李雪嬌 張德川 曾國飛 楊薈平 楊 華

重慶市中醫(yī)院放射科 (重慶 400021)

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的快速發(fā)展，碘對比劑在疾病診療中的作用日益重要，但其存在的藥物不良反應(yīng)(adverse drug reactions，ADR)風(fēng)險也備受關(guān)注[1]。多項研究[1-4]報道，碘對比劑ADR的發(fā)生率約0.32-0.73%，其中重度ADR發(fā)生率約0.01-0.04%。重度ADR如果處理不及時，將導(dǎo)致患者終身殘疾或死亡，給家庭、社會帶來沉重負擔(dān)，因此，對碘對比劑ADR的快速識別、準(zhǔn)確判斷和緊急處理是每一位臨床醫(yī)生必須掌握的技能，也是我科對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員(以下簡稱“住培學(xué)員”)的教學(xué)重點。我院為國家首批中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，每年招收中醫(yī)住培學(xué)員100余人，且放射科作為中醫(yī)住培學(xué)員必須輪轉(zhuǎn)的科室，面對中醫(yī)住陪學(xué)員影像學(xué)知識背景相對薄弱、放射科輪轉(zhuǎn)時間短、實戰(zhàn)經(jīng)驗少，對碘對比劑ADR的識別、處置陌生等特點，本研究為進一步提高中醫(yī)住培學(xué)員的碘對比劑ADR的處置能力，將PDCA循環(huán)應(yīng)用于情景模擬教學(xué)中，且取得了較好的教學(xué)效果。

1 資料及方法

1.1 研究對象選擇2020年9月至2022年2月在我科輪轉(zhuǎn)周期為1月的74名中醫(yī)住陪學(xué)員作為研究對象，其中男性30名、女性44名，博士研究生2名、碩士研究生16名、并軌研究生30名、本科26名。所有學(xué)員均按時完成輪轉(zhuǎn)任務(wù)，無中途退培者，輪轉(zhuǎn)前均未接受過放射科的碘對比劑ADR識別與處置的相關(guān)培訓(xùn)。

1.2 分組在納入研究對象的74名學(xué)院中，將2020年9月至2021年5月在我科輪轉(zhuǎn)的28名中醫(yī)規(guī)培學(xué)員采用傳統(tǒng)授課方式進行碘對比劑ADR的培訓(xùn)，作為對照組；將2021年6月-2022年2月在我科輪轉(zhuǎn)的46名中醫(yī)規(guī)培學(xué)員采用PDCA+情景模擬教學(xué)方式進行碘對比劑ADR的培訓(xùn)，作為試驗組。組間學(xué)員性別、學(xué)歷無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)

1.3 考核方法培訓(xùn)前后的考核均為理論考核，兩組學(xué)員的試卷均為同一試卷。培訓(xùn)完成后，規(guī)培學(xué)員對教學(xué)的滿意度情況：如臨床實踐能力、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、團結(jié)協(xié)作能力等方面和滿意度通過匿名問卷形式評估。

1.4 教學(xué)方法

1.4.1 成立碘對比劑ADR培訓(xùn)小組：由放射科科主任擔(dān)任培訓(xùn)組長，統(tǒng)籌培訓(xùn)過程、挑選培訓(xùn)老師、督導(dǎo)教學(xué)過程；由放射科高級職稱醫(yī)師擔(dān)任培訓(xùn)老師，負責(zé)學(xué)員的培訓(xùn)工作，由護士長擔(dān)任學(xué)員考核的主考官，由研究者擬定培訓(xùn)方案、授課內(nèi)容、量化、考核評分表，并統(tǒng)計和分析培訓(xùn)及考試中暴露出來的問題，并提出整改方案。

1.4.2 培訓(xùn)方案 對照組：在入科之后進行一次碘對比劑ADR處置的理論考核，并記錄每位學(xué)員的分數(shù)，之后由培訓(xùn)老師采用PPT進行授課，理論授課完成后培訓(xùn)老師分步操作、演示、答疑、對技能操作的要點、難點進行重點講授，之后規(guī)培醫(yī)師會自行分組進行操作練習(xí)，練習(xí)完成后進行操作考核，記錄考核分數(shù)，并填寫教學(xué)滿意度調(diào)查表。

試驗組：將輪轉(zhuǎn)學(xué)員按照每月輪轉(zhuǎn)人數(shù)分為9個小組，第1小組到第9小組人數(shù)分別為：6人、4人、5人、5人、4人、3人、6人、7人、6人。每一小組入科前進行理論考核，之后采用情景模擬教學(xué)，培訓(xùn)模式包括下列四個步驟，即計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)：

(1)Plan：由研究者制定學(xué)習(xí)計劃，在授課前進行測試，發(fā)現(xiàn)學(xué)員們存在的普遍問題，了解本組學(xué)員對培訓(xùn)的需求；(2)Do：由培訓(xùn)老師進行PPT講授后，組織學(xué)員進行碘對比劑ADR情景模擬教學(xué)，學(xué)員們分別扮演醫(yī)生、技術(shù)員、護士，熟悉每個角色的分工及處理流程，之后組織學(xué)員進行操作考核；(3)Cheak：檢查教學(xué)計劃及教學(xué)目標(biāo)落實情況，通過對學(xué)員的碘對比劑ADR處理技能考核成績及學(xué)員滿意度調(diào)查評估表來評價教學(xué)效果，總結(jié)經(jīng)驗；(4)Action：召開碘對比劑ADR培訓(xùn)小組召開質(zhì)控會，研究者對培訓(xùn)及考核中暴露的問題進行匯總、發(fā)現(xiàn)學(xué)員集中體現(xiàn)的問題，針對學(xué)員存在的問題進行下一批學(xué)員培訓(xùn)的方案優(yōu)化，將優(yōu)化方案用于下一個PDCA循環(huán)。

第一小組PDCA循環(huán)結(jié)束后，繼續(xù)迭代到第二個循環(huán)，以此類推，一共進行8次迭代。

1.5 考核內(nèi)容試驗組和對照組均在培訓(xùn)前及培訓(xùn)后進行碘對比劑ADR處置能力的考核，考核內(nèi)容主要包括碘對比劑ADR的識別、碘對比劑ADR的處置流程、ADR急救藥品使用、團隊協(xié)作能力等幾個方面進行考核，由主考官在情景模擬演練中進行評分，分別比較培訓(xùn)前、培訓(xùn)后兩組學(xué)員考核成績。同時，通過問卷星調(diào)查問卷的形式評估培訓(xùn)學(xué)員對教學(xué)的滿意度情況，滿意度內(nèi)容包括是否達到教學(xué)目的、是否提高臨床實踐能力、是否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、是否增進團結(jié)協(xié)作能力。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。傳統(tǒng)教學(xué)組及PDCA+情景模擬教學(xué)組培訓(xùn)前、培訓(xùn)后最后的成績比較采用獨立樣本t檢驗，學(xué)員的教學(xué)滿意度采用卡方檢驗，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 培訓(xùn)前后對照組和試驗組考核成績比較對照組和試驗組在培訓(xùn)后的考核成績較培訓(xùn)前考核成績均有顯著提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 培訓(xùn)前后傳統(tǒng)教學(xué)組和PDCA+情景模擬教學(xué)組考核成績比較

對照組和試驗組在培訓(xùn)前二者的考核成績無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.636)，培訓(xùn)后，試驗組考核成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 試驗組采用PDCA迭代每小組成績對比(圖1)在試驗組每小組情景模擬教學(xué)中采用PDCA循環(huán)，學(xué)員的考核成績呈現(xiàn)穩(wěn)步上升趨勢。

圖1 試驗組中每小組考核成績比較

2.3 學(xué)員的兩種教學(xué)方法滿意度比較在提高臨床實踐能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率、增進團結(jié)協(xié)作能力方面試驗組其滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。在達到教學(xué)目的方面，試驗組與對照組滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 學(xué)員對兩種教學(xué)方法的滿意度比較

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像的進步，放射診療技術(shù)不斷深入，由碘對比劑導(dǎo)致的ADR風(fēng)險也備受關(guān)注，及時、準(zhǔn)確的ADR處置是搶救成功的關(guān)鍵，因此ADR的處置是每位臨床醫(yī)生必須熟練掌握的技能。碘對比劑ADR的處置基礎(chǔ)知識面很廣，牽涉的臨床問題很多，操作技能及實踐經(jīng)驗要求較高，對于年輕的住培學(xué)員來說屬于學(xué)習(xí)的難點[5]，而這一現(xiàn)象在中醫(yī)住培學(xué)員中體現(xiàn)的更為明顯[6]。中醫(yī)住培學(xué)員本科教育并無西醫(yī)藥理學(xué)的內(nèi)容，且在供中醫(yī)院校本科教育使用的《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教材中也無對比劑使用及ADR處理的相關(guān)章節(jié)介紹，因此有必要在住培學(xué)員輪轉(zhuǎn)放射科期間在臨床能力培養(yǎng)的過程中增加碘對比劑ADR識別及處置相關(guān)知識的傳遞，增加中醫(yī)規(guī)培學(xué)員安全使用對比劑的意識，降低ADR發(fā)生率、提高ADR搶救成功率。

臨床帶教教師教學(xué)能力的提升是保證臨床培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵[7]，因此要求我們帶教老師必須對帶教方法進行積極的探索和嘗試[8]。既往，放射科對住陪學(xué)員碘對比劑不良反應(yīng)判斷及處置的教學(xué)方式主要采取的是小講座及專題講座這種傳統(tǒng)“灌輸式”教學(xué)方法[9]，這種教學(xué)方法較為枯燥、抽象，難以激發(fā)學(xué)員們自主思考的能力，尤其是對不良反應(yīng)發(fā)生過程中的非患者因素更難以掌握，如：環(huán)境突發(fā)狀況、醫(yī)患溝通、團隊協(xié)作等。情景模擬教學(xué)法是一種以“模擬”、“真實”進行教學(xué)的培訓(xùn)方式，其核心涵義是利用各種現(xiàn)代化的模擬技術(shù)，參照各學(xué)科的教學(xué)和考核內(nèi)容要求,模擬真正的患者、臨床場景(搶救室、手術(shù)室等)乃至模擬醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，從而代替真實患者、真實臨床場景進行教學(xué)、實踐訓(xùn)練和能力評估，以實現(xiàn)更科學(xué)化、人性化培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生實踐的目的[10]，目前也廣泛應(yīng)用于放射科畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育中，且取得了一定的效果[11-12]。對于放射科碘對比劑ADR的識別與處置情景模擬教學(xué)，不僅可以讓學(xué)員在模擬的情景中掌握不同程度碘對比ADR的識別及處置，還可以根據(jù)病情演變，對過敏性休克的急救技能進行指導(dǎo)，為了使情景更加貼合臨床，還可以在中途設(shè)置一些障礙，如突發(fā)停電、火災(zāi)、三無患者、家屬情緒激動等突發(fā)但臨床可能遇到的問題，以培養(yǎng)中醫(yī)住培學(xué)員的應(yīng)急處理能力。當(dāng)然，情景模擬教學(xué)也存在一定的局限性[13]，如情景模擬教學(xué)的效果依賴于模擬設(shè)置者的理論知識儲備及實際急救經(jīng)驗，一些沒有考慮到的細小因素都可能直接影響到整個情景模擬教學(xué)的效果。PDCA循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家休哈特博士提出的全面質(zhì)量管理所遵循的科學(xué)程序，是一個相互銜接、相互促進的過程，包括計劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)、處理(Action)四個階段，是一種有目的、有計劃、系統(tǒng)性、可評價的教學(xué)管理體系[14]，目前已經(jīng)擴展到醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，并在臨床教學(xué)中發(fā)揮了重要的作用[15-16]。通過在PDCA的循環(huán)過程中不斷發(fā)現(xiàn)教學(xué)中存在的問題、擬定解決方案、完善操作流程，可以使情景模擬教學(xué)更加全面、更加完善、更加有效，可以更好的提升住陪學(xué)員的碘對比劑不良反應(yīng)急救技能。

本研究采用PDCA+情景模擬教學(xué)相結(jié)合的方法對輪轉(zhuǎn)放射科的中醫(yī)住培學(xué)員進行碘對比劑ADR識別及處置培訓(xùn)，結(jié)果顯示兩組在培訓(xùn)后的成績均高于培訓(xùn)前成績，且試驗組培訓(xùn)后成績高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明無論是傳統(tǒng)教學(xué)法還是PDCA+情景模擬教學(xué)法，均可以提高中醫(yī)住培學(xué)員掌握碘對比劑ADR的識別與處理技能的能力，但PDCA+情景模擬教學(xué)組培訓(xùn)效果更好。圖1為試驗組每小組學(xué)員培訓(xùn)后考核成績的變化圖，可見在每月情景模擬教學(xué)中采用PDCA循環(huán)，有助于提升教學(xué)效果，使學(xué)員的考核成績呈現(xiàn)穩(wěn)步上升趨勢?？梢奝DCA+情景模擬教學(xué)可以明顯提高中醫(yī)住陪學(xué)員碘對比劑ADR處置能力的教學(xué)效果。究其原因，筆者認為首先情景模擬教學(xué)相對于傳統(tǒng)教學(xué)而言，學(xué)生積極性更高，明顯提高了學(xué)生對學(xué)習(xí)的好奇心及主動性，因此在學(xué)習(xí)中更能夠?qū)Ｗ?，其次，在情景中進行學(xué)習(xí)，可以使學(xué)員對碘對比劑ADR的識別與處置有更加直觀的感受與理解，培訓(xùn)內(nèi)容的映像會更加深刻，也有助于學(xué)員學(xué)習(xí)效率的提高，最后，在情景模擬教學(xué)中增加PDCA循環(huán)可以使帶教老師及時發(fā)現(xiàn)帶教學(xué)員的薄弱環(huán)節(jié)，并加以強化，就能夠有效減少同樣錯誤出現(xiàn)的頻次。

本研究還對兩種培訓(xùn)方式的滿意度進行評價，結(jié)果表明在提高臨床實踐能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率、增進團結(jié)協(xié)作能力等方面PDCA+情景模擬教學(xué)組其滿意度高于傳統(tǒng)教學(xué)組，可見PDCA+情景模擬教學(xué)可以提高學(xué)員的培訓(xùn)滿意度。

當(dāng)然，本研究在設(shè)計方面還存在一定的欠缺，由于每月的輪轉(zhuǎn)學(xué)員較少、學(xué)員的輪轉(zhuǎn)周期短，該研究并沒有做到完全隨機對照，而是采用不同時間段進行分組，可能會造成一定的誤差，因此我們也對兩組學(xué)員考前的成績進行了統(tǒng)計學(xué)分析，P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。

總之，運用PDCA循環(huán)迭代的情景模擬教學(xué)法提升住陪學(xué)員碘對比劑ADR識別及處置能力，不僅在形式和內(nèi)容了豐富了教學(xué)的內(nèi)涵，還提升了教學(xué)模式的可操作性，可以在提高住陪學(xué)員對碘對比劑不良反應(yīng)的急救技能的同時培養(yǎng)學(xué)員對突發(fā)狀況的應(yīng)變能力及團隊協(xié)作意識，增加學(xué)員學(xué)習(xí)熱情及興趣，是一種值得推廣的教學(xué)方法。