鄭新遠(yuǎn),鄭大煒

(南陽市中心醫(yī)院 a.急診科;b.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,河南 南陽 473005)

慢性支氣管炎(chronic bronchitis,CB)是一種以長期性咳嗽、咳痰或氣喘等為臨床表現(xiàn)的常見呼吸內(nèi)科疾病,據(jù)調(diào)查CB在50歲以上人群中患病率高達(dá)15%[1-2],若對其不采取及時有效治療,則病情加重將發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病,嚴(yán)重危及老年人群生命及健康。目前西藥治療在抗感染基礎(chǔ)上聯(lián)合鹽酸氨溴索等黏液溶解劑類藥材,該療法雖能及時控制機體感染,緩解痰液阻塞氣道,改善咳喘等癥狀,但無法保障慢性疾病患者遠(yuǎn)期療效[3-4],因此引入中醫(yī)藥聯(lián)治具有重要意義。依據(jù)CB臨床癥狀在中醫(yī)理論中屬于“咳嗽”“喘證”范疇,因老年體弱,致使脾氣虛弱,則健運之力不足,脾為土,為肺金之母,而脾之精微運化上不滋肺,日久累及肺腑,咳喘咯血,故CB之病機為肺脾氣虛,其治則以《內(nèi)經(jīng)》五行相生之培土生金法為主要思想,因“補母能令子實”,是以健脾土促運化,滋補肺金,緩解止咳平喘癥狀。健脾補肺止咳方在現(xiàn)代研究中已證實對呼吸道相關(guān)疾病的療效確切,能及時緩解咳嗽,抑制感染等功能,且對肺功能具有改善效果[5-6]?；诮∑⒀a肺止咳方在CB的研究較少,本研究以此與西藥聯(lián)治,為臨床治療CB提供新途徑,現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

(1)診斷標(biāo)準(zhǔn):①西醫(yī)診斷符合《內(nèi)科學(xué)》[7]中關(guān)于CB的診斷標(biāo)準(zhǔn);②中醫(yī)診斷符合“咳嗽”[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn),主證為咳嗽、咳痰、痰黃質(zhì)稠難咯出,氣喘,次證為發(fā)熱、咽干、口渴、小便色黃、大便秘結(jié),舌質(zhì)紅、苔黃,脈弦滑或滑數(shù),以任一主證合并至少一項次證即可診斷。

(2)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥60歲;③患者及家屬接收并配合研究內(nèi)容,且簽署知情同意書。

(3)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并精神疾病者;②伴隨肝、腎等重要器官嚴(yán)重疾病者;③合并肺部腫瘤或肺結(jié)核、支氣管哮喘等其他肺部疾病者;④存在本研究藥物過敏史者;⑤伴隨心、腦血管系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者;⑥存在入組前3個月內(nèi)服用疾病相關(guān)或本研究藥物者。

1.2 臨床資料

選取2021年5月至2023年1月南陽市中心醫(yī)院收治的96例CB患者,按照隨機數(shù)字表分為對照組(48例)和試驗組(48例)。兩組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1,該研究符合《赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求,并經(jīng)南陽市中心醫(yī)院倫理審批通過(批準(zhǔn)號:LCYJ 2021-142)。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法

所有患者入院后均進(jìn)行止咳、化痰、抗感染等基礎(chǔ)治療。

1.3.1對照組

在基礎(chǔ)治療上接受口服鹽酸氨溴索片(國藥集團(tuán)汕頭金石制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20083547)治療,每次60 mg,每日3次,7 d為1個療程,共治療4個療程。

1.3.2試驗組

在基礎(chǔ)治療上口服鹽酸氨溴索片與服用健脾補肺止咳方進(jìn)行治療,鹽酸氨溴索片服用方法與對照組一致。健脾補肺止咳方方劑組成:黃芪20 g,白術(shù)、山藥、黨參各15 g,陳皮、半夏、茯苓各10 g,依據(jù)病情加減,若患者舌紅少津熱盛傷陰,添加麥冬、知母、蘆根、生地各10 g;痞滿者加全瓜蔞9 g;大便秘結(jié)者加大黃6 g;痰帶血絲者加三七粉3 g沖服。由南陽市中心醫(yī)院中藥煎煮室進(jìn)行煎煮,以1 000 mL水煎煮,生石膏先煎(粉狀應(yīng)包煎)30 min,后加入其余藥材煎煮40 min,每次濾過湯液250 mL,每日早、晚2次溫服,7 d為1個療程,共治療4個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1中醫(yī)證候積分

于治療前及治療4周后,依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]關(guān)于“咳嗽”的癥狀,對主、次證分別進(jìn)行證候積分評定。主證:咳嗽、咳痰、氣喘,依據(jù)癥狀嚴(yán)重程度由輕至重依次賦值0、2、4、6分。次證:發(fā)熱、咽干、口渴、小便色黃、大便秘結(jié)。依據(jù)癥狀嚴(yán)重程度由輕至重依次賦值0、1、2、3分,主次證分別合計。

1.4.2肺功能

于治療前及治療4周后,采用肺功能儀(德國耶格公司,MicroLoop,國食藥監(jiān)械進(jìn)字2013第2211250號)測定患者用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、FEV1/FVC及每分鐘最大通氣量(maximal voluntary ventilation,MVV)。

1.4.3炎癥指標(biāo)

于治療前及治療4周后,采集患者次晨空腹靜脈血5 mL,離心(3 600 r·min-1,10 min,離心半徑20 cm)后取上層血清,以酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定血清白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-4水平、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、γ-干擾素(interferon-γ,INF-γ)水平。

1.4.4免疫指標(biāo)

于治療前及治療4周后,采集患者次晨空腹靜脈血5 mL,離心(3 600 r·min-1,10 min,離心半徑20 cm)后取上層血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定IgA、IgG、IgM。

1.4.5急性發(fā)作情況

記錄治療期間患者急性發(fā)作總次數(shù)與每次急性發(fā)作時癥狀持續(xù)時間。

1.4.6不良反應(yīng)

記錄兩組惡心、腹瀉、皮膚紅疹、咽部不適等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較

治療前,兩組主、次證積分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,兩組主、次證積分均降低,與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且試驗組降低幅度較對照組更大(P<0.05),見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較分)

2.2 兩組肺功能比較

治療前,兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV均升高,與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且試驗組升高幅度較對照組更大(P<0.05),見表3。

表3 兩組肺功能比較

2.3 兩組炎癥指標(biāo)比較

治療前,兩組血清PCT、IL-4、INF-γ水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,兩組血清PCT、IL-4水平均降低,與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且試驗組降低幅度較對照組更大(P<0.05),兩組血清INF-γ水平均升高,與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且試驗組升高幅度較對照組更大(P<0.05)見表4。

表4 兩組炎癥指標(biāo)比較

2.4 兩組免疫指標(biāo)比較

治療前,兩組血清IgA、IgG、IgM水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,兩組血清IgA、IgG、IgM水平均升高,與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且試驗組升高幅度較對照組更大(P<0.05),見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量比較

2.5 兩組癥狀急性發(fā)作情況

治療期間,試驗組急性發(fā)作次數(shù)、急性癥狀持續(xù)時間低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表6。

表6 兩組癥狀急性發(fā)作情況比較

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.17%(2/48),與對照組[6.25%(32/48)]比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.211,P=0.646)。

3 討論

《雜病源流犀燭》中有言:“肺不傷不咳,脾不傷不久咳,腎不傷火不熾,咳不甚。”咳嗽雖病灶在肺,然久咳之癥與脾臟關(guān)聯(lián),故咳嗽并非獨由肺之病變而致,《內(nèi)經(jīng)》亦道:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也?！币蚍螢闅庵?當(dāng)臟腑諸氣均上逆于肺,引發(fā)咳嗽之癥,由此可見CB之病機涉及肺脾,而患者以老年居多,素體年長漸弱,肺脾氣虛日久致營衛(wèi)不和,加之緩解期易受外邪侵?jǐn)_而加重病情,故以健脾補肺止咳為治則,是以健脾補肺緩素體虛弱之本,止咳化痰解咳嗽痰稠之標(biāo)。

張景岳在《類經(jīng)》中記載道:“肺病則及脾,盜母氣也,肺金受傷,切其母氣,故脾不能守?！苯∑⒀a肺止咳方以培土生金法為治療思想,組方以黃芪為君,入脾、肺,主司健脾補中、益衛(wèi)固表之效,黨參、山藥為臣,既助君藥健脾補肺之效,兼具養(yǎng)陰之功,生津消渴,白術(shù)功善益氣、茯苓善于利水、半夏化痰力強、陳皮主司理氣,四者為佐,共司健脾燥濕之職,諸藥配伍扶正益氣補中而健脾運化,布輸津液,安和營衛(wèi),陳皮調(diào)理氣機兼防補益過剩,滋膩胃腑,半夏燥濕化飲力強,合陳皮理氣之功化痰散飲。結(jié)合本研究結(jié)果,治療后兩組中醫(yī)證候與肺功能均有改善,然試驗組效果更佳,由此提示健脾補肺止咳方聯(lián)合鹽酸氨溴索治療CB患者較單獨西藥治療,可有效緩解臨床咳嗽、咯血等癥狀,改善肺功能,因黃芪補氣之功最優(yōu),兼具升氣之效,善調(diào)中焦氣機,使其通達(dá),且黃芪現(xiàn)代藥理研究中證實其黃芪甲苷具有抗肺纖維化作用,一則通過協(xié)調(diào)氧化應(yīng)激功能,上調(diào)肺組織中谷胱甘肽水平,下調(diào)丙二醛水平,實現(xiàn)改善肺纖維化,提高肺功能目的[9],二則通過激活人胚肺成纖維細(xì)胞內(nèi)Nrf2轉(zhuǎn)錄,干預(yù)Nrf2/ARE信號通路而實現(xiàn)抑制氧化應(yīng)激反應(yīng),減弱纖維化作用[10]。

PCT是一種由甲狀腺分泌的功能蛋白,當(dāng)機體受到細(xì)菌感染而產(chǎn)生膿毒時,會致使PCT水平升高,但不會在病毒感染、自身免疫疾病或變態(tài)反應(yīng)中產(chǎn)生,故可作為反映機體受細(xì)菌感染嚴(yán)重程度檢測指標(biāo)[11]。IL-4為Th2亞群代表因子,其水平受Th2細(xì)胞功能亢進(jìn)而呈現(xiàn)升高趨勢,在CB患者體內(nèi)因Th1/Th2平衡失調(diào)而呈高表達(dá)狀態(tài),且通過誘導(dǎo)IgE水平升高與上調(diào)黏蛋白高表達(dá)而導(dǎo)致黏液高分泌,致使呼吸道阻塞[12]。INF-γ是由Th1分泌且參與調(diào)節(jié)Th1/Th2免疫應(yīng)答平衡的重要活性物質(zhì),具有抑制Th2細(xì)胞增殖與活化功能,由此通過抑制IL-4水平表達(dá)與其發(fā)揮拮抗作用,調(diào)節(jié)機體免疫平衡[13]。IgA為呼吸道黏膜免疫反應(yīng)中主要分泌型抗體,IgG在機體免疫中其主要保護(hù)作用,兩者因具有抑制病原微生物在呼吸道黏附與增殖作用,而在CB患者體內(nèi)成高表達(dá)狀態(tài),IgM為呼吸道受外界刺激后發(fā)生免疫反應(yīng)時最先產(chǎn)生的抗體,其水平高低與機體免疫功能強弱具有密切聯(lián)系。結(jié)合本研究結(jié)果,兩組炎癥指標(biāo)與免疫指標(biāo)水平較治療前均有改善,然試驗組較對照組效果更佳,且試驗組急性發(fā)作次數(shù)與癥狀持續(xù)時間均低于對照組,由此提示健脾補肺止咳方聯(lián)合鹽酸氨溴索治療CB患者較單獨西藥治療可有效增強機體免疫功能,抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng),減少患者急性發(fā)作次數(shù),結(jié)合現(xiàn)代藥理研究,黃芪多糖可通過抑制NK-κB/MAPK信號通路活性,下調(diào)肺部IL-4等炎癥因子表達(dá)而發(fā)揮緩解呼吸困難癥狀[14],同時參與調(diào)解Th1/Th2免疫應(yīng)答反應(yīng),促進(jìn)INF-γ高表達(dá)而抑制肺組織炎癥反應(yīng)[15],黨參、黃芪、山藥等均有增強機體免疫力功能[16-18]。因組方以多藥物配伍治療,其多靶點作用不僅能及時緩解咳、痰、喘等癥狀,且以健脾補肺固身體正氣,增強自身免疫力,進(jìn)而有效抵御外邪入侵,降低急性發(fā)作次數(shù),且發(fā)作期間因自身功能強健而能較快緩解癥狀,防止病情加重而危及身體安全。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明健脾補肺止咳方不會增加BC患者不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。

4 結(jié)論

健脾補肺止咳方聯(lián)合鹽酸氨溴索治療CB患者,通過抑制炎癥反應(yīng)及時緩解咳嗽、咳痰等臨床癥狀,增強肺功能,并有效改善患者機體免疫力,降低CB緩解期急性發(fā)作風(fēng)險。