王喆 劉冰宇

摘? ?要：固定資產(chǎn)是內(nèi)控管理的重要指標(biāo)，是開展醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)保障。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷更新迭代，固定資產(chǎn)也呈數(shù)量級增長，原有管理方式已無法適用大量的設(shè)備激增，探索符合實(shí)際的新型固定資產(chǎn)管理模式迫在眉睫。不僅需要醫(yī)院全員參與，而且還需應(yīng)用信息技術(shù)不斷提升，進(jìn)行資源優(yōu)化配置，創(chuàng)建固定資產(chǎn)全生命周期模式，結(jié)合各階段管理特點(diǎn)，使國有資產(chǎn)保值增值。以案例研究模式，將S公立醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制作為研究對象，分析其醫(yī)療固定資產(chǎn)內(nèi)部控制的現(xiàn)存問題，并提出該醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制優(yōu)化實(shí)施路徑，以期提升管理水平，進(jìn)而形成固定資產(chǎn)管理全程化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化新模式，促進(jìn)效益最大化。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；固定資產(chǎn)管理模式；PDCA循環(huán)

中圖分類號：F275? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2024）05-0093-03

一、研究理論基礎(chǔ)

（一）內(nèi)部控制理論——COSO 框架

最早注意到內(nèi)部控制的國家是美國，多年來美國對于內(nèi)控制度頻繁修訂，總結(jié)經(jīng)驗，最終形成政府內(nèi)部控制準(zhǔn)則以三大目標(biāo)（包含取得經(jīng)營的效率和有效性、確保財務(wù)報告的可靠性、遵循適用的法律法規(guī)）、五大要素（包含控制環(huán)境、風(fēng)險評估、控制活動、信息與溝通、監(jiān)督）為依據(jù)，直至今日仍然被普遍認(rèn)可。（1）控制環(huán)境。作為框架基礎(chǔ)對整個運(yùn)行影響巨大，強(qiáng)調(diào)單位整體的組織架構(gòu)設(shè)置、職能科室權(quán)利、人才隊伍建設(shè)等，因而管理者應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有情況構(gòu)建一個最有利的內(nèi)部控制環(huán)境。（2）風(fēng)險評估。任何組織在經(jīng)營過程中都會面臨各種風(fēng)險，都需風(fēng)險評估，建立一套適合的識別機(jī)制來找出風(fēng)險、應(yīng)對風(fēng)險、降低風(fēng)險，將風(fēng)險化解為可承受的范圍內(nèi)。（3）控制活動。在內(nèi)控管理中，單位對于風(fēng)險的識別和分析做出判斷，制定對策，貫穿于整個日常經(jīng)營的過程之中，涉及不同的職能部門及崗位，有利于單位對各類不同時期風(fēng)險的合理管控。（4）信息與溝通。作為各個環(huán)節(jié)的紐帶，在內(nèi)控管理中要保證信息溝通的時效性、準(zhǔn)確性、及時性，要用信息和溝通將各層級的人聯(lián)系起來，保證單位的目標(biāo)活動得以有效地開展，并做出相應(yīng)的策略計劃。（5）內(nèi)部監(jiān)督。單位必須進(jìn)行監(jiān)督以保證內(nèi)控的執(zhí)行情況，或者對系統(tǒng)有效性進(jìn)行獨(dú)立評價，或者兩者結(jié)合，從而發(fā)現(xiàn)缺陷，將其放在實(shí)踐中加以解決，進(jìn)行匯總上報，管理者及時做出應(yīng)對，最終形成適用于本單位的良性發(fā)展的內(nèi)控方案。

（二）PDCA 循環(huán)理論

PDCA 循環(huán)也稱“戴明環(huán)”，它可以充分提升管理活動中系統(tǒng)質(zhì)量，從而達(dá)到分析問題和解決問題的目的，循環(huán)通用性較強(qiáng)，已被應(yīng)用于各種領(lǐng)域管理模式中。任何管理活動的良好開展都可以利用PDCA循環(huán)，固定資產(chǎn)管理也不例外，利用此循環(huán)模式，進(jìn)行自檢以及提出相關(guān)改進(jìn)方案，便可針對現(xiàn)有固定資產(chǎn)進(jìn)行全方位管理，提高精準(zhǔn)率，形成規(guī)范的管理模式，進(jìn)一步確保固定資產(chǎn)效益最大化、管理精準(zhǔn)化。PDCA循環(huán)的運(yùn)用將帶來一個良好的循環(huán)模式，發(fā)現(xiàn)問題、提出新目標(biāo)、進(jìn)一步改良，周而復(fù)始，不斷改進(jìn)，不斷提升，如此的良性循環(huán)一定會給公立醫(yī)院開創(chuàng)新的動態(tài)管理新模式。

二、S醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)控現(xiàn)有問題分析

（一）固定資產(chǎn)內(nèi)控管理意識淡薄、采購驗收環(huán)節(jié)執(zhí)行力不足

重視購買環(huán)節(jié)、輕視管理流程一直是公立醫(yī)院固定資產(chǎn)管理的通病。現(xiàn)以S醫(yī)院為例，醫(yī)學(xué)工程部負(fù)責(zé)醫(yī)療專用設(shè)備、部分通用設(shè)備（電子類設(shè)備）以及小部分低值耗材類器械。通過調(diào)查問卷及走訪臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院整體對資產(chǎn)管理部門職責(zé)劃分不清晰，申請手續(xù)版本繁多未集中傳達(dá)，導(dǎo)致使用科室對申請流程認(rèn)識不清，設(shè)備購置審批時間冗長，信息不對等造成臨床科室大量重復(fù)申請且失去時效性。信息化管理配套缺失使得資料出現(xiàn)甄別緩慢、有錯誤甚至無法甄別現(xiàn)象。

醫(yī)院的固定資產(chǎn)具有高度專業(yè)性的特點(diǎn)，但醫(yī)院并未成立固定資產(chǎn)管理團(tuán)隊，臨床科室固定資產(chǎn)管理員管理意識參差不齊，隨意性強(qiáng)使得一些資產(chǎn)無法發(fā)揮最大價值甚至發(fā)生遺失現(xiàn)象。職能部門管理則是多部門聯(lián)合，結(jié)合財務(wù)、審計、績效、醫(yī)學(xué)工程部等傳統(tǒng)模式，財務(wù)部門匯總報表統(tǒng)計資產(chǎn)價值，審計分析設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益風(fēng)險管控、績效分?jǐn)偝杀居嬏嵴叟f、醫(yī)學(xué)工程部門固定資產(chǎn)卡片賬錄入及實(shí)物管理等，此模式不可避免地會產(chǎn)生溝通不及時、數(shù)據(jù)不對等等現(xiàn)象，對整體管理運(yùn)營水平造成影響。

以S醫(yī)院為例，新申請大型醫(yī)療設(shè)備（20萬元以上）要求審計聯(lián)合風(fēng)險管控小組共同出具設(shè)備購置可行性經(jīng)濟(jì)效益分析報告。執(zhí)行近四年來存在一些實(shí)際問題。如報告提供專業(yè)意見不足，部門基層成員專業(yè)性不高，由于數(shù)據(jù)互通壁壘導(dǎo)致成本測算結(jié)果不準(zhǔn)確、未綜合考慮使用科室人員成本等諸多原因，最終報告結(jié)論可執(zhí)行度不高。同時醫(yī)院部分臨床科室盲目追求學(xué)科建設(shè)引進(jìn)高配置設(shè)備，可能導(dǎo)致部分原有固定資產(chǎn)未到報廢年限閑置或者新資產(chǎn)達(dá)不到使用條件無法安裝等情況。使用后的設(shè)備缺少相應(yīng)的績效評價方案，一些績效常見指標(biāo)無法統(tǒng)計，如成本回收期、設(shè)備收益率等。追根溯源在于醫(yī)院未真正將固定資產(chǎn)設(shè)備效益全鏈條分析納入績效考評體系，各職能部門權(quán)責(zé)不清，相關(guān)的追蹤管理機(jī)制并不完善。近年來，醫(yī)院管理層越發(fā)重視績效分析數(shù)據(jù)，但沒有制定統(tǒng)一指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)性文件，落地困難且指向性不明。采購過程中S 醫(yī)院未將申購計劃是否納入預(yù)算、院內(nèi)審批是否通過等相關(guān)結(jié)果通報臨床科室，因而臨床科室不掌握申報設(shè)備計劃進(jìn)程，重復(fù)申報現(xiàn)象屢見不鮮。驗收環(huán)節(jié)，按現(xiàn)有規(guī)定需國資辦、醫(yī)學(xué)工程、臨床使用科室、供應(yīng)商均到場驗收，但實(shí)際執(zhí)行環(huán)節(jié)會存在其中一方由于各種原因人為延長驗收時間的現(xiàn)象，導(dǎo)致入賬時間過長，使得確認(rèn)折舊不準(zhǔn)，造成財務(wù)信息失真。入賬后相關(guān)職能部門并未對大型醫(yī)療設(shè)備做出經(jīng)濟(jì)效益綜合評估，使管理層對設(shè)備沒有較為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)分析，日后難以做出精準(zhǔn)的決策判斷。

（二）固定資產(chǎn)歸類不清，后續(xù)日常管理缺失

在醫(yī)院固定資產(chǎn)入賬過程中，一般設(shè)備與通用設(shè)備、通用設(shè)備與專用設(shè)備等會出現(xiàn)因職能科室分工不明確，導(dǎo)致資產(chǎn)交叉入賬，資產(chǎn)賬目雜亂，臨床科室不清楚具體設(shè)備管理部門，形成此現(xiàn)象究其原因是醫(yī)院資產(chǎn)管理相關(guān)部門沒有按照現(xiàn)行的會計制度展開有效分類，院內(nèi)部職能科室分工交叉重疊，對于清查盤點(diǎn)都會造成嚴(yán)重阻礙，易造成成本核算失真。

隨著醫(yī)療水平提升，信息互通學(xué)習(xí)渠道增多，醫(yī)療設(shè)備迅速更新迭代，產(chǎn)生了一些無法匹配新技術(shù)但又未達(dá)到報廢條件的設(shè)備，此類設(shè)備只能閑置，無法報廢或轉(zhuǎn)科利用，占用醫(yī)療空間且存在一定安全隱患。經(jīng)調(diào)查了解，S醫(yī)院盤點(diǎn)人員不足，歸類不清造成的管理混亂情況加大了盤點(diǎn)難度，對于價格較低、易損耗的小型醫(yī)療器械監(jiān)管松散，未有明確規(guī)定的盤點(diǎn)方案，資產(chǎn)保護(hù)等相關(guān)措施有待完善。

（三）信息化管理系統(tǒng)滯后

目前全球處于信息化辦公的大潮中，數(shù)智化信息時代已經(jīng)到來。黑龍江省也在積極推進(jìn)搭建全省統(tǒng)一的行政事業(yè)單位內(nèi)控平臺，鼓勵行政事業(yè)單位使用，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、動態(tài)監(jiān)控、全程管控。S公立醫(yī)院也陸續(xù)引進(jìn)了專業(yè)軟件進(jìn)行固定資產(chǎn)管理，但僅就財務(wù)歸口而言就存在多個管理軟件，信息數(shù)據(jù)共享度不高，無法實(shí)現(xiàn)一體化數(shù)據(jù)提取，達(dá)不到統(tǒng)一管理的效果，同時系統(tǒng)平臺之間表格數(shù)據(jù)無法互通，造成相關(guān)人員大量重復(fù)工作，降低工作效率，增加固定資產(chǎn)管理數(shù)據(jù)提取的難度。臨床科室無法獨(dú)立查詢本科的固定資產(chǎn)臺賬，設(shè)備的攤銷、維修費(fèi)用、借用情況、資產(chǎn)報廢情況不能進(jìn)行實(shí)時數(shù)據(jù)更新，并不利于臨床科室的預(yù)算分析及使用率的提升。S醫(yī)院作為聲譽(yù)極高的公立醫(yī)院，醫(yī)療的固定資產(chǎn)數(shù)量也會越來越多，要盡量避免管理不到位的情況，利用信息互通優(yōu)勢，實(shí)時反映資產(chǎn)變動及調(diào)撥狀態(tài)，明細(xì)卡片錄入全面，保持?jǐn)?shù)據(jù)與實(shí)務(wù)的時效性及統(tǒng)一性。

三、S醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制優(yōu)化實(shí)施路徑

（一）內(nèi)部控制環(huán)節(jié)嵌入PDCA循環(huán)

質(zhì)量管理分為四個階段，即計劃階段（P）、執(zhí)行階段（D）、檢查階段（C）、處理階段（A）。計劃階段（P）：要明確公立醫(yī)院各學(xué)科建設(shè)固定資產(chǎn)發(fā)展總需求及醫(yī)院總體中長期戰(zhàn)略目標(biāo)，建立固定資產(chǎn)預(yù)算管理機(jī)制，確定院內(nèi)管理相關(guān)職能部門，明確各職能部門分工，制訂全面工作計劃，全流程閉環(huán)跟蹤，主動思考，提升信息化數(shù)智化水平。執(zhí)行階段（D）：需要制定計劃明細(xì)和計劃進(jìn)一步落地采取的監(jiān)管措施，按照計劃組織實(shí)施論證方案。一是各相關(guān)職能部門提交歸口管理業(yè)務(wù)相關(guān)的現(xiàn)行規(guī)章制度，由院內(nèi)成立內(nèi)部控制評價專班或聘請有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)，根據(jù)國家現(xiàn)有最新頒布的相關(guān)法律、法規(guī)、文件等，結(jié)合各職能部門涉及業(yè)務(wù)內(nèi)容，對原有制度進(jìn)行補(bǔ)充完善。二是由專班人員或三方項目人員在院內(nèi)對相關(guān)職能科室進(jìn)行走訪，對各職能部門負(fù)責(zé)人或業(yè)務(wù)骨干人員進(jìn)行針對性的摸底訪談記錄。梳理各部門的業(yè)務(wù)流程及特點(diǎn)，形成業(yè)務(wù)流程目錄，細(xì)化崗位職責(zé)，對于風(fēng)險點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)注，并撰寫風(fēng)險自查報告。三是上線網(wǎng)批系統(tǒng)及智能運(yùn)營管理系統(tǒng)。節(jié)約人力縮短審批時間，提高辦事效率。智能運(yùn)營系統(tǒng)將數(shù)據(jù)整體融合，實(shí)現(xiàn)全面數(shù)據(jù)互通，為內(nèi)控管理體系提供信息化支撐。檢查階段（C）：該階段是對內(nèi)部控制實(shí)施效果進(jìn)行評價以及評價結(jié)果的確認(rèn)。首先對確定的內(nèi)控流程及風(fēng)險進(jìn)行細(xì)致評估，形成可執(zhí)行的報告，對內(nèi)部控制固定資產(chǎn)管理設(shè)計方案和實(shí)際運(yùn)行情況進(jìn)行復(fù)核。其次匯總并確認(rèn)發(fā)現(xiàn)遺漏的風(fēng)險點(diǎn)，最終形成內(nèi)部控制固定資產(chǎn)管理評價報告。處理階段（A）：該階段主要是根據(jù)報告結(jié)果，采取相應(yīng)的整改措施，評價結(jié)果。針對單部門可控風(fēng)險點(diǎn)可實(shí)行立行立改，若需要各職能部門相互配合的，可根據(jù)內(nèi)控專班最終形成的《醫(yī)院待完善內(nèi)部控制固定資產(chǎn)管理事項表》進(jìn)一步優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，加速整改計劃推進(jìn)，最終達(dá)到固定資產(chǎn)全生命周期的管理目標(biāo)。

（二）加大固定資產(chǎn)采購、驗收控制力度

合理設(shè)置崗位職能責(zé)任，確保采購需求制定、審批、復(fù)核、合同簽訂、驗收等不相容崗位相互分離，完善相關(guān)內(nèi)部控制制度。醫(yī)院要以預(yù)算為導(dǎo)向，遵照先預(yù)算、后計劃、再采購原則，根據(jù)設(shè)想的下一年度發(fā)展規(guī)劃編制配套預(yù)算。與原有驗收制度相比，應(yīng)增加驗收部門參與，除原有醫(yī)學(xué)工程部、臨床使用科室、國有資產(chǎn)辦公室外，還需加入紀(jì)檢監(jiān)察、有條件可再配1名設(shè)備專家參與等。對于招標(biāo)文件要進(jìn)行復(fù)驗，組織至少5人的單數(shù)專家組，包含1名法務(wù)專家，對招標(biāo)文件進(jìn)行復(fù)核并組織完善文件。成立院內(nèi)內(nèi)控小組對采購招標(biāo)業(yè)務(wù)進(jìn)行監(jiān)督。對于新型醫(yī)療技術(shù)所需的醫(yī)療設(shè)備，要綜合評估醫(yī)院的實(shí)際情況，按需引進(jìn)，以免出現(xiàn)資源分配不均，未達(dá)到真正使用價值等情況。

（三）加強(qiáng)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享

2022年8月世界5G大會在哈爾濱圓滿舉辦，大會探討5G產(chǎn)業(yè)生態(tài)、應(yīng)用生態(tài)、創(chuàng)新生態(tài)，大力發(fā)展數(shù)字經(jīng)濟(jì)，舉辦涉及醫(yī)療方面專項會議，專家云集分享成功案例及對信息化的期許。S醫(yī)院近年大力發(fā)展信息技術(shù)，也同時上新多項信息類管理功能項目，相比原有依賴純?nèi)斯さ墓潭ㄙY產(chǎn)管理模式，逐步用信息軟件替代，制定出一套符合實(shí)際、涵蓋各個環(huán)節(jié)的管理體系，包括申請、預(yù)算編制、購置、驗收、報修、處置以及大型設(shè)備績效考核等各階段的資產(chǎn)信息化管理系統(tǒng)。在信息化管理系統(tǒng)中，臨床科室通過客戶端來實(shí)現(xiàn)不同終端間信息數(shù)據(jù)共享，掌握本科室自身資產(chǎn)現(xiàn)有情況、運(yùn)作是否正常；處理申購、調(diào)撥、報修、報廢等初級申報流程。實(shí)時數(shù)據(jù)提取為醫(yī)院管理者在決策設(shè)備購置、調(diào)配資產(chǎn)時提供可靠的決策信息。培訓(xùn)相關(guān)人員全員熟悉操作，樹立全員內(nèi)控意識，形成高效、合理的管理制度，確立新型管理模式，讓數(shù)字跑路、數(shù)字說話實(shí)現(xiàn)固定資產(chǎn)全流程的實(shí)時監(jiān)控。

四、研究結(jié)論

本文以S醫(yī)院為研究對象，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際發(fā)展特點(diǎn)及趨勢，探究其固定資產(chǎn)管理方面的內(nèi)部控制體系建設(shè)，進(jìn)而提出優(yōu)化具體方案，得出以下結(jié)論：固定資產(chǎn)在公立醫(yī)院資產(chǎn)地位無法替代，其數(shù)量種類繁多，分布廣泛，使用操作條件要求嚴(yán)格，更應(yīng)明確其管理的有效性。通過對S醫(yī)院固定資產(chǎn)的現(xiàn)狀分析，在申購、采購、驗收、日常管理、報廢等環(huán)節(jié)，仍有可以改進(jìn)的方面，因而在各個環(huán)節(jié)都應(yīng)更加精細(xì)地明確業(yè)務(wù)流程，加強(qiáng)內(nèi)控管理，提高醫(yī)療類固定資產(chǎn)的管理水平。明確風(fēng)險控制點(diǎn)，加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的風(fēng)險控制，保證權(quán)力相互制衡，使內(nèi)控達(dá)到有效目的。力爭設(shè)備預(yù)算合理有效，提高使用效益，控制維修成本，培養(yǎng)更專業(yè)的維修人才，減少不必要的支出項目。建議將PDCA循環(huán)嵌入內(nèi)控模式中，相對于傳統(tǒng)的固定資產(chǎn)管理模式是一種管理上的創(chuàng)新，它并不是冰冷的數(shù)字相互疊加，束之高閣的抽象概念，通過建立PDCA循環(huán)的工作模式，在公立醫(yī)院固定資產(chǎn)全生命周期管理中，從固定資產(chǎn)購置論證前期工作，采購合同規(guī)范，高質(zhì)量的驗收工作，入賬核算成本，維修環(huán)節(jié)的合理化費(fèi)用，報廢、清查等相關(guān)各環(huán)節(jié)連續(xù)高效地運(yùn)行，每一個環(huán)節(jié)都是固定資產(chǎn)精細(xì)化管理的體現(xiàn)，能做到真正的落實(shí)落地，持之以恒一定能推動醫(yī)院管理水平向更高層次不斷前進(jìn)。

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