乾恩樂,姜嵐,任紅波,王曉東

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,河南 鄭州 450018)

喉軟化癥(laryngomalacia)是一種常見的先天性疾病,臨床表現(xiàn)以吸氣性喉鳴為主,是新生兒及嬰幼兒喉鳴的主要原因[1-2]。根據(jù)吸氣性喉鳴的程度,分為輕、中、重度,對(duì)于輕、中度喉軟化癥患者無需手術(shù)也可通過保守治療自愈[3-4]。重度喉軟化癥患兒表現(xiàn)為較嚴(yán)重的呼吸困難、睡眠質(zhì)量不佳、喂養(yǎng)困難、發(fā)育遲緩,同時(shí)伴有反復(fù)的呼吸道感染,阻礙嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育,使嬰幼兒的生存質(zhì)量降低[5-7]。本文主要研究的低溫等離子技術(shù),是已經(jīng)在喉外科推廣使用的一種微創(chuàng)技術(shù),治療其他喉外科疾病療效確切[8-10]。低溫等離子技術(shù)治療喉軟化癥的效果在文獻(xiàn)中報(bào)道較多,但關(guān)于低溫等離子手術(shù)對(duì)患兒免疫功能的影響鮮有報(bào)道,本文就這一熱點(diǎn)問題進(jìn)行研究,并總結(jié)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究納入鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2018年6月至2022年2月就診的55例重度喉軟化癥患兒。其中男32例,女23例;出生時(shí)間為30～317 d,年齡(159.63±14.15)d,所有患兒的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。納入標(biāo)準(zhǔn):病歷資料完整,隨訪記錄詳細(xì),可查找到各項(xiàng)檢查結(jié)果,包括肝、腎功能,血常規(guī),生化指標(biāo)等;血液學(xué)參數(shù)無異常;能夠配合醫(yī)生行喉鏡檢查;未合并其他系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有較嚴(yán)重的氣道其他病變,如后鼻孔閉鎖、聲門下狹窄、喉蹼、喉裂、氣管或支氣管軟化等;早產(chǎn)兒;合并其他嚴(yán)重的先天性疾病,如新生兒肺發(fā)育不良、心臟病、神經(jīng)性綜合征、下頜畸形等;伴有嚴(yán)重感染性疾病或免疫功能不全;存在手術(shù)禁忌證。按照治療方式分為等離子組和對(duì)照組,低等離子組患兒接受低溫等離子下聲門上成形術(shù)治療,對(duì)照組患兒家長(zhǎng)拒絕手術(shù)要求保守治療。等離子組30例,對(duì)照組25例。在研究開始前所有患兒家屬均由護(hù)理人員充分溝通,使家屬能夠?qū)χ委熯^程當(dāng)中的操作流程有所了解,熟記有關(guān)注意事項(xiàng),并能夠?qū)ο嚓P(guān)風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)充分的認(rèn)識(shí),選擇治療方式后簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

表1 兩組患兒基本情況

1.2 研究方法

1.2.1診斷

本研究中診斷重度喉軟化癥的方法借鑒Roger等標(biāo)準(zhǔn),主要依據(jù)臨床表現(xiàn)吸氣性喉鳴并伴有以下任意1條者即可診斷:(1)需要干預(yù)的發(fā)紺及呼吸困難;(2)喂養(yǎng)困難(頻繁嗆咳、反流、進(jìn)食中斷或需要胃管注食);(3)身高和體重增長(zhǎng)遲緩;(4)危及生命的呼吸暫停;(5)因阻塞性窒息行氣管插管史;(6)繼發(fā)漏斗胸,肺動(dòng)脈高壓或肺心病[8-10]。根據(jù)喉軟化癥分型標(biāo)準(zhǔn),將納入病例進(jìn)行分型。Ⅰ型:杓區(qū)黏膜過度肥厚脫垂。Ⅱ型:杓會(huì)厭襞短縮。Ⅲ型:會(huì)厭后移陷入聲門。Ⅳ型:混合存在2種及2種以上。

1.2.2手術(shù)方法

對(duì)于接受手術(shù)治療的等離子組,術(shù)前行手術(shù)麻醉準(zhǔn)備,常規(guī)消毒、鋪巾、包頭,保持患兒頭處于正中后仰位。麻醉插管前再次行支氣管鏡檢查,此時(shí)保留患兒自主呼吸,并再次確認(rèn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。等離子組患兒均接受等離子輔助下聲門上成形術(shù),術(shù)中使用等離子刀頭(型號(hào)施樂輝,7071)輔助操作。Ⅰ型:切除多余杓區(qū)脫垂黏膜,注意保護(hù)杓間區(qū)黏膜。Ⅱ型:切除部分杓會(huì)厭皺襞,深度達(dá)會(huì)厭下咽韌帶水平,使會(huì)厭形態(tài)明顯顯現(xiàn),增加杓狀軟骨與會(huì)厭間距離,增加會(huì)厭抬舉幅度及空間。Ⅲ型:等離子燒灼會(huì)厭舌面下部2/3黏膜,做點(diǎn)狀創(chuàng)面,增加會(huì)厭軟骨硬度,減少其向聲門塌陷,行會(huì)厭成形術(shù)。Ⅳ型:按照聲門上塌陷部位處理。術(shù)后將患兒送入ICU,全過程均帶氣管插管,由醫(yī)護(hù)定時(shí)觀察和評(píng)估患兒情況,達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)后即可將患兒送回普通病房。

1.2.3保守治療

對(duì)于未接受手術(shù)治療的對(duì)照組,給予患兒體位指導(dǎo)及其家屬相應(yīng)的喂養(yǎng)指導(dǎo)等,如增加食物的黏稠度,盡量給予患兒立位時(shí)喂液體食物和藥物,盡量保持患兒側(cè)臥位睡。若口腔分泌物較多,可取側(cè)臥位,有利于分泌物和嘔吐物的引流,同時(shí)亦可將患兒置于半臥位,以減少胃食管反流,同時(shí)半臥位時(shí)也可減輕患兒呼吸困難;口服益生菌及抑酸藥物治療。另外,若患兒出現(xiàn)其他疾病時(shí)也應(yīng)給予相應(yīng)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1觀察臨床癥狀相關(guān)指標(biāo)

比較兩組患兒呼吸困難、吸氣性喉喘鳴、呼吸道感染、喂養(yǎng)困難的發(fā)生比例。治愈標(biāo)準(zhǔn)[1]:患兒喉喘鳴、呼吸困難、喂養(yǎng)困難等臨床癥狀完全消失或顯著改善,各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常;否則視為未治愈。

1.3.2觀察體液免疫指標(biāo)

等離子組手術(shù)后1個(gè)月及對(duì)照組患兒保守治療1個(gè)月后均抽血進(jìn)行體液免疫功能檢查,檢查內(nèi)容包括血清IgG、IgM和補(bǔ)體C3、C4水平,由專人于晨時(shí)8點(diǎn)左右采集股靜脈血2 mL,收集于干燥管內(nèi),標(biāo)本均于1 h內(nèi)送檢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治愈率

等離子組于術(shù)后1個(gè)月治愈22例,對(duì)照組保守治療1個(gè)月后治愈0例,等離子組高于對(duì)照組(P<0.01);等離子組于術(shù)后3個(gè)月治愈30例,治愈率為100.0%,對(duì)照組于保守治療3個(gè)月后治愈2例,等離子組高于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患兒治愈率比較[n(%)]

2.2 免疫功能指標(biāo)

對(duì)照組保守治療1個(gè)月后的血清IgG和補(bǔ)體C3、C4水平高于等離子組術(shù)后1個(gè)月的血清IgG和補(bǔ)體C3、C4水平(P<0.05);對(duì)照組血清IgM水平低于等離子組(P>0.05)。見表3。

表3 術(shù)后1個(gè)月兩組患兒免疫功能比較

2.3 臨床癥狀相關(guān)指標(biāo)

對(duì)照組在保守治療3個(gè)月后,仍有7例出現(xiàn)呼吸困難,17例有吸氣性喉喘鳴,14例出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染,22例有喂養(yǎng)困難;等離子組在手術(shù)3個(gè)月后,1例有吸氣性喉喘鳴,呼吸困難較前改善,2例出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染,2例有喂養(yǎng)困難。等離子組手術(shù)后3個(gè)月呼吸困難、喉鳴、呼吸道感染、喂養(yǎng)困難的發(fā)生率較對(duì)照組保守治療3個(gè)月后降低(P<0.05)。見表4。

表4 術(shù)后3個(gè)月兩組患兒觀察指標(biāo)比較[n(%)]

3 討論

喉軟化癥是一種常見的先天性疾病,臨床表現(xiàn)以吸氣性喉鳴為主,喉軟化癥的突出癥狀為上呼吸道梗阻,出生1個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)上述癥狀,喉喘鳴平均的發(fā)作年齡為2.2周,癥狀出現(xiàn)的高峰年齡為6～8個(gè)月,較為嚴(yán)重者可以提前發(fā)病。對(duì)于輕、中度的喉軟化癥患兒,無需手術(shù),可采取留置胃管、吞咽評(píng)估并康復(fù)、喂養(yǎng)指導(dǎo)、抑酸治療、體位治療等保守治療方式,一般在12～18個(gè)月后可自愈,有研究發(fā)現(xiàn)喉軟化患兒仰臥時(shí)喘鳴表現(xiàn)明顯,俯臥時(shí)減輕或消失[11];對(duì)于部分重度的喉軟化癥患兒,需手術(shù)治療,手術(shù)率約16%。重癥患兒常伴有較嚴(yán)重的呼吸和喂養(yǎng)困難以及發(fā)育遲緩等問題。喉軟化的研究歷史可以追溯至1897年,Sutherland發(fā)現(xiàn)了一種幼兒聲門上組織塌陷的疾病,影響患兒生存質(zhì)量,如何解決聲門上組織塌陷的問題一直困擾著醫(yī)者[12-15]。顯微手術(shù)在20世紀(jì)80年代開始發(fā)展和流行,重度喉軟化癥第一次得到了有效治療,如1984年報(bào)道的杓突成形術(shù)聯(lián)合杓會(huì)厭襞切開術(shù),1987年報(bào)道的會(huì)厭成形術(shù),2002年報(bào)道了激光氣化黏膜后會(huì)厭固定術(shù)[16-19]。新型術(shù)式的發(fā)現(xiàn)為重度喉軟化癥患兒的治療打開了希望之窗,重癥喉軟化癥的治愈率得到了有效提高。

本文主要研究的是低溫等離子技術(shù),是目前在喉外科采用的一種微創(chuàng)治療技術(shù),對(duì)于其他喉外科疾病有著確切的療效,低溫等離子技術(shù)治療新生兒喉軟化癥的效果在文獻(xiàn)中報(bào)道較多,可減少嬰幼兒呼吸道感染概率,緩解缺氧癥狀,從而避免發(fā)生免疫功能紊亂狀態(tài),但關(guān)于對(duì)患兒免疫功能的影響鮮有報(bào)道。納入鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2018年6月至2022年2月就診的重度喉軟化患兒55例,所有患兒的一般資料,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按照治療方式的選擇分為等離子組和對(duì)照組,等離子組患兒接受低溫等離子下聲門上成形術(shù)治療,對(duì)照組患兒家長(zhǎng)拒絕手術(shù)要求保守治療。等離子組與對(duì)照組相比,術(shù)后1個(gè)月,等離子組患兒治愈率為73.33%,而對(duì)照組治愈率為0;術(shù)后3個(gè)月,等離子組患兒治愈率達(dá)到96.7%,對(duì)照組治愈者為2例,治愈率為8%;術(shù)后3個(gè)月,等離子組呼吸困難、喉鳴、呼吸道感染、喂養(yǎng)困難的發(fā)生率較對(duì)照組低。可見,等離子組的治愈率和患兒恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組,治療重度喉軟化的效果確切,本研究結(jié)果與國(guó)外以往研究結(jié)果[20-21]相似。因此,診斷為重癥喉軟癥患兒,應(yīng)盡早接受手術(shù)治療,低溫等離子技術(shù)輔助下聲門上成形術(shù)為首選。另外,低溫等離子技術(shù)優(yōu)點(diǎn)多,如術(shù)中出血少,切割損傷小,并發(fā)癥少,且刀頭的前段可以彎曲,便于術(shù)者調(diào)節(jié)手術(shù)角度,可廣泛應(yīng)用于重度喉軟化癥患兒。

嬰幼兒由于免疫器官尚未發(fā)育完全,其免疫功能尚未完善,特異性免疫力較低下,出生后1個(gè)月嬰幼兒的免疫力才能相對(duì)增高[22]。出生時(shí)通過母體胎盤輸入可獲得的免疫球蛋白IgG,對(duì)患兒起到保護(hù)作用,正常嬰幼兒IgG水平會(huì)隨著月齡增加而減少,且IgA、IgM、 C3、C4水平較低,但在感染情況下接觸強(qiáng)抗原刺激后IgA、IgM、C3、C4水平上升,出現(xiàn)免疫功能紊亂狀態(tài)。本研究中,等離子組患兒接受手術(shù)后1個(gè)月時(shí),對(duì)等離子組和對(duì)照組患兒均進(jìn)行血清免疫功能檢查,結(jié)果顯示接受保守治療的重度喉軟化癥患者IgG和補(bǔ)體C3、C4水平較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明接受低溫等離子技術(shù)治療的患兒免疫功能處于正常水平,而保守治療的患兒免疫功能處于紊亂狀態(tài),因此對(duì)于重度喉軟化患兒,保守治療效果不佳盡早選擇手術(shù)治療,以避免發(fā)生免疫功能紊亂狀態(tài)。

4 結(jié)論

低溫等離子技術(shù)能夠較高效地治愈重度喉軟化癥患兒,且屬于微創(chuàng)手術(shù),患兒恢復(fù)快,同時(shí)并發(fā)癥少,聯(lián)合血清免疫球蛋白以及補(bǔ)體C3、C4檢測(cè)可評(píng)估重度喉軟化患者的免疫功能恢復(fù)情況,建議嘗試臨床推廣使用。本研究存在的局限性,納入病例數(shù)較少,免疫功能監(jiān)測(cè)隨訪時(shí)間較短,計(jì)劃未來納入更多病例,對(duì)喉軟化癥患兒的免疫功能的發(fā)展變化進(jìn)行更加深入的研究,以及進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪。