Systematic evaluation of the correlation between metabolic syndrome and urinary stone recurrence

Abstract Objective：To systematically evaluate the effect of metabolic syndrome （MetS） on urinary stone recurrence.Methods：The Cochrane Library，PubMed，EMbase，Web of Science，WanFang Database，CNKI，SinoMed and VIP were searched by computer to collect cohort studies and case-control studies on the effects of MetS and urinary stone recurrence.The retrieval time was from the inception to March 2022.After two researchers independently screened the literature，extracted the data and evaluated the bias risk of the included study，RevMan 5.3 software was used for Meta-analysis.Results：A total of 7 studies were included，including 384 MetS patients and 664 non-MetS patients.Meta-analysis results showed that MetS significantly increased the risk of urinary stone recurrence （RR=1.44，95%CI 1.25-1.67，Plt;0.000 01）.Subgroup Meta-analysis results showed that follow-up time ≤12 months urinary stone combined MetS increased the risk of stone recurrence（RR=1.66，95%CI 1.16-2.36，P=0.005）.Follow-up time gt;12 months，urinary stone combined with MetS increased the risk of recurrence （RR=1.39，95%CI 1.19-1.63，Plt;0.000 1）.Conclusion：Current evidence shows that urinary stone combined MetS can significantly increase the risk of stone recurrence and shorten the recurrence period.

Keywords metabolic syndrome;urinary stone;recurrence;cohort study;systematic evaluation;Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)代謝綜合征（MetS）對(duì)泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)的影響。方法：計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集MetS與泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)影響的隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2022年3月。由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)后，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入7個(gè)研究，涉及384例MetS病人和664例非MetS病人。Meta分析結(jié)果顯示：MetS能明顯增加泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［RR=1.44，95%CI（1.25，1.67），Plt;0.000 01］。亞組Meta分析結(jié)果顯示：隨訪時(shí)間≤12個(gè)月泌尿系結(jié)石合并MetS的結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加［RR=1.66，95%CI（1.16，2.36），P=0.005］；隨訪時(shí)間gt;12個(gè)月泌尿系結(jié)石合并MetS的結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)亦增加［RR=1.39，95%CI（1.19，1.63），Plt;0.000 1］。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，泌尿系結(jié)石合并MetS能明顯增加結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)并縮短復(fù)發(fā)周期。

關(guān)鍵詞 代謝綜合征；泌尿系結(jié)石；復(fù)發(fā)；隊(duì)列研究；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta分析；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.07.005

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)的疾病之一，我國(guó)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為6.4%［1］，呈逐年上升趨勢(shì)［2］，且結(jié)石易復(fù)發(fā)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，泌尿系結(jié)石病人1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為10%～23%，5～10年為50%［3］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，泌尿系結(jié)石的清除率雖然取得了令人滿意的效果，但結(jié)石的高復(fù)發(fā)率卻無(wú)法預(yù)防，并嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。近幾年來(lái)，有研究［4-5］已證實(shí)，代謝綜合征（metabolic syndrome，MetS）與泌尿系結(jié)石的發(fā)生密切相關(guān)。MetS是一類普遍的代謝紊亂綜合征［6］，主要指碳水化合物、脂肪等發(fā)生代謝紊亂，其病理生理基礎(chǔ)為胰島素抵抗［7］。即使通過(guò)手術(shù)清除了結(jié)石，但體內(nèi)的代謝狀態(tài)仍未改變，結(jié)石的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)加大，評(píng)估代謝水平在預(yù)防泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)中顯得尤為重要。

如何降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率、改善預(yù)后、消除結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素已是臨床中亟待解決的問(wèn)題。目前有關(guān)MetS與結(jié)石復(fù)發(fā)的治療缺乏明確有效的防治方法，因此，本研究通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法明確泌尿系結(jié)石病人合并MetS是否能增加結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，從而盡早控制、篩查MetS，以期為泌尿系結(jié)石病人結(jié)石復(fù)發(fā)的防控措施提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究類型：隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究。2）研究對(duì)象：納入符合《2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》［8］的泌尿系結(jié)石病人，其結(jié)石類型、治療方式、種族、國(guó)籍、性別、病程、隨訪時(shí)間不限；符合MetS診斷標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)石病人。3）暴露因素：是否合并MetS。4）結(jié)局指標(biāo)：結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）非中、英文文獻(xiàn)；2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；3）數(shù)據(jù)無(wú)法獲取或數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；4）未提供結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)；5）傳統(tǒng)綜述、會(huì)議摘要、個(gè)案報(bào)道等。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Database）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)中公開發(fā)表的有關(guān)MetS與泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)的隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2022年3月，并追蹤納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以獲得其他相關(guān)文獻(xiàn)。檢索詞采用自由詞與主題詞結(jié)合的方法。中文檢索詞包括泌尿系結(jié)石、尿路結(jié)石、尿石癥、尿結(jié)石、代謝綜合征、復(fù)發(fā)；英文檢索詞包括urolithiasis、urinary calculi、urinary stone、urin* calcul*、urin* stone*、urinary、lithiasis、recurrence 、recurrence*、metabolic syndrome、MetS。英文數(shù)據(jù)庫(kù)以PubMed為例，具體檢索策略如下。

#1 urolithiasis

#2 urinary calculi

#3 urinary OR lithiasis OR urinary stone OR urin* calcul* OR urin* stone*

#4 #1 OR #2 OR #3

#5 metabolic syndrome OR MetS

#6 recurrence OR recurrence*

#7 #4 AND #5 AND #6

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者獨(dú)立根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取資料，然后交叉核對(duì)結(jié)果。如有意見(jiàn)不統(tǒng)一，通過(guò)第3方判斷。首先閱讀標(biāo)題和摘要排除不相關(guān)的文獻(xiàn)，再閱讀全文以確定最終納入。如有數(shù)據(jù)缺乏，及時(shí)聯(lián)系作者獲取。資料提取內(nèi)容包括：1）納入研究的基本信息包含文獻(xiàn)標(biāo)題、第一作者等；2）研究對(duì)象的基線特征為各組間樣本量、年齡、隨訪時(shí)間等；3）偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的相關(guān)要素；4）結(jié)局指標(biāo)為結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由2名研究者分別采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對(duì)納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，并交叉核對(duì)結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用風(fēng)險(xiǎn)比（risk ratio，RR）和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）分析統(tǒng)計(jì)量。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1），并通過(guò)I2值定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析的水準(zhǔn)為α=0.05。臨床異質(zhì)性明顯的采用敏感性分析或亞組分析，或只行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)271篇，經(jīng)剔重、閱讀文題與摘要初篩文獻(xiàn)、閱讀全文復(fù)篩文獻(xiàn)后，最終納入7篇［9-15］文獻(xiàn)，包括6個(gè)隊(duì)列研究［10-15］、1個(gè)病例對(duì)照研究［9］。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入的7項(xiàng)研究中，涉及384例MetS病人和664例非MetS病人，其中只有Akman等［9］的研究報(bào)道了結(jié)石類型、治療方式，其余均未提及。MetS的定義大致相同，其中對(duì)于肥胖的定義有2個(gè)方面，分別為腰圍和體質(zhì)指數(shù)（BMI）。Akman等［9］、劉灼明等［13］、余仕華［15］的研究以BMI作為肥胖標(biāo)準(zhǔn)，其余研究以腰圍作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

納入的7項(xiàng)研究中，關(guān)于隨訪的完整性均未提及。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 復(fù)發(fā)發(fā)生率

本研究納入6項(xiàng)隊(duì)列研究［10-15］和1項(xiàng)病例對(duì)照研究［9］，涉及384例MetS病人和664例非MetS病人。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0，P=0.91，異質(zhì)性可接受，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示：泌尿系結(jié)石病人合并MetS組比非MetS組發(fā)生結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加［RR=1.44，95%CI（1.25，1.67），Plt;0.000 01］。見(jiàn)圖2。

2.4.2 亞組分析

按隨訪時(shí)間（≤12個(gè)月或gt;12個(gè)月）進(jìn)行亞組分析。隨訪時(shí)間≤12個(gè)月泌尿系結(jié)石合并MetS的結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［RR=1.66，95%CI（1.16，2.36），P=0.005］；隨訪時(shí)間gt;12個(gè)月泌尿系結(jié)石合并MetS的結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［RR=1.39，95%CI（1.19，1.63），Plt;0.000 1］。研究結(jié)果顯示：隨訪時(shí)間不管≤12個(gè)月或＞12個(gè)月，合并MetS的泌尿系結(jié)石病人的結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖3。

2.4.3 敏感性分析

對(duì)結(jié)石復(fù)發(fā)率及隨訪時(shí)間進(jìn)行敏感性分析，結(jié)論未發(fā)現(xiàn)較大的變化，顯示系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果穩(wěn)定性較好。結(jié)石類型、治療方式的不同也是影響結(jié)石復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素，但納入的研究中只有Akman等［9］的研究給出了結(jié)石類型和治療方式，其余均未給出，對(duì)結(jié)果的穩(wěn)定性存在一定的差異。

3 討論

泌尿系結(jié)石作為全球泌尿系統(tǒng)的高發(fā)疾病之一，其高發(fā)病率及高復(fù)發(fā)率已得到了國(guó)際的廣泛關(guān)注，有流行病學(xué)顯示，泌尿系結(jié)石病人以30～55歲的青年人居多［16］。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在泌尿系結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用已日益成熟，不僅提高了結(jié)石的清除率，還降低了病人的痛苦。但術(shù)后部分病人結(jié)石易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響到了病人的健康及生活，加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如何預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)成了臨床重中之重的問(wèn)題。目前關(guān)于泌尿系結(jié)石的病因、形成機(jī)制尚未完全明確。據(jù)報(bào)道，泌尿系結(jié)石的發(fā)病多與環(huán)境、種族、遺傳、性別、飲食與飲水習(xí)慣、職業(yè)、BMI、血脂異常有關(guān)。BMI、血脂異常又是MetS的重要組成要素。如果體內(nèi)的代謝狀態(tài)仍未得到有效改善，即使通過(guò)手術(shù)清除了結(jié)石，結(jié)石的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也比普通病人要高。評(píng)估代謝水平在臨床中又極易被忽視，因此，本研究從結(jié)石復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)周期方面補(bǔ)充合并MetS對(duì)泌尿系結(jié)石病人復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的影響，為預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)提供臨床參考依據(jù)。

有研究表明，MetS中的各組分與泌尿系結(jié)石的發(fā)生密切相關(guān)。MetS作為近幾年被認(rèn)識(shí)到的一組代謝起源相互作用危險(xiǎn)因素的集合［17］，以胰島素抵抗為特征的代謝紊亂的臨床癥候群［18］，是環(huán)境和遺傳因素共同決定的，可發(fā)生于任何年齡的人群。由于生活習(xí)慣、人種等的不同，各組織對(duì)其定義不同，目前暫無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用最廣的是2005年美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第3次指南（NCEP-ATP Ⅲ）診斷標(biāo)準(zhǔn)［19］，主要表現(xiàn)為5個(gè)方面：1）向心性肥胖；2）低高密度脂蛋白膽固醇或在進(jìn)行藥物治療；3）高三酰甘油血癥或在進(jìn)行藥物治療；4）高空腹血糖或在進(jìn)行藥物治療；5）高血壓或在進(jìn)行治療，且符合其中3個(gè)及3個(gè)以上即可定義為MetS。我國(guó)成年人MetS的患病率約為33.9%［20］。MetS與心血管疾病、骨關(guān)節(jié)炎、非酒精性脂肪性肝病、腦卒中、結(jié)腸癌、膀胱癌、乳腺癌、肝癌等的發(fā)生有關(guān)。武佰鎖［21］報(bào)道的一項(xiàng)關(guān)于新鄉(xiāng)市區(qū)MetS與泌尿系結(jié)石關(guān)系的臨床研究顯示，能夠反映病人MetS的嚴(yán)重程度指標(biāo)主要有高血壓、高三酰甘油、超重等，隨著這些指標(biāo)數(shù)量、數(shù)值的增高，泌尿系結(jié)石的患病率也逐漸提高。邱曉東等［22］對(duì)142例泌尿系結(jié)石病人一般資料、血液學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、尿液指標(biāo)及結(jié)石成分等因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，MetS與泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要包括高鈣水平、高尿酸、低pH值、高BMI、高草酸水平等；與尿酸鈣結(jié)石呈正相關(guān)，與草酸鈣結(jié)石呈負(fù)相關(guān)。MetS在泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)中扮演著重要的角色，也是結(jié)石形成過(guò)程中重要的一環(huán)。

本Meta分析結(jié)果顯示：泌尿系結(jié)石病人合并MetS比沒(méi)有合并MetS的病人結(jié)石復(fù)發(fā)率高，并按隨訪時(shí)間進(jìn)行亞組分析，同時(shí)剔除每一項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果并未有明顯方向性變化，說(shuō)明研究結(jié)果可靠。隨訪時(shí)間不論≤12個(gè)月還是gt;12個(gè)月，合并MetS的結(jié)石復(fù)發(fā)率都會(huì)增加，這與Geraghty等［23］進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究結(jié)果一致，該研究通過(guò)對(duì)256例病人長(zhǎng)達(dá)18年的隨訪發(fā)現(xiàn)，每增加1個(gè)MetS的成分都會(huì)增加結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)石復(fù)發(fā)時(shí)間明顯縮短。提示：MetS是泌尿系結(jié)石病人結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，并能縮短結(jié)石復(fù)發(fā)的時(shí)間周期。這可能與MetS各組分中發(fā)現(xiàn)BMIgt;30 kg/m2的超重病人尿枸櫞酸鹽排泄增加，3-磷酸甘油醛脫氫酶活性低，致使尿中尿酸含量增加，易形成尿酸結(jié)石［24］；高血壓導(dǎo)致尿鈣及尿草酸鈣排泄增加，代償性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，尿鈣過(guò)于飽和，易在局部形成結(jié)晶，促進(jìn)結(jié)石形成［25］；高血糖病人常表現(xiàn)為胰島素分泌不足及胰島素抵抗，影響機(jī)體脂肪酸的分解、腎小管上皮細(xì)胞氨的轉(zhuǎn)運(yùn)與分泌，使尿酸形成增加，結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)增加，男性更易患草酸鈣結(jié)石［25-26］；高血脂病人血漿內(nèi)游離脂肪酸濃度較高，有利于尿酸合成，尿pH酸堿度降低，從而增加了結(jié)石的形成［27］。泌尿系結(jié)石病人結(jié)石清除后，如不能及時(shí)改善體內(nèi)的代謝狀態(tài)，結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素仍會(huì)存在，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增大。在治療泌尿系結(jié)石的基礎(chǔ)上應(yīng)重視對(duì)結(jié)石成分的分析、血液代謝檢查、24 h尿液成分分析中留取樣本的注意事項(xiàng)、次數(shù)、隨機(jī)尿液的有效性、參考值范圍、隨訪時(shí)間、尿pH酸堿度的檢查［28］，不僅能發(fā)現(xiàn)影響結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素，而且能為結(jié)石預(yù)防復(fù)發(fā)方面提供重要的指導(dǎo)意義。目前，治療MetS的主要方法是通過(guò)改變飲食、不良生活方式、BMI、腰圍，必要時(shí)藥物治療等。臨床中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人代謝水平的評(píng)估，積極治療MetS，加強(qiáng)結(jié)石復(fù)發(fā)健康知識(shí)宣教，減少結(jié)石的復(fù)發(fā)。

本研究的局限性：1）納入的研究多為回顧性研究，導(dǎo)致偏倚風(fēng)險(xiǎn)不可避免；2）納入研究樣本量較小，降低了結(jié)論的可信度；3）本研究只檢索了中、英文文獻(xiàn)，可能存在語(yǔ)言偏倚；4）各研究間MetS的診斷缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可能存在臨床異質(zhì)性；5）本研究的研究對(duì)象為結(jié)石類型、治療方式、種族、國(guó)籍、性別、病程、隨訪時(shí)間不限的結(jié)石病人，但是結(jié)石成分或性質(zhì)的不同本身就會(huì)對(duì)病人的結(jié)石復(fù)發(fā)產(chǎn)生重要影響，且納入研究中只有1項(xiàng)研究給出了結(jié)石類型、手術(shù)治療方式，其余研究并未報(bào)道，存在臨床異質(zhì)性。

4 小結(jié)

綜上所述，現(xiàn)有證據(jù)顯示，合并MetS能明顯增加泌尿系結(jié)石病人結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。受納入研究質(zhì)量和數(shù)量的限制，上述結(jié)論尚需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本、高質(zhì)量的研究來(lái)予以驗(yàn)證。

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