趙曉華,胡玉守,常志紅,秦瑞玲,張葦

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥二病區(qū),河南 鄭州 450014)

最新數(shù)據(jù)顯示我國肺癌發(fā)病率與死亡率均居全球首位,約70%的患者確診時已是晚期,多預后不良,生存期較短[1-2]?；颊叽_診后需面臨較多復雜的醫(yī)療決策。有研究顯示晚期癌癥患者其自主決策能力受限或喪失,高達50%的家屬替代患者行使相關決策權利[3]。在疾病后期,選擇以延長生存時間為目的的非有益積極治療,還是選擇以控制癥狀為目的的姑息照護,是代理決策者面臨的困難決策之一,導致代理決策者產(chǎn)生強烈的決策沖突[4],即決策者在選擇某種行動方案時考慮到的價值、風險、損失或挑戰(zhàn)的一種不確定性狀態(tài)[5]。研究顯示較高的決策沖突能夠導致決策者產(chǎn)生焦慮抑郁等負性情緒,甚至發(fā)生創(chuàng)傷后應激障礙[6]。無法忍受不確定性(intolerance of uncertainty,IU)是指個體面對不確定性情境或事件進行感知、解釋和反應的認知偏差,能夠影響個體的認知、情緒和行為反應[7]。有研究顯示,決策沖突水平與疾病不確定感呈正相關[8]。當一個人有較強的信息需求時,其也可能存在較高的疾病不確定性,無法忍受不確定程度越高的決策者會感到更多的擔憂與焦慮,出現(xiàn)猶豫不決、難以決策[9]。而能夠容忍一般情況下的不確定性的決策者決策滿意度更高[10]。目前晚期肺癌患者代理決策者無法忍受不確定性對其決策沖突的影響尚無明確定論,鑒于此,本研究旨在通過調查晚期肺癌患者代理決策者無法忍受不確定性的現(xiàn)狀,并分析其對決策沖突的影響,為改善代理決策者決策沖突水平,進行有效決策提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調查對象

1.2 調查工具

1.2.1一般資料調查表

自行設計包括患者一般資料與其代理決策者一般資料。

1.2.2無法忍受不確定性

簡版無法忍受不確定性量表(intolerance of uncertainty scale-12,IUS-12)由Carleton等[13]編制,吳莉娟等[14]漢化并修訂。包括12個條目,3個維度:預期性行為(6個條目)、抑制性行為(3個條目)、預期性情緒(3個條目)。采用Likert 5級評分,從“極不符合～極為符合”分別計1～5分,總分12～60分,得分越高表示個體無法忍受不確定性程度越深。本研究中該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.803。

1.2.3決策沖突

決策沖突量表(decisional conflict scale,DCS)由O’Connor[15]編制,龔素綠等[16]漢化。共16個條目,3個維度:不確定感(3個條目)、有效決策(4個條目)、影響決策因素(9個條目),回答從“非常同意～非常不同意”分別計0～4分,總分為總條目得分除以16再乘以25?？偡?25.0分提示不存在沖突;25.0～37.5分表明決策沖突處于中等水平;>37.5分表明決策沖突處于高等水平。本研究中量表Cronbach’sα系數(shù)為0.873。

1.3 資料收集

由經(jīng)統(tǒng)一培訓的3名調查員采用面對面一對一的方式進行問卷調查,問卷當場發(fā)放并當場回收。共發(fā)放問卷250份,剔除邏輯不合理、規(guī)律作答及有缺失數(shù)據(jù)問卷17份,回收有效問卷233份,有效問卷回收率為93.2%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 晚期肺癌患者代理決策者無法忍受不確定性及決策沖突得分

結果顯示,233例晚期肺癌患者代理決策者決策沖突得分為(26.96±5.86)分,標準化得分為(42.13±9.16)分,其中28例(12.02%)不存在決策沖突,83例(35.62%)存在中等水平的決策沖突,122例(52.36%)存在高水的決策沖突。此外,代理決策者無法忍受不確定性及決策沖突總分及各維度得分具體見表1。

表1 代理決策者無法忍受不確定性及決策沖突總分 及各維度得分(n=233)

2.2 一般資料

患者與代理決策者一般資料及代理決策者決策沖突單因素分析。見表2、3。

表2 患者一般資料比較(n=233)

表3 代理決策者一般資料比較(n=233)

2.3 晚期肺癌患者代理決策者無法忍受不確定性及決策沖突的相關性

Pearson相關分析結果顯示,代理決策者無法忍受不確定性各維度得分及總分與決策沖突各維度得分及總分均呈正相關。見表4。

表4 晚期肺癌患者代理決策者無法忍受不確定性及決策沖突相關性分析(r)

2.4 晚期肺癌患者代理決策者分層回歸分析

以決策沖突為因變量,以單因素分析分析中有統(tǒng)計學意義的變量(患者年齡、患者治療時長、患者是否表達過治療意愿、代理決策者年齡、代理決策者受教育程度、代理決策者月收入、代理決策者與患者的關系、代理決策者疾病了解程度、代理決策者是否有相關醫(yī)學背景)作為自變量納入第1層,將無法忍受不確定性納入第2層,自變量賦值表見表5。結果顯示,控制一般資料后,無法忍受不確定性可解釋17.2%的決策沖突變異。見表6。

表5 自變量賦值表

表6 代理決策者決策沖突分層回歸分析(n=233)

3 討論

肺癌是我國常見的肺部原發(fā)惡性腫瘤,發(fā)病隱匿,早期癥狀不典型,加之肺癌高危人群如長期吸煙、年齡較大及長期接觸煤炭環(huán)境的人群不注重檢查,導致發(fā)現(xiàn)時多為晚期階段,治療難度大,生存期較短。目前隨著我國醫(yī)療水平的提高以及共享決策的逐漸興起[17],患者及家屬在面對治療決策時有更多的自主權。晚期肺癌患者由于自身決策能力下降,多有家屬進行替代決策,替代決策者需面對經(jīng)濟成本、治療效果與預后的不確定性,往往要權衡不同治療方案的利弊、生命尊嚴與生命延續(xù)的抉擇,導致決策者決策沖突水平較高。Hamano等[18]的研究顯示,決策沖突水平高的決策者可能會造成心理壓力與決策后悔。本研究結果顯示,無法忍受不確定性得分為(32.20±5.74)分,表示晚期肺癌患者代理決策者無法忍受不確定性尚處于中等水平,與伊若男等[19]在結直腸癌患者中的得分較一致,高于張舵等[20]在心臟大血管手術患方?jīng)Q策者中的得分?？赡苁且驗?晚期肺癌決策者面臨著患者生命的抉擇,在做出決策時更加矛盾,無法忍受決策之后帶來的結局的不確定性。加之,目前我國臨床醫(yī)療環(huán)境下,普遍存在醫(yī)患溝通時間較少及溝通效率低下等現(xiàn)象,導致決策者信息缺乏。本研究中對肺癌患者疾病非常了解的代理決策者僅有79例(33.91%),有41(17.59%)完全不了解。這提示在決策過程中醫(yī)療方應充分告知晚期肺癌決策者患者的病情進展、治療費用及不同治療方案預后情況等信息,最大程度保障決策者的知情同意。此外,本研究代理決策者決策沖突得分為(26.96±5.86)分,標準化得分為(42.13±9.16)分,其中28例(12.02%)不存在決策沖突,83例(35.62%)存在中等水平的決策沖突,122例(52.36%)存在高水的決策沖突,與趙麗華等[21]及許敏等[22]的研究較一致。高于Kramer等[23]的研究,說明本研究晚期肺癌代理決策者的決策沖突尚需進一步干預,可能是因為與發(fā)達國家相比,我國決策輔助體系尚不夠完善,部分代理決策者可能未得到有效的決策支持,提示我國政府、相關單位及醫(yī)護人員應進一步完善醫(yī)療決策輔助體系,準確評估晚期肺癌患者代理決策者決策沖突水平并了解沖突原因,幫助代理決策者做出合理的臨床決策,以降低晚期肺癌患者不良臨床結局,提高其生活質量。

本研究結果顯示,患者年齡、代理決策者年齡、代理決策者月收入、代理決策者受教育程度、代理決策者對疾病了解程度、代理決策者與患者的關系是晚期肺癌患者代理決策者決策沖突的影響因素。即患者的年齡<60歲、代理決策者年齡<60歲、代理決策者月收入<6 000元、代理決策者受教育程度初中及以下、代理決策者對患者疾病不了解、代理決策者與患者的關系為配偶者的決策沖突水平較高。此外,本研究中相關分析結果顯示,無法忍受不確定性總分與決策沖突總分及其各緯度得分均呈正相關,分層回歸分析結果顯示,控制一般資料后,無法忍受不確定性可解釋17.2%的決策沖突的變異。這說明本研究中晚期肺癌患者代理決策者無法忍受不確定性對其決策沖突具有顯著影響。有研究顯示,無法忍受不確定性能夠對決策者的決策滿意度造成影響[20]。不確定性主要體現(xiàn)在即使患者面臨終末期病情時,代理決策者也不清楚患者對臨終治療方案收益和風險的比值,無法確定什么樣的方案為最佳選擇。本研究中晚期肺癌代理決策者多為患者的配偶、子女或父母等親屬,感情上更希望使用一切可能的治療延長患者的生存時間,但與肺癌患者的晚期病情事實之間發(fā)生沖突,當其代理決策者無法忍受不確定性水平較高時,他們很難自行決定為患者選擇最佳治療方案,左右為難,致使代理決策者決策沖突水平較高。這提示醫(yī)務人員應加強對晚期肺癌患者代理決策者的疾病信息及心理支持,以降低代理決策者的無法忍受不確定性水平,減輕其決策沖突,結合晚期肺癌患者實際病情的前提下,引導代理決策者做出有利于晚期肺癌患者的合理決策。

4 小結

晚期肺癌患者代理決策者無法忍受不確定性與決策沖突水平尚需進一步降低。無法忍受不確定性對代理決策者決策沖突具有重要的影響。因此,在臨床決策過程中,醫(yī)務人員應幫助決策者了解決策風險和收益相關的信息,尋求并支持患者的價值觀和偏好,完善決策輔助體系,幫助患者減輕不確定性及決策沖突,以提高決策信息,制定有效決策。