段雪峰,申洋,羅青

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 普外二泌尿外科,河南 新鄉(xiāng) 453000)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石為常見(jiàn)外科疾病,發(fā)病率較高,多為上尿路結(jié)石(upper urinary calculi,UUC),主要表現(xiàn)為腰腹部絞痛或鈍痛、尿頻、尿急、血尿等,結(jié)石長(zhǎng)期存在易形成結(jié)石包裹或息肉,若未及時(shí)清除還可造成輸尿管梗阻、腎盂輸尿管感染等,影響患者日常生活及工作[1]。目前,臨床針對(duì)UUC患者主要采取手術(shù)方式治療,且隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)日益收到臨床醫(yī)生及患者的重視,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),成為UUC的主要治療方式[2]。組合式輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopy,FURS)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsis,PCNL)為碎石效果較好的兩種結(jié)石手術(shù)治療方式[3-4],均具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢(shì),但兩者哪個(gè)更優(yōu),臨床尚無(wú)統(tǒng)一定論。基于此,本研究通過(guò)對(duì)比FURS、PCNL在UUC中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月至2022年10月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的92例UUC患者,研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò),隨機(jī)分為A組、B組,各46例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05),見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合UUC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],且經(jīng)腹部B超、尿路造影、泌尿系CT等證實(shí);(2)無(wú)泌尿系統(tǒng)感染或感染已獲得控制;(3)符合手術(shù)指征,依從性良好,可配合完成相關(guān)檢查、治療;(4)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肝、腎功能不全;(2)精神異常、認(rèn)知障礙;(3)泌尿系畸形;(4)惡性腫瘤;(5)免疫、血液系統(tǒng)疾病;(6)妊娠期或哺乳期婦女;(7)凝血障礙;(8)嚴(yán)重尿道或輸尿管狹窄。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

A組接受FURS治療,術(shù)前常規(guī)禁食水,常規(guī)喉罩或氣管插管下全麻,取截石位,在患側(cè)輸尿管將斑馬導(dǎo)絲插入,以Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡將導(dǎo)絲置入輸尿管、腎盂,觀察輸尿管情況,確保未存在輸尿管狹窄等疾病;退出輸尿管硬鏡,置入Flexor輸尿管輸送鞘,然后沿輸送鞘置入輸尿管軟鏡,探查結(jié)石情況,以鈥激光碎石系統(tǒng)(200 μm鈥激光,功率0.8～1.2 J,頻率10～20 Hz)實(shí)施碎石,將結(jié)石盡量擊碎至直徑<2 mm,對(duì)于腎下盞較大結(jié)石,采用套石籃取出或?qū)⑵湟频缴媳K或中盞再進(jìn)行碎石。術(shù)后留置2～4周F5雙J管,常規(guī)抗感染,術(shù)后第2天拔出導(dǎo)尿管。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查,評(píng)估殘石情況。B組接受PCNL治療,術(shù)前常規(guī)禁食水,接受全麻或腰硬聯(lián)合麻醉,取截石位,將F5輸尿管導(dǎo)管在膀胱鏡下插入患側(cè)輸尿管,將生理鹽水注入,然后將體位改變?yōu)楦┡P位,墊高腹部,凸起腰部,在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺,在穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞后將針芯拔除可見(jiàn)尿液流出,則繼續(xù)沿穿刺針將彎鉤導(dǎo)絲置入,確保在腎盂腎盞內(nèi)彎鉤導(dǎo)絲頭端彎曲,將穿刺針取出,使用筋膜擴(kuò)張器沿彎鉤導(dǎo)絲擴(kuò)張至16F,并將導(dǎo)鞘留置,建立經(jīng)皮腎通道,將Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡經(jīng)鞘置入,探查結(jié)石位置,以鈥激光碎石系統(tǒng)(參數(shù)同A組)實(shí)施碎石,以灌洗壓力將碎石碎片沖洗出,套石籃取出較大結(jié)石。術(shù)后留置F5雙J管、F14腎造瘺管,常規(guī)抗感染,術(shù)后第2天拔出導(dǎo)尿管。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查,評(píng)估殘石情況。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)兩組圍手術(shù)期指標(biāo)及碎石成功率,圍手術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)耗時(shí)、排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間;術(shù)后30 d復(fù)查腹部X線,未見(jiàn)殘留或殘留結(jié)石直徑不超過(guò)4 mm即判定為結(jié)石清除。(2)兩組術(shù)前、術(shù)后2 d腎功能[血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutropil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)、血肌酐(serum creatinine,Scr)],取晨起空腹肘靜脈血約4 mL,均采用全自動(dòng)生化分析儀(日本奧林巴斯,AU2700)測(cè)定。(3)兩組術(shù)前、術(shù)后2 d應(yīng)激指標(biāo)[腎上腺素(adrenalin,AD)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno-cortico-tropic-hormone,ACTH)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)],取晨起空腹肘靜脈血約4 mL,離心(半徑8 cm,3 500 r·min-1,10 min),取血清,以放射免疫法測(cè)定ACTH、AD水平,以高效液相色譜法測(cè)定NE水平。(4)兩組術(shù)前、術(shù)后2 d炎癥反應(yīng)指標(biāo)[腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)],以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定。(5)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)及碎石成功率

A組手術(shù)耗時(shí)較B組長(zhǎng),術(shù)中出血量較B組少,排氣時(shí)間、住院時(shí)間較B組短(P<0.05),見(jiàn)表2。A組碎石成功率[95.65%(44/46)]與B組[89.13%(41/46)]比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.619,P=0.432)。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 腎功能

BUN、Scr、NGAL組間術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后2 d,兩組腎功能指標(biāo)較術(shù)前有所升高,且B組高于A組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后兩組腎功能比較

2.3 應(yīng)激指標(biāo)

AD、ACTH、NE組間術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后2 d,兩組應(yīng)激指標(biāo)較術(shù)前有所升高,但A組低于B組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 手術(shù)前后兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4 炎癥反應(yīng)指標(biāo)

TNF-α、CRP、IL-6組間術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后2 d,兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)較術(shù)前有所升高,但A組低于B組(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 手術(shù)前后兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

2.5 并發(fā)癥

A組出現(xiàn)感染1例,尿瘺1例,輸尿管損傷1例;B組出現(xiàn)出血3例,感染2例,尿瘺2例,輸尿管損傷3例。A組并發(fā)癥發(fā)生率(6.52%)較B組(21.74%)低(χ2=4.390,P=0.036)。

3 討論

泌尿系結(jié)石為泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)病,多見(jiàn)于UUC,表現(xiàn)為疼痛、血尿等,雖病情進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致尿路梗阻、尿路感染等疾病,影響患者生命質(zhì)量[6]。

既往臨床多采用開(kāi)放手術(shù)治療,結(jié)石清除效果顯著,但創(chuàng)傷較大,會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間,影響術(shù)后恢復(fù)[7]。PCNL、FURS等微創(chuàng)手術(shù)能減小術(shù)中創(chuàng)傷,對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)意義重大,但兩者效果對(duì)比如何,臨床研究較少。前者主要在皮膚與腎臟間建立手術(shù)通道,采用超聲、激光等擊碎結(jié)石并取出,具有治療時(shí)間短、清除率高等優(yōu)勢(shì)。后者屬于新型腔鏡技術(shù),無(wú)需穿刺腎臟,通過(guò)人體自然腔道進(jìn)入腎盂、腎盞,通過(guò)可主動(dòng)彎曲的輸尿管軟鏡到達(dá)泌尿系任意部位,在可視條件下進(jìn)行碎石,碎石效率高[8-9]。FURS與PCNL在UUC的治療中各具優(yōu)勢(shì),但UUC采取何種手術(shù)方式治療更優(yōu)仍存在一定爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示,FURS與PCNL在UUC中碎石成功率相當(dāng),FURS手術(shù)耗時(shí)較PCNL略長(zhǎng),但其術(shù)中出血量少,術(shù)后恢復(fù)快,術(shù)后并發(fā)癥低。這是由于PCNL需穿刺腎臟建立手術(shù)通道,創(chuàng)傷相對(duì)較大,術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高,同時(shí)在穿刺或擴(kuò)張通道過(guò)程可能損傷肋間及腎實(shí)質(zhì)血管,從而使術(shù)中出血量增加;而FURS利用人體自然腔道,無(wú)需穿刺腎臟,創(chuàng)傷性操作較少,有助于減輕機(jī)體損傷,減少手術(shù)操作過(guò)程中組織出血量,術(shù)后恢復(fù)更快,但在手術(shù)過(guò)程中為確保輸尿管軟鏡在輸尿管正確走向使得手術(shù)耗時(shí)相對(duì)延長(zhǎng)[10-11]。在上尿道結(jié)石碎石過(guò)程中,為確保手術(shù)視野清晰,常需進(jìn)行灌注,在灌注壓力超過(guò)腎盂生理壓力時(shí),會(huì)使腎盂內(nèi)液體反流,從而損傷腎功能。BUN、Scr為反映腎功能的常用指標(biāo),其水平可在腎臟受到損傷時(shí)異常表達(dá),且與損傷程度成正比;而NGAL水平在腎小管發(fā)生損傷時(shí)升高,且變化先于BUN、Scr[12]。本研究結(jié)果顯示,UUC患者采用FURS、PCNL治療后腎功能均有一定損傷,但FURS對(duì)腎功能損傷更小,這是由于PCNL不僅存在水灌注造成的損傷,在穿刺及擴(kuò)張過(guò)程中對(duì)肋間血管、腎實(shí)質(zhì)也會(huì)造成機(jī)械損傷,進(jìn)一步影響腎功能,而FURS利用人體自然腔道,無(wú)需穿刺腎臟,因此對(duì)腎功能影響相對(duì)較小[13]。

研究指出,手術(shù)作為侵入性治療,可使機(jī)體產(chǎn)生明顯應(yīng)激反應(yīng),主要表現(xiàn)為下丘腦-垂體-腎上腺軸激活,在手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉藥物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生影響后,機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),下丘腦-垂體-腎上腺軸被激活,使AD、ACTH、NE等激素被釋放,因此AD、ACTH、NE常被用于評(píng)估機(jī)體的應(yīng)激程度[14]。此外,手術(shù)創(chuàng)傷等因素可使機(jī)體防御反應(yīng)激活,導(dǎo)致炎癥因子釋放,且機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下免疫功能亦會(huì)受到影響,使機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)控制能力降低,嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)不利于術(shù)后恢復(fù)[15]。TNF-α、CRP、IL-6為常見(jiàn)炎癥指標(biāo),檢測(cè)其水平可評(píng)估機(jī)體炎癥狀態(tài)[16]。本研究數(shù)據(jù)顯示,術(shù)后2 d A組血清AD、ACTH、NE、TNF-α、CRP、IL-6水平較B組低,由此說(shuō)明FURS治療UUC患者更有助于減輕術(shù)后早期應(yīng)激及炎癥反應(yīng)。分析原因在于FURS無(wú)需穿刺腎臟及擴(kuò)張通道,能有效減輕腎盞及其周?chē)堋⑸窠?jīng)、軟組織等損傷,有助于減輕創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng),使術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)降低,進(jìn)而減少應(yīng)激對(duì)各項(xiàng)生理機(jī)能的不良影響[17]。

4 結(jié)論

FURS與PCNL在UUC患者治療中碎石效果相當(dāng),但FURS術(shù)中出血量較少,術(shù)后應(yīng)激及炎癥反應(yīng)較弱,對(duì)腎功能損傷較小,術(shù)后恢復(fù)更快,并發(fā)癥發(fā)生率更低。