The effect of timing acupoint massage combined with risk management by midnight-noon and ebb-flow on traditional Chinese medicine syndrome scores and risk events in patients with dizziness

Keywords ischemic dizziness of posterior circulation;midnight-noon and ebb-flow;acupoint massage;risk management;fall;nursing

摘要 目的：探討將子午流注擇時(shí)穴位按摩與風(fēng)險(xiǎn)管理相結(jié)合對(duì)眩暈癥病人中醫(yī)證候評(píng)分的改善及降低風(fēng)險(xiǎn)事件的效果。方法：選取我院2020年4月—2022年4月收治的后循環(huán)缺血性眩暈癥病人126例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各63例。對(duì)照組給予穴位按摩聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)，研究組給予子午流注擇時(shí)穴位按摩聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)干預(yù)2個(gè)療程。比較兩組中醫(yī)證候評(píng)分、眩暈殘障情況及干預(yù)期間風(fēng)險(xiǎn)事件。結(jié)果：兩組干預(yù)1個(gè)療程、干預(yù)2個(gè)療程中醫(yī)證候評(píng)分均較干預(yù)前降低，兩組干預(yù)2個(gè)療程中醫(yī)證候評(píng)分均低于干預(yù)1個(gè)療程，且研究組干預(yù)1個(gè)療程、干預(yù)2個(gè)療程中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)交互比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組干預(yù)1個(gè)療程、干預(yù)2個(gè)療程眩暈殘障量表評(píng)分均較干預(yù)前降低，兩組干預(yù)2個(gè)療程眩暈殘障量表評(píng)分均低于干預(yù)1個(gè)療程，且研究組干預(yù)1個(gè)療程、干預(yù)2個(gè)療程眩暈殘障量表評(píng)分均低于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)交互比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)2個(gè)療程期間，研究組跌倒發(fā)生率（3.17%）低于對(duì)照組（14.29%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.881，P=0.027）。結(jié)論：子午流注擇時(shí)穴位按摩聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理可降低眩暈癥病人中醫(yī)證候評(píng)分，改善其臨床癥狀并降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)事件。

關(guān)鍵詞 后循環(huán)缺血性眩暈癥；子午流注；穴位按摩；風(fēng)險(xiǎn)管理；跌倒；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.07.030

眩暈是一種運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺，表現(xiàn)為自身或周圍環(huán)境的旋轉(zhuǎn)或傾斜感，常見癥狀包括陣發(fā)性眩暈、震顫、平衡失調(diào)等，這些癥狀均會(huì)增加病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致病人傷殘、失能甚至病死，還可能引起醫(yī)療糾紛［1-2］。有研究顯示，風(fēng)險(xiǎn)管理可對(duì)現(xiàn)存或潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估、規(guī)劃和控制，運(yùn)用于眩暈病人中可降低其跌倒發(fā)生率［3］。然而，要從根本上解決眩暈問題，需要針對(duì)病人的病因進(jìn)行干預(yù)，采取對(duì)癥干預(yù)措施緩解病人的臨床癥狀，以提高病人的康復(fù)效果。臨床通過探索中西醫(yī)干預(yù)眩暈癥的方法，發(fā)現(xiàn)對(duì)眩暈癥病人進(jìn)行辨證分型并進(jìn)行針對(duì)性中醫(yī)護(hù)理（如穴位按摩、穴位貼敷）可達(dá)到緩解臨床癥狀的目的［4］。近年來，隨著時(shí)間醫(yī)學(xué)的發(fā)展子午流注理論也被廣泛運(yùn)用于中醫(yī)護(hù)理技術(shù)中，因其能夠有效提高臨床干預(yù)效果已被越來越多的臨床護(hù)理人員接受和認(rèn)可［5-6］。本研究就子午流注擇時(shí)穴位按摩聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于后循環(huán)缺血性眩暈癥病人中的效果進(jìn)行探討，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐和后期的臨床護(hù)理研究提供一定的參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年4月—2022年4月收治的后循環(huán)缺血性眩暈癥病人為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）西醫(yī)參照《中國后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》［7］中眩暈癥狀進(jìn)行診斷，如反復(fù)的發(fā)作性眩暈，視物旋轉(zhuǎn)；可伴有頭痛嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀；伴有神經(jīng)系統(tǒng)缺損的體征；存在腦血管疾病的危險(xiǎn)因素；影像學(xué)檢查明確后循環(huán)部位缺血改變；2）中醫(yī)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［8］中眩暈病癥中肝陽上亢證，主癥為眩暈耳鳴、頭目脹痛、失眠多夢(mèng)，次癥為口苦、顏面潮紅、急躁易怒、肢麻震顫，舌脈為舌紅苔黃，脈弦或數(shù)；3）年齡為45～85歲；4）歐洲眩暈評(píng)估量表（European Evaluation of Vertigo Scale，EEV）［9］眩暈分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；5）臨床治療方案相似，包括積極治療基礎(chǔ)疾病，給予鹽酸氟桂利嗪膠囊睡前口服（每次5 mg，每日1次）等；6）病人對(duì)本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）嚴(yán)重性腦血管疾?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ?、后循環(huán)出血、顱內(nèi)腫瘤）；2）近期發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷或進(jìn)行重大手術(shù)；3）伴精神類疾病、意識(shí)障礙、癡呆；4）有嚴(yán)重的肝、腎及心血管等疾??；5）按摩部位有皮膚破損，不宜進(jìn)行按摩。剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)：1）干預(yù)過程中依從性差，要求退出或終止試驗(yàn)；2）干預(yù)過程中病情發(fā)生嚴(yán)重變化需中止試驗(yàn)。本研究醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)最終納入126例后循環(huán)缺血性眩暈癥病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各63例，均無剔除或脫落病例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

給予穴位按摩聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)。

1.2.1.1 常規(guī)護(hù)理

1）健康宣教：護(hù)理人員向病人和家屬宣傳后循環(huán)缺血性眩暈癥的相關(guān)知識(shí)（發(fā)放宣傳手冊(cè)或者以鏈接的方式發(fā)送至病人手機(jī)），包括病因、癥狀、病程、預(yù)防和治療等內(nèi)容，耐心解答病人及家屬問題。2）基礎(chǔ)護(hù)理：密切觀察病人情緒變化，并進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理（如尋求專業(yè)心理醫(yī)生或開展認(rèn)知行為療法，緩解病人的精神負(fù)擔(dān)）；指導(dǎo)病人正確用藥；護(hù)理人員需配合醫(yī)生開展康復(fù)訓(xùn)練，如頭部、頸部和眼部運(yùn)動(dòng)功能鍛煉、內(nèi)耳平衡功能訓(xùn)練等。

1.2.1.2 風(fēng)險(xiǎn)管理

1）跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。臨床護(hù)理人員應(yīng)用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Morse Fall Scale，MFS）［10］評(píng)估病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)情況，評(píng)分＞45分為高風(fēng)險(xiǎn)，25～45分為中風(fēng)險(xiǎn)，＜25分為低風(fēng)險(xiǎn)。2）干預(yù)措施。根據(jù)病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的風(fēng)險(xiǎn)管理措施。對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)病人，加強(qiáng)環(huán)境干預(yù)。病人住院期間，護(hù)理人員需加強(qiáng)病房巡視（每日4次或5次），固定好病床、輪椅的輪子；提供充足的燈光，夜間開地?zé)?；清除病房及床旁走道、醫(yī)院走廊的障礙物、保持病房地面清潔干燥，將物品、呼叫器等放于病人易取處；走廊和衛(wèi)生間安裝扶手。注重健康教育。要求病人穿大小合適的鞋及衣褲；詳細(xì)告知病人眩暈、跌倒發(fā)生的主要因素及相關(guān)預(yù)防措施，要求病人及其家屬嚴(yán)格遵守。對(duì)中風(fēng)險(xiǎn)病人，在低風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施基礎(chǔ)上增加病房巡視次數(shù)（每日6～8次），在病人床頭懸掛預(yù)防跌倒的警示牌；鼓勵(lì)病人使用輔助設(shè)備（如拐杖、助行器），并對(duì)使用方法進(jìn)行宣教；間隔12 h評(píng)估病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)情況，及時(shí)調(diào)整并落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)控制措施；同時(shí)關(guān)注病人的心理健康，提供必要的心理支持。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人，護(hù)理人員需在病人的腕帶上標(biāo)注特殊的“高危跌倒病人”標(biāo)識(shí)，并在護(hù)士站的黑板上突出標(biāo)明；針對(duì)不同的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素提前進(jìn)行相關(guān)的預(yù)防措施干預(yù)（如對(duì)病房、衛(wèi)生間等區(qū)域進(jìn)行嚴(yán)格的安全巡視和管理，消除障礙；實(shí)行24 h在線護(hù)理，加強(qiáng)日常護(hù)理）；指派?？谱o(hù)士進(jìn)行責(zé)任制護(hù)理，每日6 h評(píng)估病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)調(diào)整并落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)控制措施；與病人家屬積極進(jìn)行溝通，提高家屬對(duì)眩暈、跌倒的認(rèn)知，明確其護(hù)理方向。3）風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)。對(duì)已經(jīng)發(fā)生跌倒的病人，要求科室護(hù)士填寫“跌倒事件報(bào)告表”，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院的護(hù)理部，對(duì)病人的跌倒信息進(jìn)行反饋，其內(nèi)容包括跌倒病人的基本情況、跌倒時(shí)的情況、跌倒的危險(xiǎn)因素、事件引起的后果和給予的處理措施，并且在每周召開的護(hù)理部質(zhì)量控制小組會(huì)議上進(jìn)行討論，不斷完善改進(jìn)預(yù)防跌倒的措施，進(jìn)行更有針對(duì)性的討論和處理。4）居家風(fēng)險(xiǎn)管理。發(fā)放居家跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防手冊(cè)，告知病人及其家屬注意居家環(huán)境衛(wèi)生（保持地面平穩(wěn)、干凈）、穿防滑的鞋子、保證電路和插座的安全等；護(hù)理人員每周1次通過電話或微信公眾號(hào)的方式監(jiān)督病人，提高其跌倒的意識(shí)和自我防護(hù)技能。

1.2.1.3 穴位按摩

選取病人百會(huì)、風(fēng)池、頭維、太陽、太溪、太沖穴，穴位定位按照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》［11］定位，病人取仰臥位，全身放松，護(hù)理人員予穴位順時(shí)針環(huán)狀按摩，按摩力道適中、均勻、柔和，每個(gè)穴位按摩3 min或4 min，以病人自感酸、麻、重、脹，皮膚輕微發(fā)紅為度，總按摩時(shí)間為20 min，每日1次。7 d為1個(gè)療程，連續(xù)干預(yù)2個(gè)療程。

1.2.2 研究組

給予病人常規(guī)護(hù)理和風(fēng)險(xiǎn)管理（措施與對(duì)照組干預(yù)措施基本一致，其中風(fēng)險(xiǎn)管理遵循子午流注理論調(diào)節(jié)相關(guān)措施時(shí)間）基礎(chǔ)上進(jìn)行子午流注擇時(shí)穴位按摩干預(yù)，具體方法如下。

1.2.2.1 風(fēng)險(xiǎn)管理優(yōu)化

對(duì)病人實(shí)施不同程度風(fēng)險(xiǎn)管理的同時(shí)，嚴(yán)格規(guī)定病人起居、用藥、飲食的時(shí)間，其中起居時(shí)間在卯時(shí)（05：00～07：00）起床，亥時(shí)（21：00～23：00）入睡；用藥時(shí)間在卯時(shí)、亥時(shí)；飲食時(shí)間為辰時(shí)（07：00～09：00）進(jìn)食早餐，午時(shí)（11：00～13：00）進(jìn)食午餐，酉時(shí)（17：00～19：00）進(jìn)食晚餐。

1.2.2.2 子午流注擇時(shí)穴位按摩

取百會(huì)穴、風(fēng)池穴、頭維穴、太陽穴、太溪穴、太沖穴實(shí)施按摩，病人取仰臥位，全身放松，護(hù)理人員對(duì)每個(gè)穴位順時(shí)針旋轉(zhuǎn)按摩1 min，每日2次，每個(gè)穴位按摩30圈，以出現(xiàn)局部酸脹、舒適且無痛為宜，依照足少陰腎經(jīng)氣血流動(dòng)強(qiáng)弱時(shí)間選擇按摩時(shí)間，上午為巳時(shí)（09：00～11：00），下午為酉時(shí)最強(qiáng)時(shí)間。7 d為1個(gè)療程，連續(xù)干預(yù)2個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)證候評(píng)分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［12］將主癥（眩暈耳鳴、頭目脹痛、失眠多夢(mèng)）按無、輕、中、重度分別計(jì)為0、2、4、6分，次癥（口苦、顏面潮紅、急躁易怒、肢麻震顫）按無、輕、中、重度分別計(jì)為0、1、2、3分，舌脈按有無分別計(jì)1、0分，總分為0～31分，分值越高，表示病情越嚴(yán)重。

1.3.2 眩暈殘障情況

采用眩暈殘障量表（Dizziness Haridicap Inventory，DHI）［13］對(duì)病人眩暈殘障情況的嚴(yán)重程度進(jìn)行整體評(píng)估，該量表包括軀體、功能和情緒3個(gè)維度，共25個(gè)條目，每個(gè)條目分別計(jì)0、2、4分，總分為0～100分，分值越高，表明病人眩暈殘障程度越嚴(yán)重。

1.3.3 風(fēng)險(xiǎn)事件

記錄干預(yù)2個(gè)療程期間病人跌倒發(fā)生情況（病人若出院通過門診復(fù)診或電話的方式進(jìn)行調(diào)查）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；兩組多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候評(píng)分

兩組干預(yù)前中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)1個(gè)療程、2個(gè)療程中醫(yī)證候評(píng)分均較干預(yù)前降低，兩組干預(yù)2個(gè)療程中醫(yī)證候評(píng)分均低于干預(yù)1個(gè)療程，且研究組干預(yù)1個(gè)療程、干預(yù)2個(gè)療程中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)交互比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 眩暈殘障情況

兩組干預(yù)前DHI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)1個(gè)療程、干預(yù)2個(gè)療程DHI評(píng)分均較干預(yù)前降低，兩組干預(yù)2個(gè)療程DHI評(píng)分均低于干預(yù)1個(gè)療程，且研究組干預(yù)1個(gè)療程、干預(yù)2個(gè)療程DHI評(píng)分均低于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)交互比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 風(fēng)險(xiǎn)事件

干預(yù)2個(gè)療程期間，研究組跌倒發(fā)生率為3.17%（2/63），低于對(duì)照組的14.29%（9/63），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.881，P=0.027）。

3 討論

3.1 子午流注擇時(shí)穴位按摩聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)眩暈癥病人中醫(yī)證候評(píng)分及眩暈殘障程度的影響

子午流注理論是中醫(yī)學(xué)擇時(shí)治療中重要的治療理論，它融合了陰陽、五行、經(jīng)絡(luò)和臟腑等中醫(yī)學(xué)說，并以五俞穴為基礎(chǔ)，總結(jié)出按時(shí)循經(jīng)、取穴一種方法［14］。據(jù)子午流注理論，人體的五臟六腑的氣血流注有最旺和最衰的時(shí)辰，而十二經(jīng)脈的氣血流注隨著時(shí)間變化而呈現(xiàn)周期性的盛衰變化，肝陽上亢證循環(huán)缺血性眩暈癥病變部位在于腦，主要累及肝、脾、腎［15］。丑時(shí)經(jīng)當(dāng)令，為夜半，不適宜為眩暈病人進(jìn)行干預(yù)，故本研究選取巳時(shí)足太陰脾經(jīng)和酉時(shí)足少陰腎經(jīng)當(dāng)令時(shí)，選取這2條經(jīng)絡(luò)上的穴位與頭部穴位進(jìn)行按摩，而穴位-經(jīng)絡(luò)-臟腑-氣血是互相影響的，通過對(duì)穴位進(jìn)行刺激可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)對(duì)應(yīng)的臟腑器官的陰陽平衡，促進(jìn)氣血的運(yùn)行，從而達(dá)到緩解疾病癥狀的目的［16］。同時(shí)酉時(shí)是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血流注最旺盛時(shí)，刺激相關(guān)穴位可較好刺激氣血運(yùn)行，促使該臟腑功能得到更有效的調(diào)節(jié)，也會(huì)使干預(yù)效果更佳。本研究中研究組中醫(yī)證候評(píng)分、DHI評(píng)分均低于對(duì)照組（常規(guī)穴位按摩）（P＜0.05），也證實(shí)了這一結(jié)論。有研究顯示，風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)病人的防跌倒知識(shí)的知信行能力有一定的提高作用［17］。而較多證據(jù)支持知信行的改善可提高病人遵醫(yī)行為，增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練依從性。因此，風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)緩解眩暈癥病人眩暈癥狀也有一定的作用。故子午流注擇時(shí)穴位按摩聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)緩解眩暈癥病人臨床癥狀有明顯的優(yōu)勢(shì)。

3.2 子午流注擇時(shí)穴位按摩聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)眩暈癥病人風(fēng)險(xiǎn)事件的影響

眩暈癥病人機(jī)體功能狀態(tài)衰退、自理能力信心下降，跌倒效能降低，極易發(fā)生跌倒，目前對(duì)于眩暈癥病人重要的臨床護(hù)理措施即為預(yù)防跌倒［18］。本研究中觀察病人跌倒事件發(fā)生率結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組跌倒率低于對(duì)照組，這一結(jié)果提示了子午流注擇時(shí)穴位按摩聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理可降低眩暈癥病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)。其原因?yàn)椋貉灢C(jī)往往與氣火痰濕、瘀血不暢、內(nèi)分泌失調(diào)等因素有關(guān)，因此與各臟腑特別是肝、脾、腎功能密切相關(guān)。通過穴位按摩可調(diào)節(jié)身體的失調(diào)狀態(tài)，促進(jìn)身體的自我調(diào)節(jié)和修復(fù)能力，一定程度上降低其跌倒風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，刺激百會(huì)和太陽穴可抑制細(xì)胞凋亡，改善神經(jīng)功能損傷，可一定程度上修復(fù)或減輕個(gè)體平衡性，進(jìn)而預(yù)防跌倒［19］。而子午流注理論指導(dǎo)下的穴位按摩可進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)機(jī)體的修復(fù)效果，故可降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，基于子午流注理論下的健康教育可提高疾病的干預(yù)效果［20］。本研究中觀察組實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)定病人起居、用藥、飲食的時(shí)間，遵循人體節(jié)律活動(dòng)時(shí)間可維持機(jī)體健康狀態(tài)，利于疾病的轉(zhuǎn)歸，可一定程度上預(yù)防跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。此外，子午流注理論認(rèn)為人體的氣機(jī)和心理狀態(tài)有著密切的聯(lián)系［21］。故基于子午流注理論下的干預(yù)措施可促進(jìn)氣血平衡，一定程度上改善其跌倒效能，進(jìn)而降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

子午流注擇時(shí)穴位按摩聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理均降低眩暈癥病人中醫(yī)證候評(píng)分，改善其臨床癥狀并降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)事件。但本研究干預(yù)時(shí)間較短，在后期研究中可對(duì)病人進(jìn)行隨訪和觀察，對(duì)后期效果進(jìn)行研究分析。

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