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        醫(yī)學會與司法鑒定機構(gòu)醫(yī)療損害鑒定模式的比較

        2024-05-04 19:12:15劉小琴
        中國衛(wèi)生標準管理 2024年4期
        關(guān)鍵詞:醫(yī)學會鑒定人法醫(yī)

        劉小琴

        隨著改革開放的不斷深入,社會對醫(yī)療行業(yè)的要求逐漸增高,加上人們法律意識的不斷提高,醫(yī)療糾紛隨之增加。由于醫(yī)學知識的專業(yè)性和復雜性,醫(yī)療損害鑒定意見成為醫(yī)療糾紛調(diào)解或法官判案的重要依據(jù)[1]。伴隨著我國法治建設的逐步完善,醫(yī)療損害鑒定模式經(jīng)歷了多次改革,形成了分別由醫(yī)學會和司法鑒定機構(gòu)作為鑒定主體的鑒定模式,2 種機制不同的鑒定機構(gòu)“二元化”現(xiàn)象一直是爭論的焦點,對鑒定的公信力造成一定的影響。醫(yī)患雙方對鑒定都有不同的期望,醫(yī)方或患方總有一方不滿意,極易產(chǎn)生鑒定爭議。為了進一步推進醫(yī)療損害鑒定科學化、規(guī)范化、法制化,文章主要通過對江蘇省醫(yī)學會和司法鑒定機構(gòu)的醫(yī)療損害鑒定模式進行對比,擬對今后統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定模式進行探討。

        1 研究背景

        2002年《醫(yī)療事故處理條例》[2]出臺后醫(yī)學會開展了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。2003年最高人民法院《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理條例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》[3]規(guī)定,醫(yī)療事故的鑒定由醫(yī)學會組織進行,而醫(yī)療事故外其他醫(yī)療賠償糾紛的鑒定由司法鑒定機構(gòu)進行,出現(xiàn)了醫(yī)學會組織鑒定、司法鑒定并存的鑒定模式“雙軌制”[4]。2007年司法部出臺《司法鑒定程序通則》[5]及之后一系列規(guī)定,司法鑒定機構(gòu)可以開展醫(yī)療損害鑒定工作。2010年頒布的《侵權(quán)責任法》[6]將醫(yī)療事故與賠償糾紛訴因統(tǒng)一為醫(yī)療損害責任,結(jié)束了訴因雙軌制的局面。依據(jù)2010年原衛(wèi)生部《關(guān)于做好〈侵權(quán)責任法〉貫徹實施工作的通知》[7]要求,醫(yī)學會也可從事醫(yī)療損害鑒定,醫(yī)療損害鑒定進入“二元化”模式。醫(yī)學會鑒定與法醫(yī)鑒定各有利弊,前者是以臨床專家為主的同行評議制度,更具科學性,但中立性易受到質(zhì)疑,后者法醫(yī)專業(yè)知識的局限性使鑒定的科學性受到質(zhì)疑[8-9]。醫(yī)療損害鑒定應由醫(yī)學會還是司法鑒定機構(gòu)一直存在著爭論[10]。2018年國務院實施的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》[11],在立法上首次明確我國醫(yī)療損害鑒定二元化制度的合法性和合理性。江蘇省積極改革、探索,兼顧2 種鑒定體制的優(yōu)勢,在鑒定機構(gòu)、鑒定專家?guī)?、鑒定程序等方面達到了初步的統(tǒng)一[12]。

        2 研究內(nèi)容

        文章通過對收集到的江蘇省醫(yī)療損害鑒定案例63 例(司法鑒定機構(gòu)35 例、醫(yī)學會28 例)進行回顧分析,發(fā)現(xiàn)醫(yī)學會和司法鑒定機構(gòu)之間在規(guī)范化和內(nèi)涵質(zhì)量方面存在著不同程度的差異,主要表現(xiàn)在:(1)鑒定文書的書寫格式差異:醫(yī)學會文書格式較全面簡潔、重點突出,司法鑒定機構(gòu)現(xiàn)場調(diào)查書寫較規(guī)范。(2)鑒定專家的產(chǎn)生:醫(yī)學會通過隨機抽號更能體現(xiàn)專家選擇的公正性,司法鑒定機構(gòu)主要通過指定的方式更具靈活性。(3)醫(yī)學會專家組合議制更符合同行評議的原則,司法鑒定機構(gòu)鑒定人負責制強化了鑒定人的責任,弱化了咨詢專家的責任。(4)分析意見:總體上分析意見都堅持了客觀、公正的原則,醫(yī)學會分析意見專業(yè)性較強,司法鑒定機構(gòu)語言邏輯組織更勝一籌。

        3 分析與討論

        司法鑒定機構(gòu)和醫(yī)學會鑒定的差異,最主要的是由不同的體制造成的。根據(jù)《司法鑒定機構(gòu)登記管理辦法》[13]規(guī)定,司法鑒定機構(gòu)接受司法行政機關(guān)的監(jiān)督與指導,隸屬司法行政機關(guān)管理,由司法行政部門對鑒定主體進行直接管轄有利于監(jiān)督其鑒定工作,建立有效監(jiān)督機制,保障鑒定結(jié)論的公正性。而醫(yī)學會屬于社會團體,業(yè)務上受衛(wèi)生行政部門指導,對鑒定工作的監(jiān)督與追究機制的缺失和約束力度明顯不夠,將不利于督促鑒定工作的提升。醫(yī)學會工作人員大部分為事業(yè)單位工作人員,且擔心醫(yī)鑒糾紛,對工作的積極性有一定影響[14]。而司法鑒定機構(gòu)為自收自支單位,有其內(nèi)在的激勵機制,工作人員的積極性更高。文章主要從以下幾個方面對2 類鑒定的優(yōu)劣進行詳細分析。

        3.1 鑒定文書格式

        醫(yī)學會鑒定文書的格式相對固定統(tǒng)一,將委托鑒定事項、鑒定材料、鑒定對象、爭議要點單獨列項,清晰明了,重點突出。而司法鑒定機構(gòu)記載較簡單,有的未記載爭議要點,有的將爭議要點與診治概要混在一起,甚者未記載爭議醫(yī)療機構(gòu)的基本信息。醫(yī)學會診治概要是對診療過程的再核實、再概括,而大部分司法鑒定機構(gòu)是摘抄病歷原文,重點不突出。鑒定過程是對鑒定整個過程的簡要概述,是鑒定程序公平、公正的體現(xiàn)。醫(yī)學會詳細記載了受理、提交材料、專家遴選、鑒定現(xiàn)場、鑒定意見形成等程序性工作,而司法鑒定機構(gòu)鑒定過程記錄較簡單,尤其是學科構(gòu)成及人員的產(chǎn)生未予詳細說明,有的籠統(tǒng)記載為咨詢專家,學科專業(yè)性未能得到充分的體現(xiàn),鑒定的科學性、公正性易受到質(zhì)疑。調(diào)查材料包含現(xiàn)場體檢、閱片等內(nèi)容。司法鑒定機構(gòu)的醫(yī)療損害鑒定人,大部分同時是法醫(yī)臨床鑒定人,有豐富的傷殘評定經(jīng)驗,詳細準確的??撇轶w情況以及影像資料為傷殘評定的基礎,故司法鑒定機構(gòu)的記錄較嚴格、規(guī)范。而醫(yī)學會鑒定一般都是臨床專家為主體,臨床專家更多的思維是診斷和治療,對事物因果關(guān)聯(lián)的邏輯性、嚴謹性差些,按臨床常規(guī)查體進行記錄、復閱影像資料,記載不太詳細。

        3.2 鑒定專家選擇

        依據(jù)2017年實施的《江蘇省醫(yī)療損害鑒定管理辦法》[15]第十二條規(guī)定,醫(yī)學會或者司法鑒定機構(gòu)進行醫(yī)療損害鑒定應當從專家?guī)熘羞x擇專家。但是如何選擇沒有具體規(guī)定,在實際操作中,醫(yī)學會仍然是參照醫(yī)療事故隨機搖號選取專家的模式,而司法鑒定機構(gòu)大部分是指定專家。鑒定專家作為“醫(yī)學法官”,不僅要具備醫(yī)學專業(yè)知識,還需具備鑒定的要求,尤其是專家組組長,還需具備一定的對鑒定會現(xiàn)場的綜合管控能力以及一定的語言表達能力。不同級別的醫(yī)療機構(gòu)、不同級別的醫(yī)務人員的專家技術(shù)水平、經(jīng)驗會有所差異,不同專家對鑒定相關(guān)法律法規(guī)的熟悉程度、鑒定能力、鑒定經(jīng)驗亦有不同。指定專家可以根據(jù)具體的案件、專家區(qū)域、技術(shù)水平、鑒定能力進行性選擇,靈活性較大,并且同一學科可以多個案件同時進行,節(jié)約了時間,能提高工作效率。隨機搖號,專家通過電腦系統(tǒng)隨機產(chǎn)生,打消了醫(yī)患雙方對專家人為操作的質(zhì)疑,是體現(xiàn)鑒定公平性、公正性的因素之一。但是對于某些???,由于人數(shù)較少,一般包含在相關(guān)學科內(nèi),隨機搖號不一定能抽到,不利于專業(yè)的分析,以及一些疑難復雜案件更需要經(jīng)驗豐富的專家來分析。因醫(yī)學會的中立性易受到質(zhì)疑,故醫(yī)學會指定專家較少。筆者認為只要鑒定專家能堅持公平、公正的原則,不論是指定還是搖號都是選擇專家可行的方法。對于異地的、復雜的案件,可以優(yōu)先指定專家;對于本地的案件,可以選擇搖號或指定專家,無論選擇哪種方式,應告知醫(yī)患雙方并經(jīng)雙方同意。

        3.3 鑒定模式

        臨床醫(yī)學分科越來越細,專門性問題的鑒定應當由該專業(yè)領域的專家開展。醫(yī)學會采用專家鑒定組合議制鑒定模式,意見書由全體專家簽名。司法鑒定機構(gòu)實行鑒定人負責制,專家出具咨詢意見,專家不署名、不出庭。筆者認為該規(guī)定強化了司法鑒定機構(gòu)鑒定人的責任,弱化了咨詢專家的個人義務和責任,致使鑒定人成為鑒定科學性、公正性的主要責任者,鑒定的公正性、客觀性、科學性也易受到質(zhì)疑。醫(yī)療損害鑒定的對象是醫(yī)療過程中出現(xiàn)的不利事實,需要判斷的是醫(yī)療行為與損害后果之間是否具有因果關(guān)系及原因力的大小。司法鑒定機構(gòu)中的鑒定人通常為法醫(yī),法醫(yī)較醫(yī)學會鑒定專家而言缺乏臨床經(jīng)驗與知識。醫(yī)療損害鑒定診療過程的判斷應該以臨床專家討論分析為主,所有鑒定人員進行合議討論,全體專家簽名更能增加專家對鑒定的責任心?;谂R床醫(yī)療的高度專業(yè)性,法醫(yī)鑒定人出庭可能不能做到專業(yè)全面的回答,臨床專家到庭對鑒定意見做充分解釋說明,利于案件的解決。筆者認為醫(yī)學會的鑒定模式更合理,應該制定統(tǒng)一的鑒定模式,達到鑒定模式的標準化。

        3.4 鑒定意見

        鑒定文書撰寫的規(guī)范性和邏輯的有效性,是提升鑒定意見說服力和公信力的關(guān)鍵[16]。通過對2 種鑒定機構(gòu)的對比,總體來說,都堅持了科學、客觀公正的原則,但分析意見的書寫層參不齊,有的分析詳細,邏輯性強;有的分析過于籠統(tǒng),未寫明相關(guān)的理論依據(jù),因果關(guān)系及責任程度的分析不具體。醫(yī)學會系統(tǒng)中尤其是省醫(yī)學會的分析意見詳細、專業(yè),邏輯性強,而大部分司法鑒定機構(gòu)分析意見的書寫較詳細,內(nèi)容較豐富,語言組織較順暢,更利于非專業(yè)人士的理解。導致2 種鑒定機構(gòu)分析意見差異,筆者認為除了與體制差異有關(guān)外,還與鑒定模式有關(guān)。醫(yī)學會為專家組合議制,由于鑒定會現(xiàn)場時間有限,現(xiàn)場形成的分析意見相對比較簡潔概括,限于學會組織者的身份,會后一般只進行校對,很少再進行細化。而司法鑒定機構(gòu)為鑒定人負責制,對鑒定結(jié)論的科學公正性負有法律責任,鑒定人的責任和義務更強。

        4 對策與建議

        由于缺乏系統(tǒng)、統(tǒng)一的理論與方法,從而使實踐中同類醫(yī)療損害案例的鑒定意見有時缺乏穩(wěn)定性和可預測性,以致難以體現(xiàn)司法的規(guī)范性與一致性[17]。為使醫(yī)療損害鑒定形式更加科學、鑒定管理更加有效,應當制定專門的行政法規(guī),確立具有科學性、可靠性和完整性的醫(yī)療損害司法鑒定制度[18]。筆者提出以下幾點建議。

        4.1 統(tǒng)一鑒定組織形式

        醫(yī)療損害鑒定不僅在實體上要體現(xiàn)公正,更要在程序上體現(xiàn)公正[19]。筆者建議衛(wèi)生行政、司法部門聯(lián)合出臺《醫(yī)療損害鑒定實施細則》,融合、協(xié)調(diào)下共同對醫(yī)療損害鑒定進行管理,明確各自的職權(quán),制定規(guī)范、統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定模式。醫(yī)學會多年鑒定的經(jīng)驗,使其醫(yī)療損害鑒定書的項目內(nèi)容更加全面、主次分明,故建議鑒定文書書寫格式以醫(yī)學會為主,同時吸收司法鑒定機構(gòu)調(diào)查材料記錄規(guī)范、詳細的做法,專家選取可結(jié)合案情靈活采用搖號或指定的方法,實行統(tǒng)一的鑒定組織程序,從組織程序上取消“二元化”鑒定模式。

        4.2 統(tǒng)一鑒定專家組構(gòu)成模式

        醫(yī)療損害鑒定專家組的組建是決定鑒定結(jié)論是否科學、公正的關(guān)鍵。有學者提出“X 名臨床專家、1 名法醫(yī)專家和1 名醫(yī)療損害鑒定機構(gòu)具有高級職稱的專家”的鑒定專家組成模式,該模式集中了臨床專家、法醫(yī)、鑒定專家三方的優(yōu)勢,更具專業(yè)性,無疑是最佳的方案[20]。但該模式中選用鑒定機構(gòu)專家在實際操作中存在一定的困難。江蘇省雖然組建了統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定專家?guī)?,各地選取專家基本上使用的是行政區(qū)域內(nèi)的專家。全省醫(yī)療損害鑒定機構(gòu)較少,入庫成為鑒定專家的人數(shù)就更少,由于交通等因素除蘇南部分地區(qū)外其他市很少使用跨區(qū)域選取專家,隨機抽取基本難以實現(xiàn)。醫(yī)學會辦案人員大部分為全額撥款事業(yè)編制,無相關(guān)工作激勵機制,如參與鑒定并簽字,事后可能會成為“鑒鬧”的主要對象,故自愿入庫并參與鑒定的人數(shù)就更少。根據(jù)《江蘇省醫(yī)療損害鑒定管理辦法》[15],涉及死亡原因、傷殘評定的,應當有法醫(yī)參與,另外法醫(yī)專家的參與可以彌補臨床專家法律知識的不足。根據(jù)當前實際,筆者還是建議采用“X 名臨床專家+1 名法醫(yī)”的專家組模式。

        4.3 堅持鑒定合議制度并落實鑒定責任

        同行評議是目前普遍采用的醫(yī)療損害鑒定形式,鑒于醫(yī)療鑒定的重要性和專業(yè)性,由集體鑒定更為恰當,鑒定專家組合議制模式,符合同行評判、專業(yè)判斷原則。建議采用醫(yī)學會的做法,所有參與鑒定的專家均在鑒定書上簽名,強化專家個人的責任和義務,有利于督促鑒定專家對鑒定意見負責,有利于形成對鑒定專家的約束,促使鑒定專家進行專業(yè)、公正的鑒定。鑒定機構(gòu)作為鑒定的組織者,鑒定程序的實施者,參與了整個鑒定過程,并根據(jù)專家的分析意見起草、整理分析意見,制作完善的鑒定書。醫(yī)療損害鑒定書上需加蓋鑒定機構(gòu)公章,強化了鑒定機構(gòu)的責任,進一步保證了鑒定過程的公平、公正。完善醫(yī)療損害鑒定制度,尤其要明確鑒定機構(gòu)、鑒定人、鑒定專家在鑒定中的權(quán)利、義務與責任,構(gòu)建一套較為系統(tǒng)完善的法律責任體系,加強鑒定過程中違法乃至犯罪行為的法律責任追究[21]。

        醫(yī)學會和司法鑒定機構(gòu)應當是兩者取長補短和最終的逐漸融合,達到醫(yī)療損害鑒定的統(tǒng)一,真正實現(xiàn)鑒定的科學化、規(guī)范化。文章雖然提出了一些建議,但相關(guān)制度的制定到落實,還有一個很長的路要走,需要在不斷的實踐中研討、改進。

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