苗楊,雷偉,張金良,宮宏宇

(1.鄭州市婦幼保健院 a.麻醉科;b.藥學(xué)部;c.婦產(chǎn)科,河南 鄭州 450000;2.鄭州市第一人民醫(yī)院 麻醉科,河南 鄭州 450000)

婦科腹腔鏡術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù),采用腹腔鏡設(shè)備,經(jīng)腹部少量穿刺將鏡頭和微創(chuàng)手術(shù)器械送入腹腔內(nèi),在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù),常用于子宮肌瘤、卵巢囊腫、宮外孕等婦科疾病中[1]。婦科腹腔鏡術(shù)雖然相對(duì)微創(chuàng),但仍有一定程度的術(shù)后疼痛,且由于手術(shù)器械需要經(jīng)過(guò)腹腔,因此可能會(huì)對(duì)腸胃產(chǎn)生一定的影響,導(dǎo)致暫時(shí)性的胃腸功能紊亂,故需要采取一定的措施進(jìn)行干預(yù)[2]。常規(guī)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案包括局部麻醉和鎮(zhèn)痛藥的使用,這些方法并不能完全解決術(shù)后疼痛問(wèn)題,可能會(huì)引起惡心、嘔吐等副作用[3-4]。階梯性鎮(zhèn)痛法是一種常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛治療方法,其特點(diǎn)是按照鎮(zhèn)痛強(qiáng)度逐步增加的需要來(lái)選擇鎮(zhèn)痛藥物和劑量,可以應(yīng)用于各種疼痛治療,包括手術(shù)后疼痛、腫瘤疼痛等[5]。目前將階梯性鎮(zhèn)痛方案應(yīng)用在婦科腹腔鏡術(shù)患者術(shù)后干預(yù)中的研究稀缺,基于此,本研究通過(guò)對(duì)280例患者進(jìn)行分析比較,旨在為患者預(yù)后良好提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月至2023年5月在鄭州市婦幼保健院行婦科腹腔鏡術(shù)的280例患者作為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①行腹腔鏡手術(shù),且無(wú)手術(shù)禁忌證、麻醉禁忌證;②患者和(或)家屬均知情,并簽署同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心功能不全;②合并惡性肝腎疾病;③患有血液系統(tǒng)疾病;④凝血功能障礙;⑤患有精神疾病。依據(jù)鎮(zhèn)痛護(hù)理方案分為研究組和對(duì)照組,研究組120例和對(duì)照組160例,兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組:傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案+加速康復(fù)外科理念。傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛:每48 h統(tǒng)一采用經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled1intravenous1analgesia,PCIA)酒石酸布托啡諾注射液10 mg+鹽酸地佐辛注射液20 mg+鹽酸右美托咪定注射液150 μg。對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行監(jiān)測(cè),密切觀察用藥情況。加速康復(fù)外科干預(yù)如下。(1)多學(xué)科合作:構(gòu)建加速康復(fù)外科護(hù)理小組,將醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、物理治療師等多個(gè)專(zhuān)業(yè)人員納入到干預(yù)小組中。(2)術(shù)后早期行動(dòng):在術(shù)后盡早行動(dòng),包括改變體位、行走等,促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和排氣,緩解腹脹感。(3)營(yíng)養(yǎng)支持:根據(jù)患者具體情況合理規(guī)劃飲食,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、促進(jìn)疾病康復(fù)。(4)多模式健康宣教:依據(jù)患者不同受教育程度和康復(fù)需求,通過(guò)圖文、視頻、微信群等方式進(jìn)行健康科普,將不同階段的康復(fù)計(jì)劃告知患者,估計(jì)患者家屬參與。(5)加強(qiáng)巡房:小組成員每日定時(shí)巡視患者,檢查并詢(xún)問(wèn)康復(fù)情況,依據(jù)患者實(shí)際狀況答疑解惑,觀察術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生。

研究組:加速康復(fù)外科理念同對(duì)照組。階梯性鎮(zhèn)痛方案如下。(1)評(píng)估患者疼痛程度:依據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogy score,VAS)結(jié)果確定需要進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的方案。(2)第一階梯術(shù)后鎮(zhèn)痛方案(VAS評(píng)分1～3分,輕微疼痛,能夠忍受):每48 h給予PCIA酮咯酸氨丁三醇注射液150 mg。(3)第二階梯術(shù)后鎮(zhèn)痛方案(VAS評(píng)分4～6分,中度疼痛,可忍受范圍):每48 h給予PCIA酮咯酸氨丁三醇注射液150 mg+鹽酸曲馬多注射液400 mg。(4)第三階梯術(shù)后鎮(zhèn)痛方案(AS評(píng)分7～10分,強(qiáng)烈疼痛,無(wú)法忍受):每48 h給予PCIA酒石酸布托啡諾注射液10 mg+鹽酸地佐辛注射液20 mg+鹽酸右美托咪定注射液150 μg。如果第一階梯的鎮(zhèn)痛藥物無(wú)法緩解患者疼痛,可以即刻升級(jí)為第二階梯術(shù)后鎮(zhèn)痛方案,以此類(lèi)推直至獲得滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果。(5)如果三階梯術(shù)后鎮(zhèn)痛仍無(wú)法緩解患者疼痛,復(fù)合不同給藥途徑,選擇強(qiáng)效的阿片類(lèi)藥物如芬太尼、嗎啡等,包括靜脈注射、皮下注射等多種途徑。(6)鎮(zhèn)痛效果監(jiān)測(cè):階梯性鎮(zhèn)痛方案和傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案一樣,需對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行監(jiān)測(cè),密切觀察患者的疼痛緩解情況和鎮(zhèn)痛藥物副作用情況。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(numerical rating scale,NRS)評(píng)分[6]:無(wú)痛(0分),生活正常;輕度疼痛(1～3分),疼痛可忍受,正常生活和睡眠;中度疼痛(4～6分),輕微影響睡眠,不能忍受,需用一般止痛藥;重度疼痛(7～9分),疼痛不可忍,影響睡眠及生活,需使用止痛劑;極度疼痛(10分),疼痛不能忍,睡眠及生活質(zhì)量嚴(yán)重影響,伴其他癥狀。

(2)5點(diǎn)口頭評(píng)分法(the 5-point verbal rating scale,VRS-5)評(píng)分[7]:無(wú)痛(0分);可以忍受(1～2分);不可忍受(3～4分);痛到無(wú)法交流(5分)。

(3)應(yīng)激反應(yīng):采用Ramasay鎮(zhèn)靜評(píng)分[8]。1分,焦慮不安、煩躁;2分,合作、定向力良好或安靜;3分,對(duì)命令存在反應(yīng);4分,對(duì)輕扣眉間或強(qiáng)刺激反應(yīng)敏捷;5分,對(duì)輕扣眉間或強(qiáng)刺激反應(yīng)遲鈍;6分,對(duì)輕扣眉間或強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)。

(4)胃腸道反應(yīng):通過(guò)惡心、嘔吐及瘙癢評(píng)分進(jìn)行評(píng)估[9]。惡心:0分,不惡心;1分,休息時(shí)無(wú)惡心,體動(dòng)時(shí)存在惡心感;2分,休息時(shí)存在間接性惡心感;3分,休息時(shí)持續(xù)性惡心且在體動(dòng)后加劇。嘔吐:0分,未嘔吐;1分,輕度嘔吐且24 h發(fā)生1～2次;2分,中度嘔吐,24 h發(fā)生3～5次;3分,重度嘔吐,24 h發(fā)生>5次。瘙癢:0分,未出現(xiàn)瘙癢;1分,輕度;2分,中度;3分,重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況

重復(fù)測(cè)量顯示,NRS、VRS-5的時(shí)間因素、組間因素、時(shí)間因素與組間因素交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);事后LSD-t檢驗(yàn)顯示,術(shù)后12、24、36、48 h研究組的NRS、VRS-5與對(duì)照組比較更低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)NRS、VRS-5比較分)

2.2 應(yīng)激反應(yīng)

重復(fù)測(cè)量顯示,Ramasay鎮(zhèn)靜評(píng)分的時(shí)間因素、組間因素、時(shí)間因素與組間因素交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);事后LSD-t檢驗(yàn)顯示,術(shù)后12、24、36、48 h研究組的Ramasay鎮(zhèn)靜評(píng)分與對(duì)照組比較更低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)Ramasay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較分)

2.3 胃腸道反應(yīng)

研究組惡心、嘔吐、瘙癢評(píng)分與對(duì)照組比較更低(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組惡心、嘔吐、瘙癢評(píng)分比較

3 討論

婦科腹腔鏡術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù),具有縮短住院時(shí)間、減少出血和術(shù)后疼痛等優(yōu)點(diǎn),但也存在一些對(duì)患者康復(fù)不利的影響,如術(shù)后疼痛、感染和對(duì)腸胃產(chǎn)生影響等[10]。故需采取有效的干預(yù)方案對(duì)患者預(yù)后生存質(zhì)量進(jìn)行提升。

李曉娣等[11]研究結(jié)果指出,采用三階梯藥物止痛法輔助能夠有效改善老年癌癥患者癌性疼痛,提升患者的生存質(zhì)量且無(wú)顯著的不良反應(yīng)發(fā)生。沈軼彬[12]研究表明,階梯式急性疼痛管理在燒傷患兒中具有較好的干預(yù)效果,能夠改善患兒心理狀態(tài)及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。本研究采用階梯性鎮(zhèn)痛方案,對(duì)比分析了其在婦科腹腔鏡術(shù)患者中與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案的應(yīng)用差異,為拓寬婦科腹腔鏡術(shù)患者鎮(zhèn)痛與康復(fù)方案提供支撐與參考。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)(12、24、36、48 h)時(shí),研究組NRS、VRS-5評(píng)分均較對(duì)照組低,表明該組患者的疼痛情況改善更佳,這是因?yàn)殡A梯性鎮(zhèn)痛方案是利用多種藥物聯(lián)合使用來(lái)增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,從而有效地緩解患者疼痛,通過(guò)逐層加強(qiáng)的方式給予藥物,根據(jù)患者的疼痛程度來(lái)選擇藥物種類(lèi)和劑量,進(jìn)而提高鎮(zhèn)痛效果[13]。術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)研究組Ramasay鎮(zhèn)靜評(píng)分均較對(duì)照組低,表明研究組應(yīng)激反應(yīng)降低,患者鎮(zhèn)靜效果更好,這是由于階梯性鎮(zhèn)痛方案采用不同種類(lèi)的鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行逐層加強(qiáng)的給藥,其中一些藥物(如右美托咪定等)具有較好的鎮(zhèn)靜作用,能夠促進(jìn)患者的睡眠和放松[14]。針對(duì)患者不同的疼痛程度選擇不同種類(lèi)和劑量的藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛,可以減少手術(shù)和疼痛的刺激,從而降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。除此之外,研究組惡心、嘔吐、瘙癢的評(píng)分均較對(duì)照組組低,表明研究組胃腸道反應(yīng)更輕,究其原因在于階梯性鎮(zhèn)痛法在保證鎮(zhèn)痛效果的同時(shí),避免過(guò)度使用鎮(zhèn)痛藥物,通過(guò)減少藥物使用量,階梯性鎮(zhèn)痛法可以有效減少藥物的副作用,降低治療風(fēng)險(xiǎn),由此體現(xiàn)出階梯性鎮(zhèn)痛法是一種常規(guī)的、安全的鎮(zhèn)痛治療方法,能夠有效減少胃腸道不適[15]。

4 結(jié)論

婦科腹腔鏡術(shù)患者采用階梯性鎮(zhèn)痛方案干預(yù)效果理想,能夠顯著降低患者術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)及胃腸道反應(yīng),值得臨床參考借鑒。但本研究的不足在于未對(duì)患者遠(yuǎn)期效果進(jìn)行評(píng)價(jià),且未對(duì)更多相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行探究,在今后將會(huì)針對(duì)性改進(jìn)。