＜0.05）。見表5。

表5 治療前后兩組冠狀動脈血流儲備功能指標(biāo)對比（）

表5 治療前后兩組冠狀動脈血流儲備功能指標(biāo)對比（）

組別nCFR（dB/s）治療前治療后FFR（dB/s）治療前治療后對照組研究組CFV（cm/s）治療前治療后45 45 tP 2.05±0.37 2.06±0.34 0.134 0.894 2.73±0.44*3.76±0.45*10.979 0.000 41.63±3.21 41.64±3.13 0.015 0.988 55.42±5.13*66.21±5.09*10.016 0.000 0.58±0.12 0.55±0.15 1.048 0.298 0.82±0.13*0.99±0.17*5.329 0.000

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率為（2.22%） 略微低于對照組（6.67%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 治療期間兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比[例（%）]

3 討論

目前臨床暫無治療冠脈微循環(huán)障礙的特效藥物，針對此類患者主要是在控制高危風(fēng)險因素（高血脂、高血壓、糖尿病等）的基礎(chǔ)上給予常規(guī)抗心肌缺血藥物以及作用于微血管的抗心肌缺血藥物進(jìn)行治療。

阿司匹林是常規(guī)且高效的抗心肌缺血類藥物，聯(lián)合尼可地爾可有效改善心肌缺血癥狀。分析其原因?yàn)椋峥傻貭柦o藥后能夠在較短時間內(nèi)高效調(diào)控鉀離子、鈣離子流出及流入情況，可減輕血管阻力，擴(kuò)張冠狀動脈微血管，改善冠狀動脈微循環(huán)，利于提升冠狀動脈血流儲備功能[4～5]。并且該藥分子結(jié)構(gòu)中含有煙酰胺衍生物結(jié)構(gòu)，可以促使NO 合成，能有效提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷含量，起到保護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用，利于心功能的恢復(fù)[6～7]。此外，該藥在不增加心肌耗氧量的情況下能有效降低心臟負(fù)荷，減少缺血狀態(tài)下心肌壞死及再灌注損傷情況的發(fā)生，進(jìn)而有效緩解發(fā)病癥狀。本研究中，治療3 個療程后，研究組與對照組相比，心絞痛發(fā)病次數(shù)顯著減少，持續(xù)時長明顯縮短；LVEF、SV、NO 均比對照組高，LVEDd、LVESd、CFR、CFV、FFR、ET-1 水平均比對照組低，表明尼可地爾聯(lián)合伊伐布雷定治療冠脈微循環(huán)障礙患者，能有效緩解患者發(fā)病癥狀，改善心功能、冠狀動脈血流儲備功能以及血管內(nèi)皮功能，臨床應(yīng)用效果更好。分析可能的原因：（1）伊伐布雷定可作用于竇房結(jié)，給藥后能有效降低患者靜息、運(yùn)動時心率及降低患者的心肌耗氧量，心肌舒張時間被延長，從而起到保護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用[8～9]。（2）有研究表明，血管內(nèi)皮功能受損是微血管性心絞痛發(fā)生的一個重要原因[10]。應(yīng)用伊伐布雷定改善患者血管內(nèi)皮功能后，能有效促進(jìn)患者發(fā)病癥狀的緩解。（3）伊伐布雷定給藥后能抑制心肌重構(gòu)，增強(qiáng)冠狀動脈供血，利于冠狀動脈血流灌注的恢復(fù)，能起到提升冠狀動脈血流儲備功能的作用，不僅利于緩解患者的發(fā)病癥狀，也為心功能的改善提供良好的血流微循環(huán)環(huán)境[11～13]。（4）此外，伊伐布雷定在減緩竇性心律患者心率時不會影響到心肌收縮性及房室傳導(dǎo)，在不能夠應(yīng)用β 受體阻滯劑進(jìn)行治療的冠脈微循環(huán)障礙患者中也較為適用，且在臨床用藥實(shí)踐中效果較好[14～15]。本研究結(jié)果也提示伊伐布雷定聯(lián)合尼可地爾可有效提升治療效果。并且本研究中從安全性角度來看，研究組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率為（2.22%）略微低于對照組（6.67%），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。可見在尼可地爾治療的基礎(chǔ)上增加使用伊伐布雷定治療不會明顯增加藥物不良反應(yīng)，可保證治療安全性。綜上所述，尼可地爾與伊伐布雷定聯(lián)合用于冠脈微循環(huán)障礙患者治療中，能有效緩解患者發(fā)病癥狀，改善其心功能、冠狀動脈血流儲備功能以及血管內(nèi)皮功能，臨床應(yīng)用效果更好。