趙勇輝,彭輝,張國(guó)慶

(駐馬店市中心醫(yī)院 麻醉科,河南 駐馬店 463000)

肝癌是起源于肝臟的惡性腫瘤,腹腔鏡肝癌切除術(shù)是治療原發(fā)性肝癌常用方式[1]。手術(shù)操作可引起疼痛、應(yīng)激及免疫功能抑制,影響術(shù)后康復(fù)[2]。因此,選擇合適的鎮(zhèn)痛方式對(duì)于患者具有重要意義[3]。全身麻醉是肝癌根治術(shù)常用麻醉方式,雖可抑制大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)[4],但無(wú)法阻斷中樞傳導(dǎo),患者術(shù)中可能出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),故需考慮結(jié)合其他麻醉方式以提高麻醉效果[5]。腰方肌阻滯是一種新興的神經(jīng)阻滯方法,具有較好麻醉、鎮(zhèn)痛效果,在腹部手術(shù)中應(yīng)用廣泛,但其應(yīng)用于腹腔鏡肝癌根治術(shù)的報(bào)道較少[6]。基于此,本研究對(duì)駐馬店市中心醫(yī)院106預(yù)行腹腔鏡肝癌根治術(shù)患者實(shí)施腰方肌阻滯,觀察其對(duì)患者術(shù)后炎癥反應(yīng)、疼痛遞質(zhì)及腦保護(hù)的影響,旨在為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月至2022年6月駐馬店市中心醫(yī)院收治的106例預(yù)行腹腔鏡肝癌根治術(shù)患者,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各53例。其中男72例,女34例;年齡35～78歲,平均(52.46±5.37)歲;美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)64例、Ⅱ級(jí)42例;肝癌臨床分期Ⅲ期68例、Ⅳ期38例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[7]中診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)影像學(xué)、病理檢查確診為原發(fā)性肝癌,年齡>18歲;②Child-Pugh分級(jí)A級(jí);③患者知情且簽署相關(guān)協(xié)議。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并全身性疾病者;②合并嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者;③合并其他惡性腫瘤者;④既往肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)、化療、靶向治療者;⑤拒絕或不配合研究者;⑥研究使用的麻醉藥物過(guò)敏者?；颊呔獣匝芯?jī)?nèi)容并簽署相關(guān)協(xié)議,本研究經(jīng)駐馬店市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁飲禁食8 h,排空腸道及膀胱,入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征,靜脈依次注射舒芬太尼0.6 μg·kg-1、羅庫(kù)溴銨0.5 mg·kg-1進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),持續(xù)泵注丙泊酚3～4 mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼10～12 μg·kg-1·h-1進(jìn)行麻醉維持。對(duì)照組患者取仰臥位下進(jìn)行腹腔鏡肝癌根治術(shù),全身麻醉下在臍下1 cm處做一長(zhǎng)約3 cm切口建立氣腹,使用腹腔鏡探查腫瘤位置,并根據(jù)腫瘤位置采取合適方式給予切除,位于Ⅱ、Ⅲ段的腫瘤給予左外葉進(jìn)行切除,位于Ⅳ段的腫瘤且體積較大時(shí),給予左半肝切除術(shù),位于Ⅴ等段的腫瘤給予局部肝臟切除術(shù),完成后結(jié)扎殘留血管,檢查無(wú)出血、無(wú)膽漏后放置引流管,進(jìn)行關(guān)腹。觀察組患者術(shù)中采取腰方肌阻滯,從背側(cè)向腹側(cè)插入穿刺針,針尖到達(dá)腰方肌后表面,注射0.375%羅哌卡因20 mL,手術(shù)操作同對(duì)照組,均由同一組手術(shù)醫(yī)生在全身麻醉下實(shí)施規(guī)范化操作。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)分別于術(shù)前和術(shù)后24 h,取患者血清樣本,以3 500 r·min-1,離心10 min(離心半徑8 cm),取上清液,置于-80 ℃冰箱保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、白細(xì)胞介素-10(interleukin-10,IL-10)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、P物質(zhì)(substance P,SP)、神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y,NPY)、多巴胺(dopamine,DA)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)水平。采集患者橈動(dòng)脈血及頸內(nèi)靜脈球部血行血?dú)夥治?測(cè)定頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度(jugular bulb venous oxygen saturation,SjvO2),并計(jì)算橈動(dòng)脈頸內(nèi)靜脈球部血氧含量差(arterial-internal jugular vein bulb blood oxygen content difference,Da-jvO2)、腦氧攝取率(cerebral oxygen extraction rate,CEO2)。(2)采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(mini-mental state examination,MMSE)[8]評(píng)估患者認(rèn)知功能,總分0～30分,24分以上為正常,得分越高,認(rèn)知功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 炎癥因子水平

術(shù)前,兩組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,兩組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平升高,而術(shù)后觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后兩組患者炎癥因子水平比較

2.2 疼痛遞質(zhì)水平

術(shù)前,兩組患者血清SP、NPY、DA、NE等疼痛遞質(zhì)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后,兩組患者SP、NPY、DA、NE等疼痛遞質(zhì)水平升高,而術(shù)后觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后兩組患者疼痛遞質(zhì)水平比較

2.3 腦氧代謝指標(biāo)水平

術(shù)前,兩組患者SjvO2、Da-jvO2、CEO2等腦氧代謝指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,兩組患者Da-jvO2、CEO2水平較術(shù)前升高,觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),而SjvO2、較術(shù)前降低,但觀察組高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 手術(shù)前后兩組患者腦氧代謝指標(biāo)水平比較

2.4 MMSE評(píng)分

術(shù)前,兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分降低,而觀察組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 手術(shù)前后兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較分)

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷易激發(fā)神經(jīng)傳導(dǎo)異常,進(jìn)而造成機(jī)體產(chǎn)生疼痛、應(yīng)激,甚至導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。腰方肌阻滯局麻藥擴(kuò)散廣泛,可同時(shí)阻滯腹壁神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng),從而發(fā)揮更好鎮(zhèn)痛效果[9]。采用腰方肌阻滯可將針尖與腹膜隔開(kāi),減小對(duì)腹部器官的損傷,進(jìn)而一定程度減少疼痛、應(yīng)激產(chǎn)生[10]。本研究對(duì)比全身麻醉和腰方肌阻滯發(fā)現(xiàn),在腰方肌阻滯下進(jìn)行腹腔鏡肝癌根治術(shù),患者術(shù)后炎癥因子、疼痛遞質(zhì)釋放明顯減少,腦氧代謝改善,有助于認(rèn)知功能恢復(fù),對(duì)腦保護(hù)具有積極作用。

疼痛的產(chǎn)生主要依賴(lài)于疼痛遞質(zhì)表達(dá),血清中SP、NPY、DA、NE疼痛遞質(zhì)水平可反映患者疼痛程度[11]。SP可與神經(jīng)激肽受體結(jié)合后,傳遞痛覺(jué)[12]。NPY是廣泛分布于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)肽Y,其水平升高,可促進(jìn)痛覺(jué)信號(hào)傳遞[13]。DA是分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì),DA表達(dá)增加時(shí)對(duì)痛覺(jué)更靈敏[14],DA、NE在鎮(zhèn)痛的作用已有報(bào)道[15]。術(shù)后,患者血清炎癥因子和疼痛遞質(zhì)水平較術(shù)前升高,提示手術(shù)創(chuàng)傷可造成術(shù)后疼痛產(chǎn)生。而術(shù)后觀察組疼痛遞質(zhì)水平水平低于對(duì)照組,提示腰方肌阻滯可減輕患者術(shù)后疼痛。

炎癥反應(yīng)與疼痛發(fā)生密切相關(guān),組織損傷、疼痛等應(yīng)激反應(yīng)可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞分泌多種炎癥因子,而炎癥反應(yīng)又可促進(jìn)單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)合成,進(jìn)而加劇疼痛感[16]。IL-6、IL-10、TNF-α是評(píng)估肝癌根治術(shù)術(shù)后炎癥反應(yīng)常見(jiàn)炎癥因子,檢測(cè)血清中IL-6、IL-10、TNF-α水平可反映患者機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)和炎癥反應(yīng)程度[17]。術(shù)后,兩組患者血清中IL-6、IL-10、TNF-α水平升高,提示患者術(shù)后機(jī)體存在不同程度炎癥反應(yīng),而觀察組炎癥因子水平低于對(duì)照組,提示腰方肌阻滯可對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生較好阻滯作用,降低兒茶酚胺合成,減少應(yīng)激時(shí)炎癥遞質(zhì)的釋放,降低炎癥反應(yīng)。

腦組織氧代謝情況可反映腦功能狀態(tài),SjvO2可反映腦組織氧供需平衡,Da-jvO2可反映腦血流、腦氧耗,CEO2可反映腦氧供需變化,其水平升高表明腦氧供相對(duì)不足,長(zhǎng)期供氧不足可導(dǎo)致腦功能損害[18]。因此,腦氧代謝對(duì)評(píng)估腦功能具有重要參考價(jià)值。而MMSE評(píng)分可客觀、準(zhǔn)確反映認(rèn)知功能程度,因此以腦氧代謝及MMSE評(píng)分來(lái)評(píng)估腰方肌阻滯腹腔鏡肝癌根治術(shù)后患者腦保護(hù)的作用具有一定意義[19]。術(shù)后,兩組患者Da-jvO2、CEO2水平較術(shù)前升高,觀察組低于對(duì)照組,而SjvO2較術(shù)前降低,但觀察組高于對(duì)照組,并且觀察組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組,提示經(jīng)腰方肌阻滯有助于改善腹腔鏡肝癌根治術(shù)患者術(shù)后腦氧代謝情況,進(jìn)而有助于術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù),對(duì)腦保護(hù)具有較好作用。這可能是因?yàn)榻?jīng)腰方肌阻滯可減輕對(duì)腹部、器官損傷,有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷引起的垂體-腎上腺皮質(zhì)軸變化,減少腦缺血再灌注損傷,進(jìn)而改善腦組織氧供,降低腦氧代謝平衡,促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)。并且,經(jīng)腰方肌阻滯可減少麻醉藥物使用劑量,并提供良好的鎮(zhèn)痛效果,進(jìn)而降低疼痛引起的應(yīng)激、免疫抑制,最終減少神經(jīng)損傷[20]。因此,經(jīng)腰方肌阻滯有助于降低術(shù)后神經(jīng)損傷,對(duì)腦保護(hù)起到一定作用。

4 結(jié)論

經(jīng)腰方肌阻滯有助于改善腹腔鏡肝癌根治術(shù)患者術(shù)后炎癥、應(yīng)激反應(yīng),緩解機(jī)體疼痛刺激,改善腦氧代謝,促進(jìn)術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)具有較好效果。但由于本研究為樣本量較小的單中心試驗(yàn),還需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步探究經(jīng)腰方肌阻滯對(duì)腹腔鏡肝癌根治術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)及腦保護(hù)的作用,以期為臨床肝癌患者術(shù)后病情評(píng)估及臨床治療提供可靠理論依據(jù)。