路 陽 戚志強(qiáng) 陸敏艷,*

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院放射科 (江蘇 蘇州 215228)

2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (江蘇 蘇州 215228)

垂體癌(PC)是一種極其罕見的惡性腫瘤，占所有垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(PitNETs)的0.1%-0.2%。PC診斷需要顱內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在首次出現(xiàn)PitNET后平均9年出現(xiàn)[1]。最常見的PC是由侵襲性垂體腺瘤(PA)演變而來，最終導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性病變。由于發(fā)病率低，診斷和治療仍具有挑戰(zhàn)性。因為PC有時無癥狀，導(dǎo)致患病率可能被低估，有些只有在尸檢時才能被發(fā)現(xiàn)[2]。我們報告一例快速進(jìn)展的PC，首次診斷時，病理考慮為垂體大腺瘤伴出血，從最初診斷到診斷PC隨后死亡的時間間隔僅為1月。

1 病例介紹

患者女性，31歲，因“頭痛1月，視物成雙5天” 收治，入院查體：右眼內(nèi)收受限，右眼瞼下垂。激素評估：促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)+促黃體素(LH)+卵泡刺激素(FSH)+催乳素(PRL)+雌二醇(E2)+孕酮(P)+皮質(zhì)醇(F)+生長激素(GH)未見明顯異常。頭顱MR提示鞍區(qū)占位，考慮垂體大腺瘤伴出血，右側(cè)海綿竇受累伴頸內(nèi)動脈包繞(見圖)?；颊呓邮芰藘?nèi)鏡下經(jīng)鼻腔-蝶竇垂體病損切除術(shù)，術(shù)中所見：打開鞍底及腫瘤薄膜，切開包膜可及橘紅色異常腫瘤組織，腫瘤質(zhì)地軟，與周圍重要神經(jīng)血管、海綿竇、垂體和鞍膈黏連緊密，血供豐富，鞍內(nèi)腫瘤全切，右側(cè)海綿竇內(nèi)腫瘤與海綿竇黏連過緊，無法掛除。組織病理學(xué)檢查結(jié)論：“鞍區(qū)占位”腫瘤細(xì)胞Ki67(20%)，CK(-),VM(-)，CgA(-)，CD56(+)，SY(+)，SF-1(-)，PIT-1(+),TPIT(-/+),PRL(+/-),ACTH(-),TSH(-),FSH(-),GH(-),LH(-),SALL4(-),P63(-),CD3(-),Desmin(-),SMA(-),S-100(-),GFAP(-),Olig2(-),CD138(+/-),CD38(-),CD68 (-),PG-M1(-),SSTR2(+/-)，ER(+/-)。病理診斷：垂體大腺瘤伴出血。術(shù)后患者頭痛緩解，復(fù)視改善。1月后患者雙眼視物不能并伴有短暫意識障礙，急診接受了第二次手術(shù)，術(shù)中所見腫瘤血供豐富，腫瘤組織魚肉樣，邊界不清，與周圍重要神經(jīng)血管緊密黏連，累及鞍區(qū)、鞍上區(qū)、橋前池、雙側(cè)海綿竇、視交叉、三腦室底部及雙側(cè)蝶竇、篩竇后份，術(shù)后5天因彌漫性腦腫脹致彌漫性腦梗死亡，術(shù)后病理診斷：“鞍區(qū)占位”小細(xì)胞惡性腫瘤，腫瘤細(xì)胞CK(-)、VIM(少量+)、CgA(部分+)、CD56(小灶+)、SYN(-)、Ki67(40%)、ACTH(-)、LH(-)、FSH(-)、TSH(-)、PRL(-)、GH(-)、GFAP(-)、INI1(-)、LCA(-)、CD68(少量+)、K(-)、入(-)、CD38(-)、CD138(部分+)、CD30(-)、ALK(-)、MUM1(-/+)、LCA(-)、CD34(-)、CD117(-)、MPO(-)、CD99(-)、WT-1(-)、CyclinD1(-)。更正第一次病理：“鞍區(qū)占位”送檢組織可見垂體及較多變性壞死物，周圍可見少量小圖細(xì)胞碎片，酶標(biāo)未見明確特異性表達(dá)，生長活躍。結(jié)合影像及酶標(biāo)結(jié)果，首先考虛高增值活性的垂體腺瘤伴卒中，不排除小圓細(xì)胞惡性腫瘤累及。

2 討 論

垂體癌非常罕見，僅占垂體腫瘤的0.1%左右，是世界上最致命的惡性腫瘤之一。垂體癌的診斷需要有原發(fā)的鞍區(qū)垂體腫瘤，以及鞍區(qū)以外的非連續(xù)性顱內(nèi)擴(kuò)散或身體其他遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移。大多數(shù)PC來源于功能性PA，最常見的是催乳素腺瘤，其次是ACTH分泌腺瘤。15%至20%的垂體癌是無功能性的。一旦垂體癌出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，那么對其治療只能緩解，不能治愈[3]。臨床進(jìn)展多變但結(jié)局必然，大多數(shù)患者于1年內(nèi)死亡 。

PA的診斷一般通過全面的內(nèi)分泌檢查和頭顱MRI，蝶鞍MRI可以顯示周圍結(jié)構(gòu)的侵犯[4]。根據(jù)Knosp分類法，只有3級或4級病變被認(rèn)為是真正的侵襲性病變，但是術(shù)前成像并不完全可靠，因為術(shù)中可以觀察到鞍底或硬腦膜的侵犯[4]。因此，推薦臨床病理分類將放射學(xué)結(jié)果與免疫細(xì)胞學(xué)特征(免疫亞型、Ki-67指數(shù)、有絲分裂計數(shù)和p53陽性)相結(jié)合。Ki-67指數(shù)用來評價垂體腺癌有絲分裂活動情況，對于垂體腺癌的診斷有重要的作用[5]，在歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(ESE)指南中，建議采用免疫檢測垂體激素和Ki-67增殖指數(shù)的組織病理學(xué)分析，如果Ki-67大于3%，則需要對p53免疫檢測和有絲分裂計數(shù)進(jìn)行評估[6]。此外，2017年世界衛(wèi)生組織分類鼓勵使用轉(zhuǎn)錄因子檢測多激素Pit-1陽性腺瘤[7]。

侵襲和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的機(jī)制與其他惡性腫瘤相似，最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞通過淋巴、血源或腦脊液擴(kuò)散[8]。此外，手術(shù)可能導(dǎo)致腦脊液(CSF)中腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，可能促進(jìn)轉(zhuǎn)移的發(fā)展[9]。該例患者術(shù)后1月快速進(jìn)展，不排除此種可能。

手術(shù)治療包括經(jīng)蝶手術(shù)和經(jīng)顱入路，而內(nèi)窺鏡方法被認(rèn)為可以更廣泛地切除侵犯海綿竇和鞍旁結(jié)構(gòu)的腫瘤[10]。由于PC的侵襲性，放射治療可以作為輔助治療，不但能控制腫瘤進(jìn)展，還能使40%-70%的功能性PA的激素水平正?；痆11]。對于對標(biāo)準(zhǔn)治療有抵抗力的侵襲性PA患者，建議使用烷化劑替莫唑酰胺(TMZ)進(jìn)行治療[12]。建議在三次TMZ循環(huán)后評估效果，對于進(jìn)展迅速的患者，應(yīng)開始進(jìn)行其他全身細(xì)胞毒性或其他治療的試驗[13]。除此，靶向療法、免疫治療[14]目前也取得了一些成功。

3 結(jié) 論

總體而言，PC是罕見的顱內(nèi)腫瘤，在最初診斷為侵襲性PA數(shù)年后發(fā)生。目前，缺乏積極的臨床過程的預(yù)測因素，這僅依靠影像學(xué)檢查易誤診，診斷和治療具有挑戰(zhàn)性，多學(xué)科評估對這些患者的隨訪和治療至關(guān)重要。