【摘要】背景 國內(nèi)外用于評估心力衰竭患者癥狀的工具較多，但由于此類工具質量的標準化評價研究較為缺乏，為工具的選擇帶來了困難。目的 評價心力衰竭患者癥狀評估工具的測量屬性及研究的方法學質量，為相關人員選擇癥狀評估工具提供參考依據(jù)。方法 檢索PubMed、Embase、中國知網(wǎng)等中英文數(shù)據(jù)庫，獲取建庫至2023-07-30關于心力衰竭患者癥狀評估工具測量屬性評價的研究。采用健康測量工具選擇的共識標準（COSMIN）指南，對納入的評估工具進行系統(tǒng)評價，形成推薦意見。結果 共納入11項研究進行質量評價，包括8種心力衰竭患者癥狀評估工具：中文版Memorial心力衰竭癥狀評估量表（MSAS-HF）、軀體感知量表（HF-SPS）、安德森心力衰竭癥狀量表（MDASI-HF）、心力衰竭-癥狀狀況問卷（SSQ-HF）、心力衰竭呼吸急促量表（SOB-HF）、明尼蘇達心力衰竭生活問卷（MLHFQ）、慢性心力衰竭評估工具（CHAT）、堪薩斯城心肌病問卷（KCCQ）。就量表的測量屬性而言，中文版MSAS-HF、MDASI-HF、MLHFQ和KCCQ的內(nèi)容效度為“充分”，HF-SPS、SSQ-HF和SOB-HF的內(nèi)容效度為“不確定”；CHAT的內(nèi)容效度為“不充分”。最后，中文版MSAS-HF和MLHFQ為A級推薦，其余6個量表均為B級推薦。結論 中文版MSAS-HF和MLHFQ具有較高的證據(jù)等級，考慮評估工具特異性，可推薦中文版MSAS-HF應用于心力衰竭患者的癥狀評估。

【關鍵詞】心力衰竭；癥狀評估；測量屬性；COSMIN指南；系統(tǒng)評價

【中圖分類號】R 541.6 【文獻標識碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0786

A Systematic Review of Symptom Assessment Tools for Patients with Heart Failure

LI Jingjing1，ZHENG Gaigai2，WANG Yu3，LIU Yancun4，ZHANG Shuangqi1，YANG Qiaofang3*

1.School of Nursing，Henan University of Chinese Medicine，Zhengzhou 450046，China

2.Heart Failure Ward，F(xiàn)uwai Central China Cardiovascular Hospital，Zhengzhou 450000，China

3.Heart Center of Henan Provincial People's Hospital/Nursing Department，F(xiàn)uwai Central China Cardiovascular Hospital，Zhengzhou 450000，China

4.Structural Heart Disease Ward，F(xiàn)uwai Central China Cardiovascular Hospital，Zhengzhou 450000，China

*Corresponding author：YANG Qiaofang，Chief nurse；E-mail：eaam68@163.com

【Abstract】 Background There are many tools for symptom assessment of patients with heart failure，but there is a lack of standardized evaluation studies on the quality of such tools，which brings difficulties to the selection of tools. Objective To evaluate the measurement property and methodological quality of symptom assessment tools in patients with heart failure，and to provide reference for relevant personnel to choose symptom assessment tools. Methods The Chinese and English databases such as PubMed，Embase，and CNKI were searched for relevant studies from the date of library construction to July 30，2023. The Consensus-based Standards for the Selection of Health Measurement Instruments（COSMIN）guideline was employed to evaluate the scale and form recommendations. Results Eleven studies were included for quality assessment，including eight tools for assessing symptoms in patients with heart failure：Chinese version of Memorial Symptom Assessment Scale Heart Failure（MSAS-HF），Heart Failure Somatic Perception Scale（HF-SPS），M.D.Anderson Symptom Inventory Heart Failure（MDASI-HF），Symptom Status Questionnaire Heart Failure（SSQ-HF），Shortness of Breath in Heart Failure Instrument（SOB-HF），Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire（MLHFQ），Chronic Heart Failure Assessment Tool（CHAT）and Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire（KCCQ）. Regarding the measurement property，scales such as Chinese version of MSAS-HF，MDASI-HF，MLHFQ，and KCCQ were demonstrated a “sufficient” level of content validity. Conversely，HF-SPS，SSQ-HF，and SOB-HF were exhibited an “uncertain” level of content validity，while CHAT was categorized as having “insufficient” content validity. Finally，Chinese version of MSAS-HF and MLHFQ were recommended as level A，and the other six scales were recommended as level B. Conclusion Certainly，both Chinese version of MSAS-HF and MLHFQ demonstrate a remarkable level of reliability. Considering the distinct attributes of assessment tools，it is highly advisable to utilize Chinese version of MSAS-HF for the purpose of symptom assessment in patients suffering from heart failure.

【Key words】 Heart failure；Symptom assessment；Measurement property；COSMIN guideline；Systematic reviews

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重階段［1］，已成為全球亟需解決的公共衛(wèi)生問題［2-3］。心力衰竭患者存在著復雜的癥狀體驗，且常因癥狀控制不佳，對疾病的應對能力下降，從而導致再入院［4-6］。通過癥狀評估量表對心力衰竭患者的癥狀進行科學準確地測量，對預防并降低再入院率至關重要［7-10］。目前，心力衰竭癥狀評估工具多樣，評價方法和內(nèi)容上存在差異，且對此類量表的測量屬性有待進一步進行系統(tǒng)評價，尚不能確定這些工具在應用于臨床時是否具有良好的測量屬性，為工具的選擇和應用帶來了困難。測量屬性是反映量表質量的指標，包括信度、效度、反應度等，良好的測量屬性是量表應用的前提。健康測量工具選擇的共識標準（Consensus-based Standards for the Selection of Health Measurement Instruments，COSMIN）指南［11］，通過評價工具的方法學和測量屬性質量，為研究者篩選出最適宜的評價工具［12］。本研究根據(jù)COSMIN指南，系統(tǒng)評價心力衰竭患者癥狀評估工具，以期為我國心力衰竭患者癥狀評估工具的選擇及臨床應用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science、CINAHL、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2023-07-30，獲取有關心力衰竭患者癥狀評估工具方法學和測量屬性評價的研究。采用主題詞與自由詞結合的方式，中文檢索詞：心力衰竭、心功能不全、癥狀、癥狀評估、問卷、量表、信度、效度等。英文檢索詞：heart failure、cardiac insufficiency、heart decompensation、symptom assessment、questionnaire、scale、tool、instrument*、reliability、validation。以PubMed為例，檢索策略見表1。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）研究對象是心力衰竭患者；（2）包含癥狀評估工具；（3）包含工具的編制、驗證等；（4）包含測量屬性評價。排除標準：（1）非中英文文獻；（2）綜述、評論等；（3）重復發(fā)表文獻；（4）工具僅用作結局指標測量。

1.3 文獻篩選和資料提取

本研究由兩位研究者獨立篩選及數(shù)據(jù)提取，交叉核對，意見不同時由第三方協(xié)商解決。提取第一作者、量表名稱、研究人群、國家、樣本量、維度和測量屬性等數(shù)據(jù)。

1.4 文獻質量評價

根據(jù)COSMIN指南［11，13］進行系統(tǒng)評價。

1.4.1 方法學質量評價：用COSMIN偏倚風險清單［11］評估方法學質量，分3個部分，10個條目，評估內(nèi)容效度、結構效度及其他測量屬性的偏倚風險。各部分條目均以“非常好”“良好”“模糊”“不良”和“不適用”評價，依據(jù)最低分原則將條目的最低評價作為該部分的總評價結果［14］。

1.4.2 測量屬性質量評價：用COSMIN質量準則［15-16］評價測量屬性，并從條目全面性、相關性、可理解性評價內(nèi)容效度［17］，最終評價結果分為“充分（+）”“不充分（-）”“不確定（？）”。

1.4.3 質量匯總及證據(jù)分級：改良版GRADE評價系統(tǒng)對證據(jù)質量分級匯總。先將測量屬性證據(jù)質量視為“高”，再根據(jù)偏倚風險、間接性、不一致性、不精確性考慮是否降級［18］，分“高”“中”“低”“極低”4個級別。

推薦意見等級劃分：A級，可推薦使用，需滿足內(nèi)容效度及內(nèi)部一致性“充分”；“高質量”證據(jù)顯示內(nèi)容效度“不充分”為C級（不建議使用）；推薦強度非A級或C級為B級，仍需開展研究，評估測量屬性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索數(shù)據(jù)庫獲得文獻1 247篇（中文611篇，英文636篇），最終納入并評價了11篇文獻［19-29］。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入文獻基本特征及質量評價

最終納入11項［19-29］研究，包括8種心力衰竭患者癥狀評估工具：中文版Memorial心力衰竭癥狀評估量表（Memorial Symptom Assessment Scale Heart Failure，MSAS-HF）、軀體感知量表（Heart Failure Somatic Perception Scale，HF-SPS）、安德森心力衰竭癥狀量表（M.D.Anderson Symptom Inventory Heart Failure，MDASI-HF）、心力衰竭-癥狀狀況問卷（Symptom Status Questionnaire Heart Failure，SSQ-HF）、心力衰竭呼吸急促量表（Shortness of Breath in Heart Failure Instrument，SOB-HF）、明尼蘇達心力衰竭生活問卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）、慢性心力衰竭評估工具（Chronic Heart Failure Assessment Tool，CHAT）、堪薩斯城心肌病問卷（Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire，KCCQ），基本特征見表2。本研究均對量表的內(nèi)容效度、結構效度、內(nèi)部一致性等進行驗證，見表3。

2.2.1 內(nèi)容效度：6項［19，22-23，25，27-28］研究進行了“相關性”“全面性”“可理解性”驗證的同時運用了專家咨詢法。但納入研究未進行認知性訪談，并且在研究過程和統(tǒng)計方法方面未具體描述。

2.2.2 結構效度：3項［19-21］研究進行驗證性因子分析（confirmatory factor analysis，CFA），故方法學質量評為“很好”。6項研究［22-27］使用探索性因子分析（exploratory factor analysis，EFA），方法學質量則評為“良好”。其中KCCQ未明確說明所使用的因子分析方法，方法學質量則評為“模糊”，KCCQ-12未使用因子分析進行結構效度驗證，故方法學質量則評為“不良”。3項［19-21］研究中CFA的相關指標擬合度好，測量屬性評為“充分”，KCCQ擬合指標較差，故測量屬性為“不充分”，其余研究測量屬性均為“不確定”。

2.2.3 內(nèi)部一致性：除2項［25，29］研究“未提及”內(nèi)部一致性外，7項［19，21-23，26-28］研究為每一個分量表計算內(nèi)部一致性，方法學質量評為“很好”，1項［20］研究只計算整體的內(nèi)部一致性，方法學質量評為“不良”；1項［24］研究未描述清晰量表是單維還是多維，方法學質量評為“模糊”。測量屬性方面，有2項［21，28］研究中的Cronbach's α系數(shù)lt;0.7，評為“不充分”；其余7研究均有較好的內(nèi)部一致性系數(shù)，評為“充分”。

2.2.4 穩(wěn)定性：2項［23，29］研究穩(wěn)定性用重測信度評價，方法學質量評為“良好”。1項［20］研究不清楚患者是否穩(wěn)定且未提及重測的時間間隔，方法學質量評為“模糊”。1項［28］研究沒有計算相關評價系數(shù)，且重測時間間隔不合適，COSMIN指南［11］建議重測間隔為2～4周，故方法學質量評為“不良”。其余7項［19，21-22，24-27］研究量表穩(wěn)定性為“未提及”。測量屬性方面，3項［20，23，29］研究的穩(wěn)定性結果較好，測量屬性滿足“充分”的條件，1項［28］研究不夠明確，測量屬性評為“不確定”。

2.2.5 結構效度的假設檢驗：6項［20-21，23，27-29］研究未進行結構效度的假設檢驗，5項［19，22，24-26］研究進行驗證，其中2項［19，22］研究對亞組的特征描述不全面，方法學質量評為“良好”，其余3項［24-26］研究方法學質量均評為“很好”。測量屬性方面，5項［19，22，24-26］研究的結果都能夠滿足預期，測量屬性均為“充分”。

2.2.6 校標效度：11項研究均對校標效度進行了描述，除1項［24］研究未對校標效度的指標進行清晰描述，方法學質量被評為“不良”外，其余研究均為“很好”。測量屬性方面，5項［20-23，29］研究的所有結果均滿足“充分”標準，其余6項［19，24-28］研究部分結果不滿足，故測量屬性被評為“不確定”。

2.3 證據(jù)質量分級及推薦意見

偏倚風險方面，HF-SPS、SOB-HF、CHAT和KCCQ中有多項質量可疑，存在偏倚風險，證據(jù)等級降一級。不一致方面，中文版MSAS-HF、MDASI-HF、SSQ-HF、MLHFQ、KCCQ存在不一致性，證據(jù)等級降一級。間接性方面，MDASI-HF量表納入人群為心力衰竭合并癌癥的患者，SOB-HF的目標人群與調(diào)查人群不一致，存在間接性，證據(jù)等級降一級。根據(jù)COSMIN指南，中文版MSAS-HF和MLHFQ有中等證據(jù)質量表明內(nèi)容效度“充分”，且內(nèi)部一致性“充分”，故推薦等級為A級。沒有高質量證據(jù)表明內(nèi)容效度“不充分”，故無等級為C級的量表。其余量表推薦等級為B級，具體見表4。

3 討論

3.1 心力衰竭患者癥狀評估工具的心理測量學需進一步研究

3.1.1 內(nèi)容效度報告不全面：內(nèi)容效度是最重要的測量屬性［30-31］，納入的文獻在對內(nèi)容效度的報告方面不夠規(guī)范，咨詢專家和患者有關全面性、相關性和可理解性的研究不多。此外，納入文獻在進行定量研究時，對于研究過程及統(tǒng)計方法報告不清晰。建議癥狀評估工具在開發(fā)或漢化的過程中，參考COSMIN指南進行研究設計，加入認知性訪談，并聽取患者意見及專家建議，提高方法學質量［32］。

3.1.2 結構效度存在不合理性：COSMIN認為，CFA優(yōu)于EFA［11］。然而在納入文獻中對結構效度的描述和方法不清晰?？稍诮?jīng)典測量理論的基礎上結合項目反應理論為癥狀評估提供新的測量屬性：如一維性、項目辨別性和項目難度。將癥狀評估量表翻譯成不同語言，需進行量表跨文化流程評價。本研究納入文獻對跨文化效度評價多有欠缺。這可能是因為對翻譯項目的文化充分性評估較難，且對于如何在文化上調(diào)整問卷項目還未達成共識［33］。未來應注意探討條目在跨文化中的差異，增強樣本組間可比性［34］。

3.1.3 穩(wěn)定性評價方面可能存在偏倚：本研究納入文獻中，穩(wěn)定性的評價參差不齊。由于心力衰竭癥狀的動態(tài)變化，確定受試者測量間隔期是靠研究者主觀判斷，可能會使重測信度評估存在偏倚。建議研究者明確說明選擇重復測量間隔期的依據(jù)，并提供測量間隔期待測變量穩(wěn)定的理由［35-36］。這樣可以增加評估方法的透明度和可信度，并減少潛在的偏倚。

3.1.4 測量屬性報告不全面：本研究納入文獻均未對量表的測量誤差進行評價，除了KCCQ在開發(fā)的過程中對量表的可解釋性和反應度進行了相關的描述外，其余研究均未進行評價。量表開發(fā)或漢化需要以COSMIN指南中提及的測量屬性為參考標準［11］，如測量誤差中對于連續(xù)性分數(shù)，可以計算測量標準誤差、最小可測變化值或一致性界限；對于二分類或有序分數(shù)，計算百分比一致性等。

3.2 心力衰竭癥狀評估工具不夠全面

通過對納入研究的系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)對心力衰竭患者癥狀評估主要集中于軀體癥狀、心理負擔等方面［37-38］，缺少對患者社會功能或康復方面的評估，不能完整地測量其癥狀體驗。未來，應遵循量表制作的原則與流程，探索心力衰竭癥狀對患者日?；顒印⑸鐣δ芎涂祻偷确矫娴脑u估，開發(fā)適合心力衰竭患者全面癥狀評估的工具，通過綜合評估，更好了解心力衰竭對患者生活的影響，并為制訂個性化的治療和康復方案提供依據(jù)。同時，還應考慮評估方法的選擇，可以是自評量表、醫(yī)生評估量表或兩者的結合。此外，輔助評估工具，如患者日志和客觀測量指標，也可以用于提供更全面的評估信息。

3.3 心力衰竭癥狀評估工具的選擇與推薦

中文版MSAS-HF和MLHFQ有中等質量證據(jù)支持內(nèi)容效度，且方法學和測量屬性評價較為全面，為A級推薦，其余6個量表均為B級推薦。Memorial癥狀評估量表（Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS）最初是在癌癥患者中進行綜合癥狀評估的工具［39-40］。中文版MSAS-HF從3個維度32個條目來綜合評估心力衰竭患者的生理、心理和心力衰竭癥狀，在內(nèi)容效度、結構效度、內(nèi)部一致性和結構效度的假設檢驗方面呈現(xiàn)出“充分”特征，有較高的方法學和測量屬性質量。中文版MSAS-HF的評估需要3～20 min，因測評內(nèi)容全面，需耗費一定時間，研究人員在使用中文版MSAS-HF時，需綜合考慮量表的特征，如維度、方法學質量和測量屬性等，充分理解并掌握該測評工具的內(nèi)容，壓縮量表評估的時間，提高效率。

MLHFQ雖為A級推薦，但主要用于心力衰竭患者生活質量方面的評估，涉及心力衰竭癥狀在日常生活中對患者體能、心理和社會等方面的影響程度，并非直接對心力衰竭患者的癥狀進行評估。因此本研究在考慮特異性的基礎上，推薦中文版MSAS-HF在心力衰竭患者癥狀評估中的應用。

4 小結

本研究對心力衰竭患者癥狀評估工具進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)納入各項研究在方法學和測量屬性呈現(xiàn)上參差不齊。最終中文版MSAS-HF和MLHFQ為A級推薦，其余6個量表為B級推薦。綜合考慮，中文版MSAS-HF在心力衰竭患者的癥狀評估中具有應用潛力，推薦使用。部分量表的測量屬性評價研究較少，仍需繼續(xù)開展研究評估。在使用評估工具時，應謹慎考慮其適用性及局限性，并結合實際情況進行決策。本研究對心力衰竭患者癥狀評估工具進行系統(tǒng)評價，旨在為臨床人員選擇科學有效的工具提供參考依據(jù)，有助于早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者的癥狀變化，對患者實施更精準的治療和護理，從而改善其生活質量，降低再入院率。此外，通過對現(xiàn)有評估工具的比較分析，也提示相關領域的研究者避免本研究中提到的問題，并以COSMIN指南為標準進行核查，以期開發(fā)高質量證據(jù)的工具用于臨床，促進心力衰竭患者癥狀評估工具的進一步完善和發(fā)展。

作者貢獻：李晶晶負責文章的構思與設計、論文撰寫與修訂；李晶晶、張爽琦負責文章的可行性分析、文獻、資料收集及整理；鄭改改、王宇、劉艷存負責文章的質量控制及審校；李晶晶、楊巧芳對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

李晶晶：https：//orcid.org/0009-0001-8829-2057

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（本文編輯：康艷輝）

基金項目：河南省醫(yī)學科技攻關計劃聯(lián)合共建項目（LHGJ20230157，LHGJ20190769）；河南省醫(yī)學科技攻關計劃省部共建項目（SB201901100）；河南省人民醫(yī)院2021年度“23456護理人才工程”培養(yǎng)項目

引用本文：李晶晶，鄭改改，王宇，等. 心力衰竭患者癥狀評估工具的系統(tǒng)評價［J］. 中國全科醫(yī)學，2024，27（18）：2272-2278. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0786. ［www.chinagp.net］

LI J J，ZHENG G G，WANG Y，et al. A systematic review of symptom assessment tools for patients with heart failure［J］. Chinese General Practice，2024，27（18）：2272-2278.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

1.450046河南省鄭州市，河南中醫(yī)藥大學護理學院

2.450000河南省鄭州市，阜外華中心血管病醫(yī)院心力衰竭病區(qū)

3.450000河南省鄭州市，河南省人民醫(yī)院心臟中心 阜外華中心血管病醫(yī)院護理部

4.450000河南省鄭州市，阜外華中心血管病醫(yī)院結構性心臟病區(qū)

*通信作者：楊巧芳，主任護師；E-mail：eaam68@163.com