【摘要】背景 對于移位明顯的兒童肱骨外髁骨折，傳統(tǒng)治療方法為切開復(fù)位后內(nèi)固定治療，但近年來采用閉合復(fù)位后克氏針固定治療兒童肱骨外髁骨折的報道漸多，但究竟哪種手術(shù)方式的療效與安全性更高，存在一定的爭議。目的 對閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針（CRPP）、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定（ORKF）在小兒肱骨外髁骨折中的應(yīng)用效果及安全性進行評價。方法 計算機檢索包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Cochrane Library和Web of Science在內(nèi)的中文和英文數(shù)據(jù)庫，檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建立至2023-01-01。篩選兩種手術(shù)方法治療小兒肱骨外髁骨折的病例對照研究后，對其進行文獻質(zhì)量評價并提取數(shù)據(jù)。運用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，對兩種手術(shù)方式的相關(guān)療效及安全性指標(biāo)進行比較。結(jié)果 共納入16篇文獻進行Meta分析，包括1 165例患兒。Meta分析結(jié)果顯示，CRPP組患兒手術(shù)時間短于ORKF組（MD=-11.81，95%CI=-15.04～-8.58，Plt;0.000 01），術(shù)中出血量低于ORKF組（MD=-3.36，95%CI=-4.37～-2.36，Plt;0.000 01），術(shù)后骨折愈合時間短于ORKF組（MD=-3.92，95%CI=-6.80～-1.03，P=0.008），克氏針存留時間短于ORKF組（MD=-3.35，95%CI=-6.33～-0.38，P=0.03），術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良率低于ORKF組（OR=0.44，95%CI=0.25～0.76，P=0.006），術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率低于ORKF組（OR=0.33，95%CI=0.19～0.56，Plt;0.000 1），淺表感染的發(fā)生率低于ORKF組（OR=0.39，95%CI=0.21～0.73，P=0.003）；而兩組深部感染、不良愈合、肱骨外髁缺血壞死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 CRPP治療兒童肱骨外髁骨折，無論從效果還是從整體并發(fā)癥上均優(yōu)于ORKF，但在具體并發(fā)癥方面尚需更多高質(zhì)量文獻進一步驗證。

【關(guān)鍵詞】骨折固定術(shù)；肱骨外髁骨折；閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針；切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定；兒童；Meta分析

【中圖分類號】R 687.3 【文獻標(biāo)識碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0391

Efficacy and Safety of Closed Reduction Percutaneous Pinning versus Open Reduction with Kirschner Wire Fixation for Paediatric Lateral Humeral Condyle Fractures：a Meta-analysis

MENG Chao1，MENG Zhen2，HUANG Xin1，YANG Qun3，ZHAO Fenghua1*

1.Department of Pediatric Surgery，the Affiliated Tengzhou Central People's Hospital of Jining Medical University，Zaozhuang 277500，China

2.Department of Quality Control，Tengzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zaozhuang 277500，China

3.Department of Infectious Diseases，the Affiliated Tengzhou Central People's Hospital of Jining Medical University，Zaozhuang 277500，China

*Corresponding author：ZHAO Fenghua，Chief physician；E-mail：cqhq2019@126.com

【Abstract】 Background Traditionally，open reduction with Kirschner wire fixation（ORKF）is used to treat paediatric patients with significantly displaced lateral humeral condyle fractures. However，in recent years，the use of closed reduction percutaneous pinning（CRPP）to treat lateral humeral condyle fractures in children has been increasingly reported. However，there is some controversy as to which surgical technique is more effective and safe. Objective To evaluate the efficacy and safety of CRPP and ORKF in paediatric patients with lateral humeral condyle fractures. Methods Chinese databases including CNKI，Wanfang Data，VIP and CBM and English databases including PubMed，Embase，Cochrane Library and Web of Science were searched from inception to 2023-01-01 for the case-control studies of CRPP and ORKF to treat the lateral humeral condyle fractures，the quality of the literature was evaluated and data were extracted. RevMan 5.3 software was performed to conduct a meta-analysis comparing the relevant efficacy and safety indexes of the two surgical techniques. Results A total of 16 studies involving 1 165 cases were included for this meta-analysis. The results of meta-analysis indicated that CRPP was superior in status of surgical time（MD=-11.81，95%CI=-15.04 to -8.58，Plt;0.000 01），intraoperative bleeding（MD=-3.36，95%CI=-4.37 to -2.36，Plt;0.000 01），postoperative fracture healing time（MD=-3.92，95%CI=-6.80 to -1.03，P=0.008），Kirschner wire rtention time（MD=-3.35，95%CI=-6.33 to -0.38，P=0.03），and postoperative functional recovery of elbow joint（OR=0.44，95%CI=0.25 to 0.76，P=0.006）. The incidence of overall postoperative complications（OR=0.33，95%CI=0.19 to 0.56，Plt;0.000 1）and superficial infections （OR=0.39，95%CI=0.21 to 0.73，P=0.003）was lower than that in the ORKF group. However，there is no statistically significant difference in the deep infections，poor fracture healing，and ischemic necrosis of the lateral condyle between the two groups（Pgt;0.05）. Conclusion CRPP was superior to ORKF in the treatment of pediatric lateral humeral condyle fractures，both in terms of efficacy and overall complications，but more high-quality studies are needed to further validate CRPP in terms of specific complications.

【Key words】 Fracture fixation；Humeral lateral condylar fracture；Closed reduction percutaneous pinning；Open reduction with Kirschner wire fixation；Child；Meta-analysis

肱骨外髁骨折在兒童肘部骨折中比較常見，12%～20%的肘部骨折即為此種類型［1］，其中在5～10歲兒童中比較常見，因為骨折累及關(guān)節(jié)面，因此骨折后復(fù)位要求較高，治療的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面光滑，以最大限度降低對關(guān)節(jié)功能的影響，其中手術(shù)治療主要針對移位2 mm以上或骨折塊翻轉(zhuǎn)的患兒。切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定（ORKF）是傳統(tǒng)的經(jīng)典手術(shù)方式［2］，術(shù)后給予牢固的外固定。近年來，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針（CRPP）治療肱骨外髁骨折的報道逐漸增多，主要是借助于X線或超聲技術(shù)，閉合復(fù)位后將克氏針經(jīng)皮膚穿入進行固定。但究竟哪一種手術(shù)方式更好存在一定分歧，因此在進行臨床決策時存在難以抉擇的情況，并且目前也沒有相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)可以借鑒，本文希望通過Meta分析對兩種手術(shù)方式進行比較，主要從一般臨床資料、肘關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥三個方面分析比較兩種手術(shù)方法的優(yōu)缺點，希望能為臨床決策的制訂提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，英文數(shù)據(jù)庫PubMed，Embase，Cochrane Library，Web of Science。中文檢索詞：肱骨外髁骨折、兒童、復(fù)位、閉合/開放。英文檢索詞：humeral fractures，distal；humeral lateral condylar fracture；humerus lateral condylar fracture；lateral condylar fracture of the elbow；child；children；pediatric。檢索時間：各數(shù)據(jù)庫建立至2023-01-01。以PubMed為例文獻檢索策略見表1。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為ORKF或CRPP治療小兒肱骨外髁骨折的所有臨床研究，包括病例對照研究、回顧性或前瞻性隊列研究。（2）研究對象為16周歲以下患兒，不限種族、國籍、性別。（3）結(jié)局指標(biāo)包括一般臨床指標(biāo)、肘關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥等治療過程中的一項或多項指標(biāo)。（4）語種限定為中、英文文獻。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病例報道，會議摘要或者綜述等。（2）多處骨折或開放性骨折；合并可能對治療和預(yù)后有重要影響的其他疾病。（3）手術(shù)中的內(nèi)固定物為空心螺釘或其他非克氏針。（4）未能獲得研究所需要的結(jié)果數(shù)據(jù)。

1.3 數(shù)據(jù)提取

數(shù)據(jù)由2名研究者獨立提取，然后進行交叉檢查，結(jié)果不一致協(xié)商解決，必要時咨詢第3名研究者。提取文章的基本信息（第一作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、樣本量、隨訪時間等）和重點關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)（一般臨床資料、肘關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥）。

肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況是本次分析的重要結(jié)果指標(biāo)，但不同研究的肘關(guān)節(jié)功能評估標(biāo)準(zhǔn)不同，仔細閱讀各個標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容后，認為其差異可以接受，從優(yōu)、良、中、差4個等級對肘關(guān)節(jié)功能進行評價，主要比較CRPP組與ORKF組優(yōu)良率的差異。

1.4 文獻質(zhì)量評價

采用改進的Jadad量表對隨機對照研究進行評價，主要從隨機、分配隱藏、盲法、失訪和退出5個方面進行評價，1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。前瞻性和回顧性隊列研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS）進行評估，主要從人群選擇、可比性、結(jié)果/暴露方面進行評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

運用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，以均方差（MD）為連續(xù)性變量的效應(yīng)指標(biāo)，以比值比（OR）為二分類變量的效應(yīng)指標(biāo)，并計算MD、OR的點估計值及其95%CI。異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗（檢驗水準(zhǔn)α=0.05），并計算I2值，對于異質(zhì)性較低者（I2lt;50%，Pgt;0.05），采用固定效應(yīng)模型分析；反之，則采用隨機效應(yīng)模型分析，并進一步進行敏感性分析。對納入文獻數(shù)≥10篇的結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖并進行Egger's檢驗評價文獻發(fā)表偏倚。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

初始檢索中英文數(shù)據(jù)庫共檢出文獻904篇，通過EndNote軟件剔除重復(fù)文獻后剩余809篇，進一步閱讀文章題目和摘要后排除746篇，剩余63篇，最后通讀全文排除重復(fù)報道、病例分析等文獻后共納入16篇文獻［3-18］，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 文獻基本特征及質(zhì)量評價

納入的16篇文獻中，隨機對照研究2篇［3，10］，回顧性病例對照研究11篇［4-9，11-12，15-17］，前瞻性隊列研究3篇［13-14，18］，共包括1 165例患兒，其中ORKF組713例，CRPP組452例。文獻基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 一般臨床資料

2.3.1.1 手術(shù)時間：共8篇文獻［4-7，10-11，14，17］報道了手術(shù)時間，其中CRPP組218例，ORKF組397例。異質(zhì)性檢驗顯示各研究間異質(zhì)性較高（I2=69%，P=0.002），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，CRPP組手術(shù)時間短于ORKF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-11.81，95%CI=-15.04～-8.58，Plt;0.000 01）（圖2）。

2.3.1.2 出血量：共4篇文獻［4-5，7，10］報道了術(shù)中出血量，其中CRPP組117例，ORKF組123例。異質(zhì)性檢驗顯示各研究間異質(zhì)性較低（I2=44%，P=0.15），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，CRPP組術(shù)中出血量低于ORKF組（MD=-3.36，95%CI=-4.37～-2.36，Plt;0.000 01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖3）。

2.3.1.3 骨折愈合時間：共6篇文獻［3-7，11］報道了術(shù)后骨折愈合時間，其中CRPP組161例，ORKF組173例。異質(zhì)性檢驗顯示各研究間異質(zhì)性較高（I2=76%，P=0.000 8），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，CRPP組術(shù)后骨折愈合時間短于ORKF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-3.92，95%CI=-6.80～-1.03，P=0.008）（圖4）。

2.3.1.4 克氏針存留時間：3篇文獻［12，17-18］報道了術(shù)后克氏針存留時間，其中CRPP組113例，ORKF組211例。異質(zhì)性檢驗顯示各研究間異質(zhì)性較低（I2=33%，P=0.22），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，CRPP組克氏針存留時間短于ORKF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-3.35，95%CI=-6.33～-0.38，P=0.03）（圖5）。

2.3.2 肘關(guān)節(jié)功能：共14篇文獻［3-11，13-14，16-18］對術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進行了報道，其中CRPP組395例，ORKF組521例。異質(zhì)性檢驗顯示各研究間異質(zhì)性較低（I2=0，P=0.52），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，CRPP組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良率低于ORKF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.44，95%CI=0.25～0.79，P=0.006），其中CRPP組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為96.20%（380/395）（圖6）。

2.3.3 并發(fā)癥

2.3.3.1 總體并發(fā)癥：共12篇文獻［3-7，9，11-12，14-16，18］報道了術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生情況，其中CRPP組339例，ORKF組592例。異質(zhì)性檢驗顯示I2=0，P=0.50，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，CRPP組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率低于ORKF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.33，95%CI=0.19～0.56，Plt;0.000 1）（圖7）。

2.3.3.2 具體并發(fā)癥：選取其中報道較多且能提取具體數(shù)值的具體并發(fā)癥，包括淺表感染（皮膚感染、針道感染）［3，5-7，9，11-12，14-16，18］、深部感染（包括骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎）［4，11-12，15-16］、不良愈合（包括延遲、畸形愈合或者不愈合）［5，7，9，11-12，14］、肱骨外髁缺血壞死［9，11，14-16］進行Meta分析后，CRPP組淺表感染發(fā)生率低于ORKF組（OR=0.39，95%CI=0.21～0.73，P=0.003）；而兩組深部感染、不良愈合、肱骨外髁缺血壞死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 敏感性分析

對于異質(zhì)性較大（I2≥50%，P≤0.05，包括手術(shù)時間、骨折愈合時間）的結(jié)局指標(biāo)首先改變Meta分析所采用的效應(yīng)模型，Meta分析的結(jié)論沒有明顯變化，然后再依次剔除每一項研究后仍然沒有發(fā)現(xiàn)明顯的異質(zhì)性變化，提示本次Meta分析的結(jié)論較為穩(wěn)健可靠。

2.5 發(fā)表偏倚評價

本研究中僅有肘關(guān)節(jié)功能、總體并發(fā)癥、淺表感染3個指標(biāo)納入文獻≥10篇，通過繪制漏斗圖發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能漏斗圖對稱性欠佳，Egger's檢驗提示存在發(fā)表偏倚（t=3.25，P=0.009），見圖8?？傮w并發(fā)癥、淺表感染的漏斗圖則對稱性良好，Egger's檢驗提示不存在發(fā)表偏倚（t=-1.02，P=0.406；t=0.58，P=0.713），見圖9、10。

3 討論

兒童肱骨外髁骨折的發(fā)生機制多為間接暴力［19］，因其骨折位置的特殊性，可能發(fā)生骨折愈合不良，肱骨外髁缺血性壞死，肘內(nèi)、外翻畸形，運動障礙等并發(fā)癥［20］，甚至肘關(guān)節(jié)功能喪失［21］。骨折沒有移位，或移位lt;2 mm可以采用保守治療方法［22-23］，但是對于移位≥2 mm甚至出現(xiàn)了翻轉(zhuǎn)的患者，手術(shù)干預(yù)將成為最佳的選擇［24］。CRPP與ORKF均是臨床上應(yīng)用廣泛的手術(shù)方式，但對其具體的治療方案的選擇仍有較大的爭論，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能、手術(shù)并發(fā)癥是目前文獻中普遍關(guān)注的內(nèi)容。部分學(xué)者主張采用CRPP，認為經(jīng)肘關(guān)節(jié)外側(cè)逐層切開進行ORKF，會破壞骨折端的血運，進而影響骨折的愈合，嚴(yán)重者可能發(fā)生肱骨外髁缺血壞死［25］。但是，過于強調(diào)閉合復(fù)位，反復(fù)多次閉合復(fù)位會增加軟組織、血管、神經(jīng)損傷的概率，同樣是一部分學(xué)者擔(dān)憂的問題。SONG等［26］建議手術(shù)方式為CRPP，GASTON等［27］則認為ORKF有更大的優(yōu)勢，能獲得更加滿意的效果。鑒于此，本文檢索兩種治療方式的相關(guān)文獻，綜合提取各個指標(biāo)后，進一步分析二者的優(yōu)缺點。

目前肱骨外髁骨折的分型標(biāo)準(zhǔn)較多，本文納入的16篇研究中，4篇研究［4-5，7，10］采用Jakob分型，骨折均在Ⅱ型以上；6篇研究［6，9，11-12，17-18］采用Song分型，骨折均為Ⅲ～Ⅴ型；4篇研究［8，14-16］采用Milch分型，骨折均為Ⅱ型；1篇研究［3］為Wadsworth分型，骨折均為Ⅱ～Ⅲ型；1篇研究［13］沒有報道骨折的具體分型標(biāo)準(zhǔn)，但描述了平均骨折移位為9.5 mm。綜合分析，本研究納入的所有患兒有明確的手術(shù)指征，因此能夠進行結(jié)局指標(biāo)的合并分析。

首先從一般臨床資料來看，CRPP在手術(shù)時間、出血量兩方面均具有明顯的優(yōu)勢。通過術(shù)中超聲或C臂技術(shù)，CRPP不僅可以減輕對軟組織的進一步損傷，減少失血，同時可以極大地縮短切口開關(guān)所需的時間。借助于超聲或C臂等，同樣可以實現(xiàn)在直視下的復(fù)位效果，這一點在既往兒童骨折的CRPP治療中已經(jīng)證實［28］。當(dāng)然，在這個過程中既要掌握術(shù)中超聲、C臂的操作方法，同時又要不斷熟練肱骨外髁骨折CRPP的方法。

Meta分析結(jié)果顯示，CRPP組克氏針存留時間、骨折愈合時間明顯短于ORKF組，究其原因在進行ORKF時，為充分暴露手術(shù)視野，需要剝離過多的肌肉、韌帶等軟組織，這一過程無疑會破壞骨組織的血液供應(yīng)，不利于骨折的愈合，而CRPP則能很好地避免這一缺點，良好的血液供應(yīng)是骨折快速愈合的重要條件，所以克氏針存留時間、骨折愈合時間會明顯縮短。HUGHES等［29］曾利用超聲對閉合復(fù)位手術(shù)治療的多種類型骨折患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)其骨痂生長情況均明顯優(yōu)于開放手術(shù)患者，也能一定程度印證了本次分析的結(jié)論。

有文獻報道認為CRPP術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度更快，尤其對于移位lt;4 mm的骨折［30］。但也有研究認為，對于骨折塊發(fā)生翻轉(zhuǎn)的患兒，CRPP則會對術(shù)后的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，故推薦使用切開復(fù)位［31］；也有文獻報道，手術(shù)方法并非肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主要決定因素，骨折嚴(yán)重程度和分型也是重要的影響因素［32］。LAL［24］曾報道85例肱骨外髁骨折患兒，CRPP術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率達到了98.8%，高于本研究的96.20%，而本研究CRPP組的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于ORKF組，可能是由于CRPP組的患者術(shù)后疼痛較輕，且骨折的愈合時間較短，進而可以早期拔除克氏針，肘關(guān)節(jié)功能鍛煉可以更早進行，成為肘關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)的一個有利因素［33］。肌肉收縮和舒張可以有效促進血液循環(huán)，血液營養(yǎng)的充足促進了創(chuàng)傷修復(fù)、骨折愈合，同時促進關(guān)節(jié)囊內(nèi)潤滑液分泌，促進關(guān)節(jié)軟骨創(chuàng)傷的恢復(fù)。而ORKF組不僅不能更早的功能鍛煉，而且較高的并發(fā)癥發(fā)生率也會影響患兒的功能鍛煉，不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

骨折側(cè)面附著的肌肉和筋膜是小兒骨骺重要的血液來源，在骨折初次創(chuàng)傷后，進一步的切開復(fù)位，必然進一步影響到骨骺的血液供應(yīng)。因此有學(xué)者認為切開復(fù)位會增加術(shù)后骨骺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，IAMES等［34］曾經(jīng)報道過ORKF會引起醫(yī)源性并發(fā)癥，如骨折愈合不良，肱骨外髁缺血性壞死等。ANIL等［35］也在跟蹤研究中發(fā)現(xiàn)ORKF對骨折處軟組織的破壞造成了骨骺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)必然也會受到這些并發(fā)癥的影響。本文在進行總體并發(fā)癥分析時發(fā)現(xiàn)，CRPP組總體并發(fā)癥的發(fā)生率低于ORKF組，與上述研究類似。

針道、針眼感染和切口感染等淺表感染性并發(fā)癥，通過應(yīng)用抗生素后一般能控制，當(dāng)然部分患兒在拔除克氏針后才能恢復(fù)。但深部感染治療比較復(fù)雜，如化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等一旦治療不當(dāng)，就會有不同程度后遺癥。通過對11篇研究的總結(jié)，可以看出CRPP在預(yù)防淺表感染上有明顯的優(yōu)勢，但兩種手術(shù)方式深部感染的發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

導(dǎo)致不良愈合的原因很多，可能與骨折本身或者手術(shù)引起軟組織損傷、骨折塊血供破壞有關(guān)，另外，術(shù)后過早運動導(dǎo)致的骨折不穩(wěn)定也可能有一定關(guān)系。研究認為ORKF會破壞骨折端血供，增加愈合不良的發(fā)生［30］，建議行CRPP治療。本文綜合5篇研究結(jié)果后發(fā)現(xiàn)CRPP組與ORKF組發(fā)生不良愈合的情況并沒有明顯差異。

肱骨外髁缺血壞死是肱骨外髁骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)功能，但其病因尚未明確。SHABTAI等［36］報道其發(fā)生率約為1.4%，并從解剖學(xué)的角度認為其是由于軟組織的損傷，從生理學(xué)的角度解釋其原因為骨折部位血液供應(yīng)的喪失，而這些情況是創(chuàng)傷和手術(shù)共同作用的結(jié)果。SKAK等［37］報道了肱骨外髁缺血壞死的發(fā)生率為0～7%，而肱骨外髁缺血壞死還可能導(dǎo)致后續(xù)的并發(fā)癥，比如肘關(guān)節(jié)外翻，但是骨壞死的治療比較復(fù)雜，且預(yù)后不佳，要盡可能降低其發(fā)生率。雖然有報道認為CRPP能降低骨壞死的發(fā)生率［38］，但是本文在綜合分析4篇文獻的結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，肱骨外髁缺血壞死在兩組患兒中并沒有明顯差異，ORKF并沒有明顯增加骨壞死的發(fā)生情況，但是樣本量偏小也許會影響結(jié)論的可靠性。

本次Meta分析對于異質(zhì)性較大的手術(shù)時間、骨折愈合時間兩項結(jié)局指標(biāo)（I2≥50%，P≤0.05）進行敏感性分析，結(jié)果證實本次分析的結(jié)論較為穩(wěn)健可靠。同時發(fā)表偏倚評價證實術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況存在一定的發(fā)表偏倚，原因可能是部分研究為小樣本，或者研究方法缺乏嚴(yán)謹性等，而總體并發(fā)癥、淺表感染兩項指標(biāo)則不存在發(fā)表偏倚。

4 小結(jié)

CRPP患兒的手術(shù)時間、術(shù)后骨折愈合時間、克氏針存留時間短于ORKF患兒，術(shù)中出血量低于。ORKF患兒術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于ORKF患兒，術(shù)后總體并發(fā)癥、淺表感染的發(fā)生率低于ORKF患兒。CRPP在療效和安全性方面有一定的優(yōu)勢，因此對于小兒肱骨外髁的手術(shù)方式更傾向于選擇CRPP。但是本研究也存在不足之處：（1）本研究納入文獻中僅有2篇隨機對照研究，且評分并不高，部分隊列研究的樣本量偏小，因此要想獲得更加可靠的結(jié)果尚需更多大樣本的隨機對照研究。（2）本系統(tǒng)分析中，關(guān)節(jié)僵硬、肱骨髁停止發(fā)育等幾個特定并發(fā)癥雖然在文獻中有報道，但由于無法獲得具體數(shù)據(jù)或報道較少，因此僅分析整體并發(fā)癥，以及淺表感染、深部感染、愈合不良、肱骨外髁缺血性壞死4種具體并發(fā)癥；尚不足以完全說明CRPP在減少術(shù)后并發(fā)癥方面的優(yōu)勢，影響了結(jié)論的可靠性，因此需要更大的樣本量進行綜合分析驗證，涵蓋更多的并發(fā)癥種類，并對各并發(fā)癥進行詳細分析。（3）CRPP對于手術(shù)者水平要求較高，因此由于手術(shù)者熟練程度的不一致也可能對報道的結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，結(jié)論的可靠性會降低。

作者貢獻：孟超、孟真負責(zé)研究方案的提出與設(shè)計；黃欣負責(zé)資料收集、并進行數(shù)據(jù)分析；楊群負責(zé)繪圖制表；孟超撰寫論文初稿；趙逢華對論文整體負責(zé)，全體作者參與審校。

本文無利益沖突。

孟超：https：//orcid.org/0000-0002-9639-5988

參考文獻

SHARMA H，SIBINSKI M，SHERLOCK D A. Outcome of lateral humeral condylar mass fractures in children associated with elbow dislocation or olecranon fracture［J］. Int Orthop，2009，33（2）：509-514. DOI：10.1007/s00264-007-0463-1.

LEONIDOU A，CHETTIAR K，GRAHAM S，et al. Open reduction internal fixation of lateral humeral condyle fractures in children. A series of 105 fractures from a single institution［J］. Strategies Trauma Limb Reconstr，2014，9（2）：73-78. DOI：10.1007/s11751-014-0193-z.

郭力群. 閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療兒童不穩(wěn)定定型肱骨外髁骨折臨床研究［D］. 廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

檀魯健，王懷鏗，吳海藝. 閉合與切開復(fù)位內(nèi)固定治療兒童Ⅱ型肱骨外髁骨折的臨床療效分析［J］. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2020，30（20）：172-174. DOI：10.16458/j.cnki.1007-0893.2020.20.083.

任飛，鄭麗遠. 不同復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療小兒JakobⅡ型肱骨外髁骨折的效果比較［J］. 中國實用醫(yī)刊，2021，48（16）：15-18. DOI：10.3760/cma.j.cn115689-20210419-01466.

高天儀. 超聲輔助診斷兒童非旋轉(zhuǎn)型肱骨外髁骨折及閉合復(fù)位克氏針固定療效的初步研究［D］. 蘇州：蘇州大學(xué)，2020.

郭美振. 超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)治療兒童JakobⅡ型肱骨外髁骨折的臨床研究［D］. 重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2020.

鮑興，許瑞江，李文超. 兒童肱骨外髁骨折切開與閉合復(fù)位內(nèi)固定療效比較［J］. 武警醫(yī)學(xué)，2014，25（2）：127-129. DOI：10.14010/j.cnki.wjyx.2014.02.012.

袁悅，管之也，孫軍，等. 切開復(fù)位與閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童Song Ⅲ型肱骨外髁骨折的對比研究［J］. 臨床小兒外科雜志，2022，21（6）：540-545. DOI：10.3760/cma.j.cn101785-202108034-008.

呂辰瑋，林偉棟，沈鴻輝，等. 正骨手法聯(lián)合關(guān)節(jié)造影術(shù)治療Jakob Ⅱ型兒童肱骨外髁骨折臨床分析［J］. 福建醫(yī)藥雜志，2021，43（4）：11-14. DOI：10.3969/j.issn.1002-2600.2021.04.004.

WENG L Q，CAO Y J，ZHANG G，et al. A comparative study on closed reduction vs. open reduction techniques in the surgical treatment of rotated lateral condyle fractures of the distal humerus in children［J］. Front Pediatr，2022，10：891840. DOI：10.3389/fped.2022.891840.

JUSTUS C，HARUNO L S，RIORDAN M K，et al. Closed and open reduction of displaced pediatric lateral condyle humeral fractures，a study of short-term complications and postoperative protocols［J］. Iowa Orthop J，2017，37：163-169.

SONG K S，SHIN Y W，OH C W，et al. Closed reduction and internal fixation of completely displaced and rotated lateral condyle fractures of the humerus in children［J］. J Orthop Trauma，2010，24（7）：434-438. DOI：10.1097/BOT.0b013e3181de014f.

SILVA M，COOPER S D. Closed reduction and percutaneous pinning of displaced pediatric lateral condyle fractures of the humerus：a cohort study［J］. J Pediatr Orthop，2015，35（7）：661-665. DOI：10.1097/BPO.0000000000000376.

PENNOCK A T，SALGUEIRO L，UPASANI V V，et al. Closed reduction and percutaneous pinning versus open reduction and internal fixation for typeⅡ lateral condyle humerus fractures in children displaced gt;2 mm［J］. J Pediatr Orthop，2016，36（8）：780-786. DOI：10.1097/BPO.0000000000000570.

LIU Y H，SHI W Z，ZHAO H，et al. Closed reduction and percutaneous pinning versus open reduction and internal fixation for Jakob type 3 lateral condyle fractures in children［J］. Int Orthop，2022，46（10）：2291-2297. DOI：10.1007/s00264-022-05476-0.

XIE L W，DENG Z Q，ZHAO R H，et al. Closed reduction and percutaneous pinning vs open reduction and internal fixation in pediatric lateral condylar humerus fractures displaced by gt; 4 mm：an observational cross-sectional study［J］. BMC Musculoskelet Disord，2021，22（1）：985. DOI：10.1186/s12891-021-04880-8.

RIZK A，ESSAWY O. Percutaneous fixation of pediatric humeral lateral condyle fractures［J］. Egypt Orthop J，2017，52（4）：263-272.

TEJWANI N，PHILLIPS D，GOLDSTEIN R Y. Management of lateral humeral condylar fracture in children［J］. J Am Acad Orthop Surg，2011，19（6）：350-358. DOI：10.5435/00124635-201106000-00005.

LAN X，DAI M，ZHANG B，et al. Comparative study of lateral condyle fracture with or without posteromedial elbow dislocation in children［J］. Int Orthop，2018，42（3）：619-624. DOI：10.1007/s00264-018-3795-0.

SHAERF D A，VANHEGAN I S，DATTANI R. Diagnosis，management and complications of distal humerus lateral condyle fractures in children［J］. Shoulder Elbow，2018，10（2）：114-120. DOI：10.1177/1758573217701107.

SU Y X，CHEN K，QIN J Q. Retrospective study of open reduction and internal fixation of lateral humeral condyle fractures with absorbable screws and absorbable sutures in children［J］. Medicine，2019，98（44）：e17850. DOI：10.1097/MD.0000000000017850.

GREENHILL D A，F(xiàn)UNK S，ELLIOTT M，et al. Minimally displaced humeral lateral condyle fractures：immobilize or operate when stability is unclear？［J］. J Pediatr Orthop，2019，39（5）：e349-354. DOI：10.1097/BPO.0000000000001311.

LAL S R. Percutaneous K wire fixation in pediatric lateral condylar fractures of humerus：a prospective study［J］. Rev Esp Cir Ortop Traumatol（Engl Ed），2018，62（1）：1-7. DOI：10.1016/j.recot.2017.10.005.

PRICE C T. The treatment of displaced fractures of the lateral humeral condyle in children［J］. J Orthop Trauma，2010，24（7）：439. DOI：10.1097/BOT.0b013e3181de2d87.

SONG K S，WATERS P M. Lateral condylar humerus fractures：which ones should we fix？［J］. J Pediatr Orthop，2012，32（Suppl 1）：S5-9. DOI：10.1097/BPO.0b013e318257642a.

GASTON M S，IRWIN G J，HUNTLEY J S. Lateral condyle fracture of a child's humerus：the radiographic features may be subtle［J］. Scott Med J，2012，57（3）：182. DOI：10.1258/smj.2012.012028.

陳秋宏，張洪彬，欒波. 閉合復(fù)位與切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折的臨床療效觀察［J］. 貴州醫(yī)藥，2019，43（8）：1278-1280. DOI：10.3969/j.issn.1000-744X.2019.08.033.

HUGHES C W，WILLIAMS R W，BRADLEY M，et al. Ultrasound monitoring of distraction osteogenesis［J］. Br J Oral Maxillofac Surg，2003，41（4）：256-258. DOI：10.1016/s0266-4356（03）00112-8.

SONG K S，SHIN Y W，OH C W，et al. Closed reduction and internal fixation of completely displaced and rotated lateral condyle fractures of the humerus in children［J］. J Orthop Trauma，2010，24（7）：434-438. DOI：10.1097/BOT.0b013e3181de014f.

LAUNAY F，LEET A I，JACOPIN S，et al. Lateral humeral condyle fractures in children：a comparison of two approaches to treatment［J］. J Pediatr Orthop，2004，24（4）：385-391.

DENG C Z，SHEN Z，WANG K，et al. A novel approach for the treatment of Jacob Ⅱ and Ⅲ fractures of the lateral humeral condyle in children：Percutaneous Kirschner wire fixation with ultrasound localization［J］. Front Surg，2022，9：1000399. DOI：10.3389/fsurg.2022.1000399.

杜青，欒靜芬. 兒童肱骨外髁骨折綜合康復(fù)的療效探討［J］. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004，19（5）：358-360. DOI：10.3969/j.issn.1001-1242.2004.05.012.

IAMES H B，JAMES R K. Rockwood and Wilkins' fractures in children［M］. 6th ed. Lippincott Williams and Wilkins，2006：607-610.

ANIL A，KUMAR S，AGARWAL P，et al. Lateral condylar fractures of the humerus in children - a 13 year follow up study［J］. Tidsskrift for Den Norske L?geforening Tidsskrift for Praktisk Medicin Ny R?kke，2002，111（10）：1240-1242.

SHABTAI L，LIGHTDALE-MIRIC N，ROUNDS A，et al. Incidence，risk factors and outcomes of avascular necrosis occurring after humeral lateral condyle fractures［J］. J Pediatr Orthop B，2020，29（2）：145-148. DOI：10.1097/BPB.0000000000000698.

SKAK S V，OLSEN S D，SMAABREKKE A. Deformity after fracture of the lateral humeral condyle in children［J］. J Pediatr Orthop B，2001，10（2）：142-152.

GENDI K，LIVERMORE A，BROWNE J，et al. Open vs. closed reduction in type 2 lateral condyle fractures［J］. Iowa Orthop J，2019，39（1）：51-55.

（本文編輯：康艷輝）

引用本文：孟超，孟真，黃欣，等. 閉合與切開復(fù)位克氏針固定治療兒童肱骨外髁骨折療效與安全性的Meta分析［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（18）：2279-2286. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0391. ［www.chinagp.net］

MENG C，MENG Z，HUANG X，et al. Efficacy and safety of closed reduction percutaneous pinning versus open reduction with Kirschner wire fixation for paediatric lateral humeral condyle fracture：a meta-analysis［J］. Chinese General Practice，2024，27（18）：2279-2286.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

1.277500山東省棗莊市，濟寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院小兒外科

2.277500山東省棗莊市中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量控制科

3.277500山東省棗莊市，濟寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院感染科

*通信作者：趙逢華，主任醫(yī)師；E-mail：cqhq2019@126.com