左園園,張夢麗

(河南省直第三人民醫(yī)院 藥學(xué)部,河南 鄭州 450000)

間質(zhì)性肺炎是常見呼吸系統(tǒng)疾病,可由刺激性氣體、多種結(jié)締組織疾病、藥物引起。以肺間質(zhì)纖維化為典型病理表現(xiàn),以呼吸困難進(jìn)行性加重為癥狀。在發(fā)病早期,患者肺部出現(xiàn)彌漫性肺泡炎及肺泡結(jié)構(gòu)紊亂,若控制不佳,肺泡結(jié)構(gòu)被破壞后,肺泡腔則呈完全型纖維化、囊泡狀蜂窩肺,臨床常采用糖皮質(zhì)激素類藥物對患者進(jìn)行治療[1-2]。糖皮質(zhì)激素有調(diào)節(jié)促炎因子、抗炎因子產(chǎn)生的功能,可有效控制機(jī)體炎癥反應(yīng),廣泛應(yīng)用在危重癥疾病臨床救治中[3]。但因間質(zhì)性肺炎病程較長,且肺功能亦存在一定損傷,大量抗生素及激素類藥物的應(yīng)用均會破壞機(jī)體免疫功能,引發(fā)多器官功能失調(diào),增加繼發(fā)性真菌感染風(fēng)險(xiǎn),如肺部真菌感染,是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[4-6]。因此,對感染進(jìn)行早期診斷及預(yù)測是臨床研究要點(diǎn),而為規(guī)避耐藥性,則需正確使用敏感性最佳的抗真菌藥物進(jìn)行治療,提高臨床用藥合理性[7]。本研究回顧性分析行糖皮質(zhì)激素治療的102例間質(zhì)性肺炎患者的臨床資料,探索影響間質(zhì)性肺炎患者治療后繼發(fā)真菌感染危險(xiǎn)因素,構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型,旨在為臨床治療及感染控制提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2019年1月至2023年5月河南省直第三人民醫(yī)院收治的行糖皮質(zhì)激素治療的102例間質(zhì)性肺炎患者,根據(jù)有無繼發(fā)真菌感染分為感染組(32例)和未感染組(70例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合間質(zhì)性肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];(2)感染組為治療后繼發(fā)感染;(3)一般臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院前2周有抗真菌藥物應(yīng)用史;(2)因手術(shù)史、外傷等存在肺部機(jī)械損傷;(3)合并肺結(jié)核、惡性腫瘤;(4)合并嚴(yán)重免疫功能缺陷。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 方法

1.2.1治療方法

兩組均接受醋酸潑尼松片(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H33021207)治療,初始劑量為0.5 mg·(kg·d)-1,治療1個(gè)月后,劑量減半,連續(xù)治療2個(gè)月,隨后按照0.1 mg·(kg·d)-1劑量治療3個(gè)月。

1.2.2臨床資料

查閱電子病歷,采集患者性別、年齡、體重、是否合并高血壓、是否有飲酒史、住院時(shí)間、血清白蛋白、是否有侵入操作、是否合并糖尿病、是否有抗菌藥物應(yīng)用史、是否聯(lián)合使用抗生素等。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 間質(zhì)性肺炎患者繼發(fā)真菌感染單因素分析

對比兩組一般資料發(fā)現(xiàn),兩組性別、年齡、住院時(shí)間、體重、抗菌藥物應(yīng)用史、合并高血壓、飲酒史、聯(lián)合使用抗生素比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但兩組血清白蛋白、侵入操作、合并糖尿病比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 間質(zhì)性肺炎患者繼發(fā)真菌感染單因素分析(n)

2.2 多因素分析

將以上單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義代入logistic回歸方程行多因素分析發(fā)現(xiàn)血清白蛋白≤30 g·L-1、侵入操作、合并糖尿病是影響間質(zhì)性肺炎患者繼發(fā)真菌感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。

表2 多因素分析

2.3 構(gòu)建預(yù)測模型

間質(zhì)性肺炎患者繼發(fā)真菌感染預(yù)測模型概率為P=1/[1+e(A+1.397B+2.314C+1.942)],其中A為血清白蛋白≤30 g·L-1,B為侵入操作,C為合并糖尿病。預(yù)測間質(zhì)性肺炎患者繼發(fā)真菌感染的AUC為0.841(0.754～0.906),敏感度為63.54%、特異度為91.27%。

3 討論

間質(zhì)性肺炎癥狀及病因均存在異質(zhì)性,當(dāng)前主要采用糖皮質(zhì)激素類藥物進(jìn)行對癥治療,但間質(zhì)性肺炎病程較長,患者在治療后臨床癥狀得到有效改善,但機(jī)體免疫功能均呈不同程度損傷,會增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。真菌感染會促進(jìn)間質(zhì)性肺炎患者呼吸困難惡化,且患者在繼發(fā)真菌感染后會出現(xiàn)纖維化加重、呼吸衰竭、肺功能減損等,亦會導(dǎo)致菌血癥及多器官功能障礙[11-12]。另外,真菌感染會引起肺泡上皮細(xì)胞受損,誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞過度活化增殖,進(jìn)一步釋放致纖維化細(xì)胞因子及炎癥遞質(zhì),誘導(dǎo)炎癥級聯(lián)瀑布,導(dǎo)致纖維膠原物質(zhì)沉積在肺間質(zhì),誘發(fā)間質(zhì)性肺炎急性發(fā)作,加重病情[13-14]。因此,在臨床治療中,加強(qiáng)對患者早期感染的檢測及分析可能誘發(fā)感染的相關(guān)因素是預(yù)防、控制感染的關(guān)鍵。

臨床上引起肺部真菌感染的因素較多,在本研究中經(jīng)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)血清白蛋白≤30 g·L-1、侵入操作、合并糖尿病是影響間質(zhì)性肺炎患者繼發(fā)真菌感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清白蛋白為血漿中最豐富的的蛋白質(zhì),是反映機(jī)體免疫功能的有效指標(biāo),其水平過低機(jī)體則會出現(xiàn)低蛋白血癥,影響機(jī)體免疫功能[15-16],因此,在臨床治療中,需加強(qiáng)對血清白蛋白水平過低患者的監(jiān)護(hù),及時(shí)補(bǔ)充相應(yīng)物質(zhì),提高機(jī)體免疫力,降低感染風(fēng)險(xiǎn)。侵入操作為有創(chuàng)治療,在侵入人體后患者相關(guān)組織的天然免疫屏障均受到不同程度破壞,導(dǎo)致皮膚表面的真菌極易侵入組織,為真菌感染創(chuàng)造有利條件[17-18],因此在臨床治療中,應(yīng)盡量減少非必要侵入性操作,針對部分必要性侵入操作,則要求增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無菌操作能力,減少真菌感染風(fēng)險(xiǎn)。合并糖尿病患者機(jī)體長期處于高糖狀態(tài),血漿中滲透壓升高,降低了中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞的黏附、吞噬功能,增加感染風(fēng)險(xiǎn);且糖尿病患者糖代謝異常,導(dǎo)致微血管病變加重,局部組織器官功能受損,降低免疫功能,感染風(fēng)險(xiǎn)增加[19-21],因此在臨床治療中,需加強(qiáng)對間質(zhì)性肺炎血糖的控制,針對血糖異常者,盡早給予血糖控制,降低感染風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。另外,本研究將影響間質(zhì)性肺炎患者繼發(fā)真菌感染的危險(xiǎn)因素代入logistic模型中,發(fā)現(xiàn)血清白蛋白、侵入操作、合并糖尿病在間質(zhì)性肺炎患者繼發(fā)真菌感染中預(yù)測效能較佳,可為臨床預(yù)防、控制感染提供有效依據(jù)。

4 結(jié)論

白色念珠菌為間質(zhì)性肺炎患者糖皮質(zhì)激素治療后繼發(fā)真菌感染的主要致病菌,以血清白蛋白、侵入操作、合并糖尿病建立logistic模型,對感染具有良好的預(yù)測效能。但本研究還存在一定不足:本研究為單中心,需要更多數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證,接下來研究中,會繼續(xù)篩選其他影響因素。