吳萬(wàn)慶,陳天然,傅聿銘,羅昭鋒,楊戰(zhàn)鋒,閆少鵬

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 普外科,河南 鄭州 450052)

腹部開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)、手輔助腹腔鏡手術(shù)均需要在腹部行切口來(lái)完成手術(shù)操作,腹部手術(shù)切口愈合不良是此類(lèi)手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一,主要表現(xiàn)為切口感染和脂肪液化,據(jù)報(bào)道,腹部手術(shù)切口感染和脂肪液化發(fā)生率達(dá)7.2%和8.2%[1-2]。研究表明,腹部切口愈合不良與患者因素(年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、體重指數(shù)、糖尿病等)和手術(shù)因素(手術(shù)操作、手術(shù)時(shí)間、高頻電刀的使用等)相關(guān)[3]。近年來(lái),負(fù)壓傷口療法(negative pressure wound therapy,NPWT)作為一項(xiàng)新技術(shù),目前被認(rèn)為具有改善創(chuàng)面引流、增加血流灌注、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的作用[4],逐漸應(yīng)用于切口愈合不良治療的臨床實(shí)踐中。本研究回顧性分析了70例于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院行腹部手術(shù)后切口愈合不良患者的臨床資料,旨在探討NPWT治療腹部手術(shù)后切口愈合不良的臨床效果,以期為NPWT的臨床決策提供合理的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年1月至2022年6月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院腹部外科手術(shù)切口愈合不良患者病歷資料。所有患者均經(jīng)過(guò)鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院創(chuàng)面MDT團(tuán)隊(duì)評(píng)估及指導(dǎo),由科室內(nèi)專(zhuān)門(mén)的創(chuàng)面醫(yī)生(高年資主治醫(yī)生)進(jìn)行創(chuàng)面處理。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①首次行腹部手術(shù);②符合手術(shù)切口感染和脂肪液化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];③切口愈合不良需要重新清創(chuàng)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①患者信息或資料在病歷中記錄不全;②切口全層裂開(kāi);③切口愈合不良由吻合口瘺、腹腔膿腫等腹腔內(nèi)并發(fā)癥所引起的。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn),本研究共納入70例患者,其中男性43例,女性27例,根據(jù)當(dāng)時(shí)采取的治療方式,分為常規(guī)治療組和負(fù)壓治療組進(jìn)行回顧性分析,每組35例。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1清創(chuàng)處理

術(shù)后3～7 d換藥發(fā)現(xiàn)切口紅腫,按壓切口有膿性分泌物或黃色油狀脂滴流出,根據(jù)手術(shù)切口感染和脂肪液化診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒別診斷并由鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院創(chuàng)面MDT團(tuán)隊(duì)評(píng)估及指導(dǎo),切口感染患者根據(jù)切口分泌物微生物培養(yǎng)的結(jié)果,靜脈輸注敏感抗生素。探查切口感染和脂肪液化的范圍,根據(jù)切口情況拆除部分縫線。棉球充分蘸凈切口內(nèi)滲出物,行切口清創(chuàng),清除失活組織。(1)常規(guī)治療組:切口徹底清創(chuàng)后,填充生理鹽水紗布條引流,外部無(wú)菌紗布覆蓋,注意觀察切口滲出量,同樣的方法行每日換藥或隔日換藥,直至切口肉芽組織新鮮,達(dá)到二期處理標(biāo)準(zhǔn)。(2)負(fù)壓治療組:切口徹底清創(chuàng)后,修剪泡沫敷料(武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司,規(guī)格型號(hào)VSD-B-2-15×10×1)與切口大小適宜,使用自粘性封閉薄膜封閉切口及周?chē)つw,將負(fù)壓引流管與負(fù)壓治療儀相連接,模式為持續(xù)負(fù)壓吸引模式,負(fù)壓值調(diào)整為-10.64 ～-7.89 kPa[6]。每隔3 d更換敷料,查看切口情況。

1.2.2二期處理

整個(gè)切口新鮮肉芽生長(zhǎng)良好,根據(jù)切口的具體情況,行蝶形膠布拉攏或二期縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者疼痛評(píng)分、肉芽組織生長(zhǎng)情況、切口水腫消退時(shí)間、二期處理時(shí)間。

(1)采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(visual aualogue scale,VAS)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)分,分值范圍0～10分,評(píng)分越高,代表患者疼痛感越強(qiáng)烈。(2)清創(chuàng)后第3天更換敷料時(shí)記錄肉芽組織生長(zhǎng)情況,并進(jìn)一步評(píng)分。0分為肉芽組織色澤紅潤(rùn),表面細(xì)顆粒狀,觸之易出血;1分為肉芽組織暗紅,觸之不易出血;2分為肉芽組織灰白,觸之不出血;3分為肉芽組織水腫、糜爛。

(3)切口水腫消退時(shí)間指切口由腫脹、變硬轉(zhuǎn)為柔軟,恢復(fù)至正常狀態(tài)的時(shí)間。

(4)二期處理時(shí)間指肉芽組織生長(zhǎng)良好,蝶形膠布拉攏或二期縫合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、糖尿病、高血壓、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、白蛋白水平、血紅蛋白水平、切口愈合不良(長(zhǎng)度、層次、原因)進(jìn)行比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組臨床資料具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 疼痛評(píng)分與切口愈合情況

負(fù)壓治療組疼痛評(píng)分[(4.02±1.72)分]低于常規(guī)治療組[(4.88±1.54)分],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。負(fù)壓治療組清創(chuàng)后第3天肉芽組織中位評(píng)分為1(1,2),低于常規(guī)治療組肉芽組織中位評(píng)分2(1,2),負(fù)壓治療組第3天肉芽組織生長(zhǎng)情況優(yōu)于常規(guī)治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);負(fù)壓治療組切口水腫消退平均時(shí)間為(5.74±1.5)d,短于常規(guī)治療組切口水腫消退平均時(shí)間(6.97±1.75)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);負(fù)壓治療組二期處理平均時(shí)間為(9.17±1.63)d,短于常規(guī)治療組二期處理平均時(shí)間(11.68±1.86)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

腹部切口愈合不良作為腹部外科手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥,不僅影響患者術(shù)后恢復(fù),而且給患者帶來(lái)了額外的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究表明,切口愈合不良會(huì)引起患者死亡率升高,增加手術(shù)后住院費(fèi)用,延長(zhǎng)住院時(shí)間[7]。針對(duì)切口感染和脂肪液化引起的切口愈合不良,臨床傳統(tǒng)治療方法是徹底清創(chuàng)后,規(guī)律換藥,充分引流,待新鮮肉芽組織覆蓋切口后行二期處理,此方法存在換藥次數(shù)多、切口恢復(fù)慢、愈合周期長(zhǎng)等缺點(diǎn)。NPWT已經(jīng)逐漸應(yīng)用于糖尿病足潰瘍、壞死性筋膜炎、燒傷、慢性或感染切口、壓力性損傷等[8]體表難愈性傷口的治療。2019年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)制定了《負(fù)壓封閉引流技術(shù)腹部應(yīng)用指南》[9],針對(duì)NPWT在腹部切口使用提出了初步意見(jiàn),但對(duì)于患者疼痛等臨床癥狀緩解及切口水腫消退等方面描述尚不具體。在本研究中,評(píng)估了NPWT對(duì)腹部愈合不良切口治療的臨床效果,研究結(jié)果顯示負(fù)壓治療組疼痛評(píng)分低于常規(guī)治療組;負(fù)壓治療組肉芽組織生長(zhǎng)情況優(yōu)于常規(guī)治療組;負(fù)壓治療組切口水腫消退時(shí)間及二期處理時(shí)間均短于常規(guī)治療組。

在切口愈合不良早期,往往伴有較多的滲出液,在治療過(guò)程中,為防止切口感染或感染進(jìn)一步加重,通常需要頻繁進(jìn)行外科換藥,不僅增加了臨床醫(yī)生的工作負(fù)荷,也加重了患者的痛苦程度。NPWT使用泡沫敷料及封閉薄膜覆蓋切口形成一個(gè)負(fù)壓環(huán)境,通過(guò)持續(xù)低負(fù)壓吸引,能夠及時(shí)引流切口滲出液,避免炎癥遞質(zhì)反復(fù)刺激,同時(shí)也減少了更換切口敷料的次數(shù)[10],減輕外科換藥引起的疼痛感。研究薈萃分析了NPWT與標(biāo)準(zhǔn)傷口治療相比對(duì)Ⅲ/Ⅳ 壓力損傷的潛在益處和療效,在納入的3項(xiàng)NPWT與標(biāo)準(zhǔn)傷口治療的疼痛對(duì)比研究中,均表明NPWT對(duì)減輕患者疼痛有明顯優(yōu)勢(shì)[11-12]。Carrano等[13]首次將NPWT應(yīng)用于回腸及結(jié)腸造口還納后切口的治療,結(jié)果顯示NPWT可以減少切口疼痛,并使切口愈合更加美觀。本研究表明NPWT用于治療腹部切口,亦可以改善患者疼痛,與前述研究結(jié)果類(lèi)似。

切口愈合是人體中最復(fù)雜的過(guò)程之一,肉芽組織增生是切口愈合過(guò)程中組織增殖階段的關(guān)鍵過(guò)程。本研究發(fā)現(xiàn),NPWT可以促進(jìn)切口肉芽組織增生,減少二期處理切口時(shí)間,加快切口愈合。相關(guān)研究報(bào)道,負(fù)壓吸引系統(tǒng)可對(duì)切口創(chuàng)面產(chǎn)生5%～20%的張力,在細(xì)胞層面,會(huì)對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生一定的剪切力和變形力,這種機(jī)械應(yīng)力會(huì)誘發(fā)細(xì)胞產(chǎn)生一系列的愈合級(jí)聯(lián)反應(yīng),引起血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、成纖維生長(zhǎng)因子和血小板衍生生長(zhǎng)因子表達(dá)水平增加,進(jìn)一步促進(jìn)細(xì)胞增殖、血管生成及肉芽組織增生[14-16]。Chen等[17]薈萃分析了NPWT治療糖尿病足潰瘍的效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)NPWT治療組肉芽組織形成的時(shí)間短于標(biāo)準(zhǔn)治療組。本研究顯示,NPWT對(duì)腹部切口肉芽組織生長(zhǎng)促進(jìn)作用優(yōu)于常規(guī)治療組,對(duì)腹部切口愈合起著積極作用。

切口愈合不良常伴有周?chē)M織水腫,創(chuàng)面組織水腫,會(huì)引起局部毛細(xì)血管受壓,導(dǎo)致組織灌注不足,影響肉芽組織生長(zhǎng)。本研究發(fā)現(xiàn),NPWT可改善切口水腫狀態(tài),縮短切口水腫消退時(shí)間。NPWT可以通過(guò)負(fù)壓裝置將物理負(fù)壓作用傳遞至切口床,去除因壓力梯度增加而產(chǎn)生的細(xì)胞間隙液,減輕組織水腫。Agarwal等[16]認(rèn)為NPWT的負(fù)壓作用會(huì)引起組織受壓,導(dǎo)致血管受壓和血液流速增加,進(jìn)而毛細(xì)血管靜水壓下降,減少血管內(nèi)液體外流并促進(jìn)細(xì)胞外液重吸收,減輕組織水腫。因此,NPWT對(duì)減輕組織水腫起到積極促進(jìn)作用,可以改善組織缺血缺氧狀態(tài),促進(jìn)肉芽組織增生。

4 結(jié)論

通過(guò)疼痛評(píng)分及切口愈合情況來(lái)評(píng)估NPWT治療的臨床效果,在腹部切口愈合不良的患者中應(yīng)用NPWT,可以減輕患者疼痛,縮短切口愈合時(shí)間。