王曉雨,趙航,劉長(zhǎng)生

(南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 a.胃腸外科;b.外科,河南 南陽(yáng) 473003)

胃癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤,幽門(mén)螺桿菌感染、地域、飲食等均是胃癌誘發(fā)因素,早期胃癌無(wú)典型癥狀,一經(jīng)確診大多已發(fā)展到中晚期[1]。目前,臨床主要通過(guò)切除手術(shù)來(lái)治療胃癌,胰腺上方胃系膜切除術(shù)是一種主要的胃癌治療術(shù)式,治療效果現(xiàn)已被證實(shí)[2]。但是因胃癌疾病的特殊性,其解剖復(fù)雜、淋巴結(jié)清掃難度大,常規(guī)的胰腺上方胃系膜切除術(shù)開(kāi)展仍有局限。伴隨微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展,腹腔鏡逐漸被臨床應(yīng)用,得益于其創(chuàng)傷小、易恢復(fù)等特性,現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于胃癌患者的切除術(shù)中[3]。但胃癌腹腔鏡切除術(shù)的實(shí)施效果與手術(shù)入路也有一定關(guān)系,理想的手術(shù)入路在將患者腫瘤病灶最大限度切除的同時(shí),還能最大程度減少手術(shù)對(duì)患者機(jī)體功能的傷害,這對(duì)患者術(shù)后更好更快地恢復(fù)有重要意義[3-4]。目前,胃癌胰腺上方胃系膜切除術(shù)的入路方式主要有經(jīng)左側(cè)入路與經(jīng)右側(cè)入路,二者在臨床上均有應(yīng)用,但是誰(shuí)更具優(yōu)勢(shì)尚未明確,為此,本研究將對(duì)比分析經(jīng)左側(cè)和右側(cè)兩種不同入路實(shí)施胰腺上方胃系膜切除術(shù)治療胃癌的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法,納入2021年10月至2022年10月在南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院接受胰腺上方胃系膜切除術(shù)治療的100例胃癌患者作為研究對(duì)象?；颊呒凹覍賹?duì)本研究的實(shí)施知情,并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將100例患者分為經(jīng)左側(cè)組和經(jīng)右側(cè)組,每組50例。其中經(jīng)左側(cè)組患者男28例,女22例;年齡47～61歲,平均(55.75±3.52)歲;腫瘤直徑2～7 cm,平均(4.45±1.16)cm;病理分期為Ⅰ期19例,Ⅱ期31例。經(jīng)右側(cè)組患者男32例,女18例;年齡45～64歲,平均(56.05±3.53)歲;腫瘤直徑2～8 cm,平均(4.52±1.21)cm;病理分期為Ⅰ期16例,Ⅱ期34例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)胃癌臨床診療指南(2021版)》[5]中關(guān)于胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)影像學(xué)及術(shù)后病理組織活檢確診;②術(shù)前檢查腫瘤未遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③符合手術(shù)各項(xiàng)實(shí)施指征;(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①除胃部腫瘤外,還有其他重要器官功能受損;②精神異常,無(wú)法正常交流溝通;③既往腹部手術(shù)史;④合并自身免疫性疾病;⑤有麻醉、手術(shù)禁忌證;⑥合并其他惡性腫瘤。

1.3 治療方法

兩組患者均接受腹腔鏡下胰腺上方胃系膜切除術(shù)治療,其中經(jīng)左側(cè)組接受左側(cè)入路,經(jīng)右側(cè)組接受右側(cè)入路。術(shù)前實(shí)施全麻,常規(guī)消毒、鋪巾、建立氣腹,壓力維持在12～15 mmHg。觀察患者胃系膜和肝臟狀態(tài)。(1)經(jīng)左側(cè)組切除手術(shù)通過(guò)胃左系膜中心和胃左動(dòng)脈間隙使胰腺上緣露出,沿著左側(cè)切除整個(gè)胃左系膜,再通過(guò)總動(dòng)脈的間隙,順著肝門(mén)方向切除整個(gè)胃右系膜和連接區(qū)域的系膜,從而完成胰腺上方全系膜的切除。(2)經(jīng)右側(cè)組切除手術(shù)通過(guò)胃十二指腸動(dòng)脈前間隙和肝總動(dòng)脈間隙使胰腺上緣露出,切除整個(gè)胃左血管系膜和肝總血管系膜,進(jìn)而露出肝固有動(dòng)脈和門(mén)靜脈,切除整個(gè)門(mén)靜脈側(cè)方、胃右系膜和兩個(gè)系膜間連接區(qū)域的系膜。(3)兩組患者均清掃淋巴結(jié),然后切除癌變組織,重新建立消化道,在切口無(wú)張力和出血的情況下置管,關(guān)閉腹腔。術(shù)后均接受常規(guī)抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、出院時(shí)間進(jìn)行記錄。(2)疼痛、睡眠質(zhì)量。分別于手術(shù)后次日、術(shù)后7 d,采用數(shù)字分級(jí)量表(numerical rating scale,NRS)[6]對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估,總分0～10分,分值越高代表疼痛越明顯;采用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表[7]對(duì)患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,總分21分,分值越低睡眠質(zhì)量越好。(3)術(shù)后病理。記錄并比較兩組淋巴結(jié)清掃情況、腫瘤近遠(yuǎn)端切緣距離等術(shù)后病理相關(guān)結(jié)果。(4)并發(fā)癥。記錄患者術(shù)后出血、吻合口瘺(患者手術(shù)切口感染,出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等癥狀,X線鋇餐造影觀察造影劑從吻合口處外溢)、胃排空障礙(患者術(shù)后停止胃腸減壓、拔除胃管進(jìn)流食后上腹部腹脹明顯,出現(xiàn)溢出性嘔吐)、乳糜漏(患者術(shù)后持續(xù)性腹脹、腹痛、惡心嘔吐,需進(jìn)行腹腔穿刺及乳糜液檢查進(jìn)行判斷)、切口感染(患者手術(shù)切口出現(xiàn)紅腫、疼痛、膿性分泌物)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

經(jīng)右側(cè)組手術(shù)時(shí)間比經(jīng)左側(cè)組短,術(shù)中出血量比經(jīng)左側(cè)組少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)后肛門(mén)排氣、下床活動(dòng)和住院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 疼痛和睡眠質(zhì)量

兩組患者術(shù)后次日疼痛和術(shù)后7 d睡眠質(zhì)量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后次日疼痛和術(shù)后7 d睡眠質(zhì)量 評(píng)分比較分)

2.3 術(shù)后病理學(xué)

經(jīng)右側(cè)組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)比經(jīng)左側(cè)組多,腫瘤遠(yuǎn)端切緣距離比經(jīng)左側(cè)組近,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);腫瘤近端切緣距離組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后病理學(xué)結(jié)果比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

胃癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤疾病之一,其形成與生活環(huán)境、飲食習(xí)慣及幽門(mén)螺桿菌感染等原因有關(guān),胃癌早期無(wú)明顯特征,容易被患者忽視,多數(shù)患者確診時(shí)病情已發(fā)展至中晚期,錯(cuò)失胃癌最佳治療時(shí)機(jī),使得治療難度增大[8]。胰腺上方胃系膜為胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高的部位,通過(guò)對(duì)其進(jìn)行切除可以有效提高胃癌患者治愈率和存活率[9]。但常規(guī)手術(shù)方式解剖復(fù)雜,淋巴結(jié)難以清理,器械操作有一定局限。

隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展,腹腔鏡得益于創(chuàng)傷小、易恢復(fù)、可提供更加清晰的視野等優(yōu)勢(shì),現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于胃癌患者的胰腺上方胃系膜切除術(shù)中[10]。同時(shí),手術(shù)入路的選擇也影響著切除術(shù)的實(shí)施效果,理想的手術(shù)入路不僅能夠最大限度切除患者腫瘤病灶,還可減少手術(shù)對(duì)患者機(jī)體功能的損害,縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[11-12]。目前,臨床對(duì)腹腔鏡下胰腺上方胃系膜切除術(shù)入路的選擇主要有經(jīng)左側(cè)與經(jīng)右側(cè)兩種方式,但關(guān)于兩種入路方式在切除術(shù)中具體應(yīng)用效果誰(shuí)更好尚無(wú)統(tǒng)一定論。因此,本研究就兩種不同入路方式下,腹腔鏡胰腺上方胃系膜切除術(shù)在胃癌中的應(yīng)用效果進(jìn)行討論。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)右側(cè)入路患者與經(jīng)左側(cè)入路患者相比,手術(shù)中出血量更少,手術(shù)時(shí)間更短,淋巴結(jié)清掃的數(shù)量更多。這說(shuō)明選擇右側(cè)入路進(jìn)行胰腺上方胃系膜切除術(shù)對(duì)胃癌患者的損傷更小,手術(shù)難度更低,淋巴結(jié)清掃難度也更低,故淋巴結(jié)清掃數(shù)多。這主要是因?yàn)?右側(cè)入路是從肝總動(dòng)脈間隙處暴露胰腺上方進(jìn)入,相較于左側(cè)入路通過(guò)胃左動(dòng)脈間隙處暴露胰腺上方的方式,能夠獲得更好的手術(shù)視野,使得手術(shù)切除更加細(xì)致,操作更加簡(jiǎn)便,器械操作的局限性有所降低,從而使得淋巴結(jié)清理更加方便[13-15]。此外,本研究結(jié)果顯示,兩組患者在術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)次日疼痛和術(shù)后7 d后睡眠質(zhì)量評(píng)分、并發(fā)癥總發(fā)生率等方面之間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明胃癌患者胰腺上方胃系膜切除術(shù)后疼痛、身體功能的恢復(fù)、感官及病理學(xué)特征等均與手術(shù)入路的選擇并無(wú)決定性關(guān)系。

4 結(jié)論

腹腔鏡下不同入路行胰腺上方胃系膜切除術(shù)治療胃癌的效果基本一致,但經(jīng)右側(cè)入路可減少患者術(shù)中出血量,縮短手術(shù)時(shí)間,增加術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量,可優(yōu)先考慮為患者經(jīng)右側(cè)入路行腹腔鏡下胰腺上方胃系膜切除術(shù)治療。