張瑞權(quán),梁超,趙闖,李志剛

(平煤神馬集團總醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科,河南 平頂山 467000)

股骨近端防旋型髓內(nèi)釘手術(shù)是一種常見的治療老年股骨骨折的手術(shù)方法,但手術(shù)過程中需要給患者進行麻醉,以確保手術(shù)的安全和順利進行[1]。在股骨近端防旋型髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)手術(shù)中,麻醉的目標是使患者處于無痛或痛覺低敏狀態(tài),同時盡量減少并發(fā)癥和術(shù)后恢復(fù)時間[2]。腰骶叢神經(jīng)阻滯可通過阻斷下肢感覺和運動神經(jīng)傳遞,達到這一目的[3]。超聲引導(dǎo)技術(shù)可以提供清晰的解剖圖像,幫助麻醉醫(yī)生準確定位,減少操作風險并提高準確性[4-5]。本研究選取90例老年股骨骨折患者,旨在探討超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯對老年股骨骨折患者PFNA手術(shù)的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年12月在平煤神馬集團總醫(yī)院診治的90例老年股骨骨折患者。隨機分為對照組和研究組,各45例,兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。(1)納入標準:符合《骨科疾病診斷標準》[6]中股骨骨折的診斷標準;閉合性骨折;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅱ～Ⅲ級;年齡>60歲;接受PFNA手術(shù),且無手術(shù)禁忌證。(2)排除標準:嚴重心腦血管疾病;重度骨質(zhì)疏松;凝血功能障礙;周圍神經(jīng)病變;穿刺部位感染?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯績?nèi)容知情并簽署知情同意書,本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法

對照組接受傳統(tǒng)神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下后路腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉,初始階段電流控制為1 mA,完成穿刺后,神經(jīng)刺激儀作用下,周圍部位肌肉出現(xiàn)收縮現(xiàn)象,此時將電流強度調(diào)低,控制在0.3～0.5 mA為宜,保持肌肉收縮狀態(tài),回抽無血,進行質(zhì)量濃度為3.3 g·L-1的羅哌卡因試驗量注射,若患者未出現(xiàn)任何不良反應(yīng),完成余下劑量注射。

研究組接受超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉,患者膝胸側(cè)臥位,患側(cè)朝上,靜脈給予咪達唑侖1 mg,舒芬太尼5 μg,面罩給氧,密切觀察生命體征,超聲及神經(jīng)刺激儀輔助定位,超聲探頭選擇凸陣探頭(2～5 MHz),德國Braunconti-plex穿刺針Lg～s間隙脊柱正中線旁開3～4 cm,采用三葉草法進行腰叢神經(jīng)阻滯,設(shè)定神經(jīng)刺激儀初始電流為1 mA,頻率2 Hz,股四頭肌出現(xiàn)收縮,使神經(jīng)刺激儀的電流逐步減小,達到0.4 mA時股四頭肌仍然有收縮,減小到0.3 mA股四頭肌無收縮時,注人局部麻醉藥質(zhì)量濃度為3.3 g·L-1的鹽酸羅哌卡因30 mL;超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀在股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連線中點向后向下移動見髂骨和骶骨之間骶叢神經(jīng),同時腓腸肌收縮伴足跖屈注人局部麻醉藥質(zhì)量濃度為3.3 g·L-1的鹽酸羅哌卡因20 mL。神經(jīng)阻滯操作成功后以右美托咪定0.2～0.4 μg·kg·h-1的劑量靜脈持續(xù)泵注,保持Ramsay鎮(zhèn)靜評分4分。兩組患者術(shù)中均不行導(dǎo)尿術(shù),術(shù)畢均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛,藥物為鹽酸曲馬多600 mg和氟比洛芬酯100 mg共80 mL溶液,靜脈自控鎮(zhèn)痛背景劑量設(shè)置為0,單次給藥劑量設(shè)置2 mL,間隔時間15 min。

1.3 觀察指標

(1)鎮(zhèn)痛情況:采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[7]評定。VAS評分總分10分,0表示無疼痛,10分為疼痛劇烈,評分越高提示疼痛強度越大。(2)意識狀態(tài):通過中文修訂版(CAM Chinese reversion,CAM-CR)[8]評估?？偡?11～44 分,≤19分不存在譫妄,20～22分為可疑譫妄,>22分為存在譫妄。(3)不良反應(yīng):呼吸抑制、皮膚瘙癢、嗜睡、惡心嘔吐、頭暈等。(4)術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標:呼之眨眼時間、呼之握拳時間、蘇醒時間、拔管時間、首次下床活動時間、住院時間、住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛情況

兩組VAS評分的時間、組間、交互效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后2、6、12、24、48 h研究組VAS評分低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時點VAS評分比較分)

2.2 意識狀態(tài)

兩組CAM-CR評分的時間、組間、交互效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、2、3 d對照組CAM-CR評分升高(P<0.05),術(shù)后2、3 d研究組CAM-CR評分降低(P<0.05),且低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后不同時點CAM-CR評分比較分)

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n,%)

2.4 術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標

研究組呼之眨眼時間、呼之握拳時間、蘇醒時間、拔管時間、首次下床活動時間、住院時間短于對照組,住院費用少于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標比較

3 討論

股骨骨折是指股骨在外力作用下發(fā)生斷裂或裂傷的情況,是一種常見的骨折類型,常見于老年人。常見的股骨骨折包括股骨頸骨折和股骨干骨折[9-10],其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加。PFNA手術(shù)是常用的手術(shù)治療股骨頸骨折的方法[11-12],通過在股骨內(nèi)部插入1根專門設(shè)計的髓內(nèi)釘,以穩(wěn)定和固定骨折斷端,使其重新接合和愈合。傳統(tǒng)神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下后路腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在老年股骨骨折患者PFNA手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀是比較常見和成熟的技術(shù)[13]。這種方法可以通過刺激神經(jīng)來定位和阻斷相關(guān)神經(jīng)傳遞疼痛信號,以達到麻醉效果。傳統(tǒng)神經(jīng)刺激儀可以幫助醫(yī)生準確定位神經(jīng),但操作依賴醫(yī)生的經(jīng)驗和感覺。而超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯在老年股骨骨折患者PFNA手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀相對較新。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯利用超聲技術(shù)實時觀察神經(jīng)和周圍組織的位置關(guān)系,可以提高精確度和安全性,減少并發(fā)癥的風險[14]。它能夠清晰可視化神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu),增加了手術(shù)的準確性和成功率。

本研究中,術(shù)后研究組VAS評分低于對照組。分析原因,超聲引導(dǎo)技術(shù)可以實時觀察神經(jīng)和周圍組織的位置關(guān)系,提供了更準確的神經(jīng)阻斷定位。傳統(tǒng)神經(jīng)刺激儀依賴醫(yī)生的經(jīng)驗和感覺,無法提供同樣直觀的定位。由于精確定位和準確注射藥物,超聲引導(dǎo)下的腰骶叢神經(jīng)阻滯可以提供更穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果。傳統(tǒng)神經(jīng)刺激儀的操作可能會受到人為因素的影響,導(dǎo)致藥物注射量的不確定性,從而可能影響鎮(zhèn)痛效果的穩(wěn)定性。術(shù)后研究組CAM-CR評分降低,對照組CAM-CR評分升高,且研究組CAM-CR評分低于對照組。分析原因,相對于全身麻醉,局部麻醉可以最大限度地減少對患者的系統(tǒng)性藥物作用,降低意識狀態(tài)受影響的風險。超聲引導(dǎo)下的腰骶叢神經(jīng)阻滯可以在手術(shù)結(jié)束后迅速解除麻醉效果,使患者更快地恢復(fù)清醒狀態(tài)。全身麻醉可能需要更長的時間才能完全清醒,患者可能會經(jīng)歷較長的術(shù)后恢復(fù)期。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。分析原因,超聲引導(dǎo)可以提供更精確的神經(jīng)阻滯定位,確保藥物被準確地輸送到目標區(qū)域,傳統(tǒng)神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)可能在定位上存在一些不確定性,這可能會導(dǎo)致藥物輸送的不穩(wěn)定性,并增加不良反應(yīng)的風險。超聲引導(dǎo)可以清晰顯示周圍組織和血管的位置,從而幫助醫(yī)生避免誤傷周圍重要結(jié)構(gòu)[15]。而傳統(tǒng)神經(jīng)刺激儀則需要依賴醫(yī)生對神經(jīng)位置的感知和手感,可能存在一定的誤傷風險。研究組呼之眨眼時間、呼之握拳時間、蘇醒時間、拔管時間、首次下床活動時間、住院時間短于對照組,住院費用少于對照組。分析原因,超聲引導(dǎo)下的腰骶叢神經(jīng)阻滯可以提供更準確和精確的麻醉效果,從而使患者在手術(shù)過程中處于更穩(wěn)定和深度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。超聲引導(dǎo)還可以減少手術(shù)過程中對患者的刺激,使其在術(shù)后蘇醒和清醒的速度更快[16]。這可能會縮短呼之眨眼時間、呼之握拳時間、蘇醒時間和拔管時間。超聲引導(dǎo)下的腰骶叢神經(jīng)阻滯能夠有效控制術(shù)后的疼痛,使患者在首次下床活動時感到更舒適和安全。這有助于促進早期的康復(fù)和功能恢復(fù),縮短住院時間。

4 結(jié)論

超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年股骨骨折患者股骨PFNA手術(shù)中,可有效減輕術(shù)后疼痛,降低術(shù)后譫妄和不良反應(yīng),促進患者恢復(fù),減少住院費用。