閻道博,張鵬,孫春偉

(南陽市中心醫(yī)院 a.感染性疾病科;b.呼吸與危重癥一病區(qū),河南 南陽 473000)

耐多藥肺結(jié)核(multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB)多由耐多藥結(jié)核桿菌感染或治療藥物應(yīng)用不規(guī)范引起,且因其對異煙肼、利福平等抗結(jié)核一線藥物耐藥,故其整體治療難度較大,治療后轉(zhuǎn)歸不良發(fā)生率較普通肺結(jié)核高[1-2]。研究指出,因耐多藥結(jié)核桿菌是一種胞內(nèi)寄生菌,對其防治主要依靠細胞免疫,故對于MDR-TB患者來說,細胞免疫是機體抗結(jié)核的主要方式[3]。近年來有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),輔助T細胞是機體細胞免疫應(yīng)答的啟動細胞,其中輔助T細胞1(helper T cell 1,Th1)可通過釋放干擾素、白介素-2等免疫效應(yīng)因子來促使機體T細胞應(yīng)答以抵抗病原菌感染;而輔助T細胞2(helper T cell 2,Th2)不僅可通過誘導(dǎo)機體B細胞增值、分化來發(fā)揮抗炎作用,還可通過抑制Th1細胞活性來維持機體細胞免疫動態(tài)平衡[4]。研究發(fā)現(xiàn),結(jié)核病進展和加重與細胞免疫失衡密切相關(guān)。而Th1/Th2是Th1、Th2的結(jié)合,可特異性反饋機體細胞免疫的動態(tài)平衡狀況,且其已在肺癌預(yù)后評估中取得較好效果[5]?；诖?選取南陽市中心醫(yī)院收治的MDR-TB患者臨床病歷資料,探尋Th1/Th2細胞表達對MDR-TB治療轉(zhuǎn)歸的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性納入南陽市中心醫(yī)院2019年1月至2022年9月收治的MDR-TB患者的臨床資料。納入標準:(1)符合《肺結(jié)核基層診療指南(2018年)》[6]中診斷標準,且經(jīng)影像學和細菌性檢查確診;(2)藥敏試驗證實至少同時對利福平和異煙肼耐藥;(3)臨床病歷資料完整,且資料閱讀獲得患者同意;(4)接受左氧氟沙星、貝達喹啉、利奈唑胺、氯法齊明、環(huán)絲氨酸聯(lián)合治療,強化治療周期為6個月;(5)初診初治。排除標準:(1)合并其他感染性疾病,如艾滋病、丙型肝炎、乙型肝炎等;(2)合并免疫功能缺陷;(3)合并惡性腫瘤;(4)妊娠期或哺乳期女性。依據(jù)上述標準,共納入92例患者資料,其中男49例,女32例;年齡25～44歲,平均(35.06±4.15)歲;有結(jié)核病家族遺傳史33例。

于強化治療結(jié)束后根據(jù)《中國耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病治療專家共識(2019年版)》[7]評價治療轉(zhuǎn)歸情況。(1)治愈:患者完成全部強化治療,且強化治療結(jié)束后連續(xù)3次或以上(每兩次間隔時間≥30 d)痰菌試驗陰性。(2)完成治療:患者完成全部強化治療,但強化治療結(jié)束后沒有證據(jù)顯示連續(xù)3次或以上(每2次間隔時間≥30 d)痰菌試驗陰性。(3)失敗:患者因強化期治療結(jié)束后痰菌試驗不能轉(zhuǎn)陰、經(jīng)影像學檢查和臨床癥狀顯示病情惡化、治療過程中發(fā)現(xiàn)新的耐藥證據(jù)、痰菌試驗轉(zhuǎn)陰后復(fù)陽等原因而終止治療或永久性更改治療方案。(4)患者在治療過程中病死、因某種原因而中斷治療2個月及以上、患者轉(zhuǎn)院無法評價。將74例治愈和完成治療患者病歷資料納入轉(zhuǎn)歸良好組,將其余18例患者病歷資料納入轉(zhuǎn)歸不良組。本研究經(jīng)南陽市中心醫(yī)院倫理委員會批準實施。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料收集

研究者設(shè)計一般資料調(diào)查表,通過查閱南陽市中心醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)計患者性別(男、女)、年齡、病程、既往吸煙史(有、無)、既往飲酒史(有、無)、結(jié)核病家族遺傳史(有、無)等一般資料。

1.2.2實驗室指標收集

通過查閱醫(yī)院電子病歷系統(tǒng),記錄患者治療前3 d內(nèi)所測得的Th1、Th2細胞水平及其他實驗室指標。通過2個真空采集管分別取患者上肘空腹靜脈血3 mL,其中第1管經(jīng)離心機以3 500 r·min-1、半徑10 cm離心處理10 min后取血清放入離心管中,分離出單個核細胞后立即加入熒光抗體避光孵育,而后將單個核細胞平均分成2份,其中1份通過CD4-FITC+IFN-γ-APC抗體檢測Th1細胞水平,另一份通過CD4-FITC+IL-4-cy5抗體檢測Th2細胞水平,所有操作過程均經(jīng)由流式細胞儀(產(chǎn)自美國Beckman Coulter公司,型號Eplics XL)完成。計算Th1/Th2值。第2管直接放置于全自動血細胞分析儀(湖南伊鴻健康科技有限公司,型號EHBT-25)中測定患者外周血中白細胞計數(shù)(white blood cell,WBC)、中性粒細胞(neutrophilicgranulocyte,NE)、血小板計數(shù)(platelet,PLT)、紅細胞計數(shù)(red blood cell,RBC)水平。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 不同轉(zhuǎn)歸情況患者資料對比

轉(zhuǎn)歸不良組有既往吸煙史占比、Th2高于轉(zhuǎn)歸良好組,Th1、Th1/Th2低于轉(zhuǎn)歸良好組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組性別、結(jié)核病家族遺傳史、PLT等指標對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同轉(zhuǎn)歸情況患者資料對比

2.2 Th1、Th2、Th1/Th2細胞表達與MDR-TB患者治療轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

經(jīng)點二列相關(guān)性分析顯示,Th1、Th2、Th1/Th2細胞表達與MDR-TB患者治療轉(zhuǎn)歸情況有關(guān)。見表2。

表2 Th1、Th2、Th1/Th2細胞表達與MDR-TB 患者治療轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性

2.3 Th1、Th2、Th1/Th2細胞表達預(yù)測MDR-TB患者治療轉(zhuǎn)歸的價值

將MDR-TB患者治療轉(zhuǎn)歸情況作為狀態(tài)變量(轉(zhuǎn)歸良好=0,轉(zhuǎn)歸不良=1),將Th1、Th2、Th1/Th2細胞表達情況作為檢驗變量。繪制ROC曲線結(jié)果顯示,Th1、Th2、Th1/Th2細胞表達預(yù)測MDR-TB患者治療轉(zhuǎn)歸的AUC值分別為0.827、0.813、0.883,Th1/Th2預(yù)測價值最高。見表3。

表3 Th1、Th2、Th1/Th2細胞表達預(yù)測MDR-TB患者治療轉(zhuǎn)歸的價值

3 討論

近年來有研究發(fā)現(xiàn),輔助T細胞亞群所介導(dǎo)的細胞免疫是機體重要的抗結(jié)核免疫方式,其可特異性識別結(jié)核分枝桿菌入侵部位,并釋放大量抗結(jié)核細胞因子至入侵部位形成結(jié)核肉芽腫,繼而有效阻滯結(jié)核分枝桿菌擴散[8]。而當細胞免疫失衡時,結(jié)核分枝桿菌通過感染和擴散改變肺部微環(huán)境,繼而促使輔助T細胞亞群轉(zhuǎn)化受阻,機體保護性免疫功能減退,結(jié)核病轉(zhuǎn)歸不良發(fā)生風險增高[9]。故本研究從細胞免疫相關(guān)的Th1、Th2等輔助T細胞亞群表達情況入手,期待可為MDR-TB疾病轉(zhuǎn)歸不良的預(yù)防提供新方向。

本研究結(jié)果中可看出,轉(zhuǎn)歸不良組Th2高于轉(zhuǎn)歸良好組,Th1低于轉(zhuǎn)歸良好組,后經(jīng)點二列相關(guān)性分析進一步證實Th1、Th2細胞表達與MDR-TB治療轉(zhuǎn)歸有關(guān)。研究指出,Th1可通過分泌干擾素、腫瘤壞死因子等來誘導(dǎo)T淋巴細胞增殖,繼而有效殺傷進入細胞內(nèi)的病原體,降低胞內(nèi)病原體所誘發(fā)的感染,是MDR-TB治療轉(zhuǎn)歸的保護因子[10]。而Th2不僅可對Th1所介導(dǎo)的免疫應(yīng)答產(chǎn)生抑制作用,降低機體抗感染的能力,還可通過刺激B淋巴細胞和肥大細胞來使結(jié)核病患者處于超敏體液反應(yīng)狀態(tài)下,而這會導(dǎo)致機體循環(huán)免疫復(fù)合物增多,繼而增加肺部負擔,加重肺結(jié)核病情[11]。因而當Th1細胞低表達和Th2細胞高表達時,MDR-TB患者治療轉(zhuǎn)歸不良發(fā)生率也隨之升高。

雖Th1、Th2能較好反饋機體免疫應(yīng)答情況,但MDR-TB患者治療轉(zhuǎn)歸不良多由Th1、Th2動態(tài)失衡所致,故推測應(yīng)用單一指標預(yù)測MDR-TB治療轉(zhuǎn)歸效能欠佳。而Th1/Th2是Th1、Th2的結(jié)合,其不僅可綜合反饋Th1與Th2所介導(dǎo)的免疫反應(yīng),還能特異性反映機體細胞免疫和細胞免疫抑制的動態(tài)變化情況,因此推測相比于單獨指標,Th1/Th2在預(yù)測MDR-TB治療轉(zhuǎn)歸上價值更高。為此本研究通過ROC曲線分析了Th1、Th2和Th1/Th2分別預(yù)測MDR-TB治療轉(zhuǎn)歸的價值,結(jié)果提示Th1/Th2預(yù)測價值最高,證實上述推論。分析原因在于,當Th1/Th2低表達時,多提示患者體內(nèi)TH細胞亞群失衡,此時與細胞免疫抑制相關(guān)因子大量釋放,而介導(dǎo)細胞免疫的Th1細胞因子被大量抑制而分泌較少,這會促使細胞內(nèi)藥物治療后殘存的結(jié)核桿菌病原體順利存活并繁殖擴散,繼而降低藥物治療的效果,導(dǎo)致疾病轉(zhuǎn)歸不良[12-13]。此外,當Th1/Th2下降時,還提示患者免疫力處于較低水平,機體受到外界病原菌感染風險高,而MDR-TB治療周期多長達數(shù)月,較低免疫力水平會增加患者治療過程中二次感染或與其他病原菌交叉感染的發(fā)生率,不利于疾病治療的轉(zhuǎn)歸[14-15]。因此,臨床中可于治療前通過Th1/Th2來評估患者細胞免疫能力和免疫水平,而對于Th1/Th2較低患者,可通過肌內(nèi)注射干擾素等方式增加患者Th1細胞表達和降低Th2細胞表達,繼而逆轉(zhuǎn)細胞免疫功能失衡,改善免疫應(yīng)答,輔助抗結(jié)核藥物一起促進疾病轉(zhuǎn)歸。

此外本研究發(fā)現(xiàn),吸煙史與MDR-TB患者治療轉(zhuǎn)歸有關(guān)。其原因為:煙草中的焦油、尼古丁等物質(zhì)不僅會損傷人體肺泡上皮細胞和毛細血管,降低肺部功能,還會降低人體免疫力,使其抵抗外界病原菌能力下降[16]。因而對于存在既往吸煙史的MDR-TB患者,其肺部病灶恢復(fù)緩慢,且治療過程極易感染外界病菌而誘發(fā)二次感染,不利于疾病轉(zhuǎn)歸。

4 結(jié)論

Th1/Th2細胞表達可對MDR-TB患者治療轉(zhuǎn)歸的產(chǎn)生影響,其值越高,治療轉(zhuǎn)歸不良發(fā)生率越高。