王志龍,苗朝旭,郭學(xué)軍

(1.河南省醫(yī)學(xué)交流和項目推進(jìn)中心, 河南 鄭州 450003;2.河南省醫(yī)師協(xié)會,河南 鄭州 450003;3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院,河南 新鄉(xiāng) 453003;4.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院,河南 濮陽 457001)

急性髓系白血病(acute myeloid leukaemia,AML)是一種具有高度侵襲性和異質(zhì)性的血液系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。AML是成人最常見的急性白血病,診斷時的中位年齡為68歲,且發(fā)病率隨著年齡的增長而增加[2]。美國國家癌癥研究所監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫在2016年發(fā)布的報告中AML發(fā)病率為每年4.3/10萬[3]。AML的主要臨床表現(xiàn)為貧血、出血和感染,目前標(biāo)準(zhǔn)的治療方案仍是以阿糖胞苷等藥物為基礎(chǔ)的“3+7”化療方案[1]。雖然目前分子靶向藥物治療等方式在一定程度起到了作用,但患者整體的生存狀態(tài)并未得到改善,5 a生存率不足20%,不同年齡段間存在巨大的差異,年輕患者可達(dá)到50%,60歲及以上患者不足10%[2,4]。研究發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)的AML患者也呈現(xiàn)出一定的地域性特點。本研究通過回顧性收集2014—2022年濮陽地區(qū)成年初發(fā)AML患者臨床及實驗室資料,旨在探索濮陽地區(qū)成人AML的臨床流行病學(xué)特征、疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后分析,為進(jìn)一步科學(xué)管理該地區(qū)AML患者提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年12月至2022年7月在濮陽地區(qū)(主要在濮陽市人民醫(yī)院和濮陽市油田總醫(yī)院)首次確診的105例成人AML(非M3)作為研究對象。對所有的患者均進(jìn)行凝血四項、血常規(guī)、染色體和基因檢測,部分患者進(jìn)行細(xì)胞分型危險分層檢測。納入標(biāo)準(zhǔn):符合WHO 2016分型的AML診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡>18歲;具有明確的診斷結(jié)果,可進(jìn)行隨訪且愿意參加本項研究。排除標(biāo)準(zhǔn):不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者,無法言語交流或患者及患者家屬不愿意參加研究。

1.2 觀察指標(biāo)

收集患者性別、年齡、家庭住址等人口學(xué)特征信息,以及患者基因、染色體、細(xì)胞學(xué)分子表型、生存時間、預(yù)后轉(zhuǎn)歸和發(fā)病趨勢等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用頻數(shù)和構(gòu)成比(%)表示,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成人AML類型分布

表1可見105例成人AML患者中,以M2、M4和M5型為主,共計90例,占整體的85.71%;其中M2型比率最高,占40.95%。

表1 濮陽地區(qū)成人AML類型分布情況

2.2 人口學(xué)特征分布

在本地區(qū)統(tǒng)計的105例患者中,按性別,男性患者55例,占52.38%,女性患者50例,占47.62%,男性患者多于女性患者。按年齡,中位年齡為57歲,按照18～30歲、>30～60歲、>60歲分為3組,其中18～30歲有7例,占6.67%;>30～60歲有59例,占56.19%;>60歲有39例,占37.14%;>30～60歲的發(fā)病人數(shù)多于其他2個年齡組。城鎮(zhèn)患者有40例,占38.10%,農(nóng)村患者有65例,占61.90%,農(nóng)村高于城鎮(zhèn)。

2.3 基因突變情況

105例成人AML患者當(dāng)中,進(jìn)行基因檢測的有102例,其中基因突變率較高的基因分別為:CEBPA突變 22例(21.57%);FLT-321例(20.59%);NPM120例(19.61%);C-kit13例(12.75%);DNMT3A13例(12.75%)。

2.4 細(xì)胞遺傳學(xué)檢查

105例成人AML患者當(dāng)中,進(jìn)行染色體檢測的有97例。其中正常核型17例,占17.53%,染色體數(shù)目和(或)結(jié)構(gòu)異常80例,占82.47%。染色體數(shù)目和(或)結(jié)構(gòu)異常包括超二倍體核型10例(10.31%),t(8;21)q(22,22)異常的有8例(8.2%),7q-/-7異常的有6例(6.1%),此三類結(jié)構(gòu)異常占比較高。

2.5 生存期情況

105例成人AML患者中,具有完整生存時間的患者有100例。由表2可見,男性患者生存期≥1 a的有8例,占8.0%,女性患者生存期≥1 a的有6例,占6.0%,兩組1 a內(nèi)死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。年齡組在18～30歲生存期≥1 a的患者有2例(2.0%),年齡組在>30～60歲生存期≥1 a的患者有10例(10.0%),年齡組在>60歲的患者中,生存期≥1 a的有2例(2.0%),3組1 a內(nèi)死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。農(nóng)村居民患者生存期≥1 a的有5例(5.0%),城鎮(zhèn)居民生存期≥1 a的有9例(9.0%),兩組1 a內(nèi)死亡率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 患者1 a生存率影響因素分析[n(%)]

2.6 預(yù)后分層

在105例首次確診的AML患者當(dāng)中,按照《中國成人急性髓系白血病(非急性早幼粒細(xì)胞白血病)診療指南(2021年版)》預(yù)后危險分層,其中預(yù)后良好組有19例,占18.10%。預(yù)后中等組有51例,占48.57%。預(yù)后不佳組有35例,占33.33%,預(yù)后中等患者占主要部分。

2.7 發(fā)病趨勢

經(jīng)統(tǒng)計,2014年12月無確診病例,2015年1例,2016年2例,2017年2例,2018年23例,2019年22例,2020年23例,2021年24例,但截止2022年7月首次確診的病例僅為8例。2014—2017年首次確診的病例變化幅度不大,2018年首次確診病例較前有上升趨勢。經(jīng)K-M分析,2018—2022年濮陽市急性髓細(xì)胞白血病患者的收治人數(shù)無明顯增加或下降趨勢,說明在濮陽地區(qū)每年收治和確診的病例數(shù)不具備顯著規(guī)律性。

3 討論

濮陽市位于中國河南省的東北部,黃河下游北岸,河北、山東、河南3省交界處,其轄區(qū)位于東濮凹陷之上,油氣資源豐富,因此濮陽市也是一座“因油而建、因油而興”的資源型城市[5]。城市產(chǎn)業(yè)主要以石油化工行業(yè)為主,使得揮發(fā)性有機物的排放量較大。濮陽市環(huán)境空氣中的主要醛、酮類污染物為甲醛、丙酮、乙醛和2-丁酮,占醛、酮類化合物總濃度的86.9%,與我國其他城市相比,污染程度處于較高水平[6-7]。

可見濮陽地區(qū)具有獨特的地理和環(huán)境特征,基于此調(diào)查統(tǒng)計了濮陽地區(qū)105例成人初發(fā)的AML患者,其中M2型AML高發(fā),與國內(nèi)多數(shù)地區(qū)報道一致。中老年的發(fā)病率大于青年的發(fā)病率,男性多于女性,與國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報道[8]一致。在2018—2022年,確診的人數(shù)幅度變化不明確,也符合國內(nèi)整體發(fā)病率的特點。研究發(fā)現(xiàn),相較于中青年患者,老年人的死亡率和首次復(fù)發(fā)率均增高、預(yù)后差。其原因可能是老年患者臨床表現(xiàn)較隱匿,易誤診和漏珍[9],且常伴有心腦血管等基礎(chǔ)疾病,導(dǎo)致機體重要器官的儲備功能下降,如腎功能下降影響腎臟對藥物的排泄能力,導(dǎo)致機體極易對放化療藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)[10]。老年人合并的基礎(chǔ)病較多,故治療方式仍以放化療為主,不宜選擇造血干細(xì)胞移植[11-12]。隨著人口老齡化進(jìn)程的推進(jìn),尤其需要關(guān)注老年AML患者人數(shù)可能會逐漸增加[13]。因此,在臨床診斷和治療中,要重視此類合并基礎(chǔ)病較多的老年患者。常規(guī)的放化療對老年患者的生存周期影響不大,有相關(guān)研究表明,針對老年患者加入中藥聯(lián)合去甲基化可以延長生存周期[14]。老年患者可以通過減少化療劑量,增加治療安全性[15]。老年患者容易抑郁,要重視他們的心理問題,重視生活質(zhì)量,生活質(zhì)量是患者對生活的主觀感受,在一定程度上影響疾病的預(yù)后[16]。此項研究表明,男性患者的發(fā)病率高于女性患者,與國內(nèi)相關(guān)報道一致,可能與男性職業(yè)暴露或者不良的生活習(xí)慣有關(guān),如長期接觸放射性物質(zhì),吸煙酗酒等。此外,目前針對AML的病因不是十分明確,臨床認(rèn)為與環(huán)境污染、免疫異常等多因素有關(guān),有相關(guān)研究表明暴露于剛裝修房屋,患病風(fēng)險會增加[17],而此項研究表明農(nóng)村人群占比稍高于城鎮(zhèn),不排除農(nóng)村地區(qū)環(huán)境污染暴露和防護(hù)措施不夠等因素。本研究發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民1 a生存期概率大于農(nóng)村居民,這可能與經(jīng)濟(jì)條件有密切關(guān)聯(lián),農(nóng)村患者多無法承受較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),治療依從性較低。

遺傳學(xué)異常不僅與AML的發(fā)病有關(guān),也是判斷患者預(yù)后的一個重要的指標(biāo),在本地區(qū)調(diào)查對象中,整體基因和染色體突變情況與既往的研究[17]相符。其中CEBPA基因的突變率最高,在歐洲白血病網(wǎng)絡(luò)2022診療建議中,對于AML患者伴有CEBPA堿性亮氨酸拉鏈結(jié)構(gòu)域框內(nèi)突變者,不論是雙等位基因突變還是單等位基因突變,均提示預(yù)后良好[18]。其次為t(8;21)q(22,22)異常,該突變也常作為預(yù)后良好的表現(xiàn)[19]。

4 結(jié)論

AML作為血液系統(tǒng)的惡性腫瘤,通過濮陽地區(qū)成人AML患者的流行病學(xué)分析顯示,AML以M2型為主,男性患者的發(fā)病率要高于女性患者,發(fā)病年齡多集中于>30～60歲,基因突變型多見,其中以CEBPA的突變率最高,染色體核型數(shù)目和(或)結(jié)構(gòu)異常多見,其中預(yù)后中等組較多,占據(jù)主要部分。濮陽地區(qū)成人AML發(fā)病趨勢呈現(xiàn)上升趨勢,農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率較高且1 a生存率低,農(nóng)村應(yīng)該成為濮陽地區(qū)成人AML重點防控地區(qū)。

本項研究存在樣本量較小,跨度時間長,可能存在部分?jǐn)?shù)據(jù)不完整等局限性,這也與本地區(qū)診療水平以及患者治療依從性有關(guān)。通過本項研究,初步了解并掌握濮陽地區(qū)AML的流行病學(xué)特征,為濮陽地區(qū)科學(xué)管理和重點預(yù)防成人AML提供了科學(xué)依據(jù)。