Visual analysis of the medical delay in seeking care for acute myocardial infarction based on CiteSpace

Keywords CiteSpace;acute myocardial infarction;medical delay;bibliometrics;visual analysis

摘要 目的：分析國際急性心肌梗死就醫(yī)延遲的研究趨勢和研究熱點，為國內(nèi)心肌梗死就醫(yī)延遲研究提供參考。方法：借助CiteSpace 6.2.R4可視化分析軟件對Web of Science（WoS）數(shù)據(jù)庫中2002年1月1日—2022年12月31日急性心肌梗死就醫(yī)延遲的相關(guān)研究文獻進行分析。結(jié)果：共納入310篇文獻，發(fā)文量總體呈上升趨勢，發(fā)文量最多的國家是美國，主要研究機構(gòu)為高等院校，各機構(gòu)間合作緊密。結(jié)論：急性心肌梗死就醫(yī)延遲研究領(lǐng)域主要集中于治療方法和性別差異，未來研究熱點可能是急性心肌梗死的質(zhì)量管理。

關(guān)鍵詞 CiteSpace；急性心肌梗死；就醫(yī)延遲；文獻計量學(xué)；可視化分析

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.07.014

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）為冠狀動脈持續(xù)缺血缺氧導(dǎo)致冠脈供血不足引起心肌壞死的一種疾病，其特點是發(fā)病急、病死率高［1］。有數(shù)據(jù)表明，美國每年新增AMI病人72萬例，復(fù)發(fā)35萬例［2］。據(jù)疾病監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2018年，我國AMI的發(fā)病人數(shù)已達950萬例，預(yù)計到2030年，我國AMI病人將達到2 300萬例［3］。AMI的預(yù)后和救治效果受病人就醫(yī)時間的影響，從出現(xiàn)癥狀到接受治療的時間超過規(guī)定的時間將導(dǎo)致就醫(yī)延遲［4］。2019年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會指南推薦AMI最佳救治時間為出現(xiàn)癥狀后2 h，但統(tǒng)計顯示，我國70.7%的AMI病人在癥狀出現(xiàn)后≥2 h到達醫(yī)院，其中30.2%的病人就診時間超過6 h［5］。有研究表明，血管開通每延遲30 min，1年內(nèi)死亡風(fēng)險增加7.5%［6］。AMI就醫(yī)延遲可能會導(dǎo)致病人出現(xiàn)心律失常、心源性休克、心力衰竭等嚴(yán)重不良后果，增加致殘率和病死率，還會對病人及其家庭造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)［7］。目前，我國就醫(yī)延遲形勢嚴(yán)峻。因此，本研究基于Web of Science（WOS）數(shù)據(jù)庫以2002—2022年發(fā)表的文獻作為研究對象，對國外AMI就醫(yī)延遲進行分析，為我國AMI就醫(yī)延遲研究提供借鑒和參考價值。

1 數(shù)據(jù)來源與研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

選擇WOS核心合集為數(shù)據(jù)來源，檢索式為：TS=（\"acute myocardial infarction\" OR \"myocardial infarction\" OR \"cardiovascular accident\" OR \"myocardial ischemia\" OR \"AMI\" ） AND TS=（\"pre-hospital delay\" OR \"in-hospital delay\" OR \"decision delay\" OR \"patient delay\" OR \"medical delay\" OR \"prehospital delay\"），檢索時間限定為2002年1月1日—2022年12月31日，檢索共獲得相關(guān)文獻506篇，通過閱讀文獻題目和摘要排除與主題無關(guān)的文獻和重復(fù)文獻196篇，最終納入310篇文獻。

1.2 文獻分析方法

將文獻數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace 6.2.R4軟件中，時間間隔設(shè)置為1年，閾值參數(shù)設(shè)定G-index為15，其余參數(shù)均為默認(rèn)值，節(jié)點選擇類型為國家、關(guān)鍵詞、機構(gòu)，進行可視化分析。

2 結(jié)果

2.1 年度發(fā)文量

發(fā)文量的變化可反映在不同時間段內(nèi)研究熱點的變化［8］。從2006年開始有論文發(fā)表，2014—2016年期間增長速度明顯加快，2016年的年度發(fā)文量達到最高。見圖1。

2.2 國家/地區(qū)

經(jīng)分析，2002—2022年AMI就醫(yī)延遲相關(guān)文獻發(fā)表國家分布在美國、中國、澳大利亞、德國、加拿大、瑞典等。

2.3 發(fā)文機構(gòu)

2002—2022年AMI就醫(yī)延遲發(fā)文文獻機構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)中，節(jié)點數(shù)為248個，連線數(shù)為522條，密度為0.017。見圖3。節(jié)點大小代表發(fā)文量多少，連線代表機構(gòu)之間的合作關(guān)系。連線數(shù)較多，合作網(wǎng)絡(luò)較發(fā)達。發(fā)文量排前5位的機構(gòu)是RLUK-Research Libraries UK（RLUK-英國研究圖書館）（n=18）、University of California System（加州大學(xué)）（n=15）、University of California San Francisco（加州大學(xué)舊金山分校）（n=12）、Mayo Clinic（梅奧診所醫(yī)學(xué)中心）（n=11）、Yale University（耶魯大學(xué)）（n=11）。

2.4 關(guān)鍵詞

關(guān)鍵詞是文獻內(nèi)容的提煉，高頻關(guān)鍵詞顯示了研究領(lǐng)域的研究重點和研究主題［9］。關(guān)鍵詞頻次前3位有院前延誤（prehospital delay）、急性心肌梗死（acute myocardial infarction）、急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome）。中介中心性可以反映研究內(nèi)容在特定領(lǐng)域中的重要程度，中介中心性gt;0.1的節(jié)點在結(jié)構(gòu)中起關(guān)鍵作用［10］。本研究中，中介中心性gt;0.1的關(guān)鍵詞有緊急醫(yī)療服務(wù)（emergency medical services）、護理（care）、直接血管成形術(shù)（primary angioplasty）、疾病（disease）。這些關(guān)鍵詞體現(xiàn)了AMI就醫(yī)延遲在發(fā)展過程中的主題熱點。見表1。

2.4.1 突現(xiàn)詞

突現(xiàn)詞是在一定時間段內(nèi)使用頻率較高的詞，有助于分析研究熱點以及熱點的演變［11］。運用CiteSpace軟件生成2002—2022年突現(xiàn)的高頻關(guān)鍵詞共20個，可以看出研究熱點在不斷發(fā)生變化，見圖4。近年來，詞頻較高的關(guān)鍵詞包括chest pain（胸痛）、thrombolytic therapy（溶栓治療）、heart attack symptoms（心臟病發(fā)作癥狀）、reperfusion（再灌注）等。sex（性別）的持續(xù)時間是最長的，表明AMI就醫(yī)延遲病人的性別一直是重點關(guān)注的問題。近年來，研究前沿是management（管理）、task force（工作組）等質(zhì)量管理有關(guān)研究，主要疾病類型是ST segment elevation（ST段抬高型心肌梗死）。

2.4.2 關(guān)鍵詞聚類

通過潛在語義索引（LSI）算法對關(guān)鍵詞進行聚類分析，共形成了6個聚類標(biāo)簽，分別是#0 percutaneous coronary intervention（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）、#1 chest pain（胸痛）、#2 patient decision delay（院前決策延遲）、#3 pre-hospital delay（院前延遲）、#4 association（協(xié)會）、#5 association task force（協(xié)會特別工作組）。

3 討論

3.1 AMI就醫(yī)延遲研究現(xiàn)狀

年度發(fā)文量結(jié)果顯示，國際上對AMI就醫(yī)延遲的研究起步較早，且發(fā)文量逐年增長，對AMI就醫(yī)延遲問題的重視程度，對改善AMI病人的救治和護理具有積極意義。在研究機構(gòu)方面，研究機構(gòu)較為集中，表明各機構(gòu)間聯(lián)系較為緊密。我國也需建立合作網(wǎng)絡(luò)，加強各機構(gòu)間的聯(lián)系，以促進我國在此領(lǐng)域的發(fā)展。從發(fā)文國家來看，該領(lǐng)域的研究主要集中在美國，且美國的發(fā)文量處于領(lǐng)先水平，表明美國早期就關(guān)注了AMI病人就醫(yī)延遲的問題。我國的發(fā)文量居第2位，在該領(lǐng)域具有一定的國際影響力。但全球?qū)MI就醫(yī)延遲的關(guān)注度仍然不足，盡管目前對AMI的認(rèn)知較前有所提高，但是AMI就醫(yī)延遲形勢仍然嚴(yán)峻。因此，今后應(yīng)加強不同地區(qū)、機構(gòu)間的合作，開展多中心的研究。

3.2 研究趨勢和熱點分析

關(guān)鍵詞、聚類和突現(xiàn)詞結(jié)果顯示，最初的研究僅限于AMI的癥狀管理和治療方法。隨著研究的發(fā)展，關(guān)注焦點逐漸轉(zhuǎn)向?qū)MI影響因素的探索，尤其關(guān)注性別差異。近年來主要集中于質(zhì)量管理和改進，以縮短救治時間。

3.2.1 治療方法

溶栓治療已被證實可以恢復(fù)冠狀動脈血流，挽救缺血心肌，降低死亡率并改善預(yù)后。溶栓治療的研究主要集中于新型溶栓藥物作用機制及療效、藥物的安全性和并發(fā)癥、治療時間窗口、治療策略和方案優(yōu)化等方面。國外學(xué)者為探討不同溶栓藥物的療效，進行了大量臨床試驗，有研究顯示，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）是治療ST段抬高型心肌梗死的首選藥物［12-13］，并制定了rt-PA靜脈溶栓使用指南［14］。但是，目前溶栓治療仍受狹窄治療窗和出血等并發(fā)癥的影響，因此，有研究將納米醫(yī)學(xué)和溶栓治療相結(jié)合，基于納米醫(yī)學(xué)的纖溶酶原激活劑（PA）可以保護藥物免受酶的降解，一定程度上延長治療時間窗，延長PA的半衰期，并增加其在體內(nèi)的存在時間［15］。但是，在納米藥物引導(dǎo)的溶栓治療領(lǐng)域，科學(xué)研究尚未完全轉(zhuǎn)化為臨床實踐，存在明顯的轉(zhuǎn)化差距，未來需進行進一步的研究。此外，有證據(jù)表明院前溶栓是安全可行的，可以縮短心肌缺血時間，降低病人死亡率［16］，但仍缺乏對照試驗數(shù)據(jù)證明能否改善臨床結(jié)局［17］。因此，與院前溶栓相關(guān)的研究將繼續(xù)是該領(lǐng)域的研究熱點。

早期對AMI就醫(yī)延遲的研究主要聚焦于院內(nèi)階段，側(cè)重于癥狀和治療方法的探究。目前，我國AMI的院內(nèi)救治流程不斷完善，治療時間也不斷縮短。隨著胸痛中心的建立，已經(jīng)形成了一套完善的救治流程。截至2021年，我國已有2 097所醫(yī)院通過了胸痛中心的認(rèn)證［18］。有研究結(jié)果顯示，AMI病人從發(fā)生癥狀到血管開通大部分時間發(fā)生在院前階段［19］。院前延誤時間占總?cè)毖獣r間的75%［20］，縮短院前延誤時間是目前研究的重點。通過縮短病人在院前階段的就醫(yī)延遲，可以最大限度地減少心肌缺血時間，從而降低心肌損傷程度，提高病人生存率和改善預(yù)后情況。

3.2.2 性別差異

全球大量學(xué)者研究了性別對AMI就醫(yī)延遲的影響。多項研究表明，女性是AMI病人就醫(yī)延遲的獨立預(yù)測因素［21-23］。美國一項大規(guī)模的全國性調(diào)查結(jié)果顯示，女性從癥狀發(fā)作到入院的時間比男性長3.77%［23］。在我國，女性延遲時間超過6 h的占65%［24］。女性病人就醫(yī)延遲常與癥狀識別、癥狀解釋和就醫(yī)相關(guān)策略有關(guān)［25］。對癥狀理解錯誤是導(dǎo)致就醫(yī)延遲的重要原因之一，由于女性病人癥狀不典型，較少出現(xiàn)胸痛，常出現(xiàn)呼吸困難和胃腸道癥狀，常因此延誤就診時間［26-29］。女性病人在出現(xiàn)癥狀時，更愿意向非專業(yè)人士尋求幫助，而不是選擇去醫(yī)院就醫(yī)［3］。近年來，女性病人延遲相比于男性明顯減少［30］，但女性病人的延誤時間仍高于男性［31］，仍是關(guān)注的重點人群。縮短病人就醫(yī)延遲的關(guān)鍵因素是提高病人對于AMI的認(rèn)識［26］，因此，建議未來的研究應(yīng)該重點了解男性和女性的癥狀差異和就醫(yī)延遲的原因，根據(jù)其相關(guān)因素制定合理的方案［32］。

3.3 質(zhì)量管理

國外對AMI就醫(yī)延遲的質(zhì)量管理和改進方面進行了大量研究。Lee等［29］研究表明，緊急醫(yī)療服務(wù)可以有效改善總?cè)毖獣r間，在AMI病人的救治中發(fā)揮了重要作用。緊急醫(yī)療服務(wù)有利于早期啟動救治網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化急救車輛調(diào)度和路徑選擇，加速病人接受急救治療的時間，從而改善預(yù)后。國外在過去的幾十年中，在緊急醫(yī)療服務(wù)上投入了大量的資源來建立生命支持計劃。歐洲一項長達10年的研究顯示，ST段抬高型心肌梗死網(wǎng)絡(luò)可以實現(xiàn)各級機構(gòu)之間的最佳合作，可以借助遠程醫(yī)療系統(tǒng)對病人進行快速分類，能夠讓大部分病人在短時間內(nèi)得到救治，減少病人就醫(yī)延遲時間，有利于降低ST段抬高型心肌梗死病人的死亡率［33］。我國目前也正在努力構(gòu)建信息共享系統(tǒng)，通過整合急救中心和胸痛中心的數(shù)據(jù)，來建立“AMI綠色通道”［34］。通過信息共享網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)可以縮短救護車的調(diào)度時間，減少醫(yī)療資源的浪費。將來應(yīng)該進一步加強醫(yī)療機構(gòu)間的協(xié)作與合作，建立跨機構(gòu)的合作機制，以更好地實現(xiàn)AMI病人的快速轉(zhuǎn)運和就醫(yī)。通過優(yōu)化資源分配和協(xié)同行動，減少病人在不同醫(yī)療機構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診時間，提高就醫(yī)效率和病情處理的一致性?；谀X卒中移動中心模式的成功經(jīng)驗，證明其在腦卒中急救服務(wù)方面的有效性［35］。在未來的院前溶栓研究中可以探討移動救治中心的應(yīng)用前景，并尋求更好的治療方案，以改善AMI病人的救治效果。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，國際上AMI就醫(yī)延遲的發(fā)文量總體呈上升趨勢，各機構(gòu)間合作緊密。該領(lǐng)域的研究熱點是AMI質(zhì)量管理和改進。但是，由于本研究只選擇了WOS，數(shù)據(jù)有一定的局限性，因此不能完全反映該領(lǐng)域的全部情況。建議將來在多個數(shù)據(jù)庫中進一步完善，以更全面、科學(xué)地了解該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀。未來的研究可以進一步深入分析不同地區(qū)、不同性別群體間的就醫(yī)延遲情況，并關(guān)注質(zhì)量管理等熱點問題。同時，鼓勵學(xué)術(shù)機構(gòu)和臨床實踐間的合作，加強跨學(xué)科和跨機構(gòu)的合作，從而更好地改善我國AMI就醫(yī)延遲問題。

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