梁 健，范思苑，李藝琴

（廣東省梅州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣東 梅州 514000）

隨著人口老齡化進程加劇，發(fā)生車禍、摔倒的老年人數(shù)量不斷增多，大多數(shù)老年人可因骨質(zhì)疏松引發(fā)髖部骨折。手術(shù)為治療髖部骨折的有效手段，雖然髖部手術(shù)可恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)的功能，但術(shù)后疼痛難以避免，可對患者術(shù)后恢復(fù)、生活質(zhì)量造成嚴重影響，故圍術(shù)期采取科學(xué)有效的鎮(zhèn)痛模式十分重要。椎管內(nèi)麻醉為髖部手術(shù)常用的一種麻醉方法，當患者體位擺放時受骨折劇烈疼痛影響，加上患者緊張焦慮的情緒可導(dǎo)致血壓急劇升高，注射局麻藥后疼痛會暫時解除，由于交感神經(jīng)節(jié)前纖維受到局麻藥抑制可出現(xiàn)血壓回落現(xiàn)象，短時間內(nèi)造成的血流動力學(xué)劇烈波動容易增加心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生概率，不利于手術(shù)的安全性[1]。有研究表示，椎管內(nèi)麻醉前應(yīng)用右美托咪定可產(chǎn)生接近自然睡眠的鎮(zhèn)靜效果，且不會抑制呼吸，可對機體躁動進行有效控制[2]。髂筋膜阻滯相比藥物鎮(zhèn)痛更具安全性，對生理干擾較小，且鎮(zhèn)痛效果理想，在老年或危重患者中麻醉鎮(zhèn)痛效果較好，用于髖部手術(shù)中利于減輕疼痛、充分配合體位擺放，并能提高椎管內(nèi)麻醉成功率[3]?；诖耍疚膶⒂颐劳羞涠?lián)合髂筋膜阻滯用于我院2021 年8 月至2022 年12 月收治的40 例老年髖部手術(shù)患者中，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年8 月至2022 年12 月我院收治的80 例擬行老年髖部手術(shù)患者，采取隨機數(shù)字表法分兩組，各40 例。對照組男女分別為24 例、16 例，年齡75 ～86歲，平均（88.12±3.57）歲，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級22 例，Ⅱ級18 例，心功能分級2 級23 例，3 級17 例，體重46 ～81 kg，平均（63.78±2.28）kg，手術(shù)類型：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)19 例，人工股骨頭置換術(shù)12 例，股骨粗隆閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（PFNA）9 例。觀察組男女分別為23 例、17 例，年齡76 ～87 歲，平均（88.25±3.72）歲，ASA 分級Ⅰ級21 例，Ⅱ級19 例，心功能分級2 級20 例，3 級20 例，體重47 ～83 kg，平均（63.95±2.37）kg，手術(shù)類型：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)17 例，人工股骨頭置換術(shù)11 例，PFNA 12 例。兩組資料差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 納入、排除標準

納入標準：（1）年齡≥75 歲；（2）ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；（3）均符合髖部手術(shù)適應(yīng)證；（4）均簽訂知情同意書。

排除標準：（1）術(shù)前存在心動過緩者；（2）有麻醉禁忌證或?qū)致樗庍^敏者；（3）穿刺部位皮膚潰破、感染者；（4）視聽覺、精神、認知、智力等功能異常，無法獨立思考并配合研究者；（5）既往有慢性疼痛史、藥物成癮史、酒精濫用史者；（6）肝、腎、心、肺等臟器不全者；（7）長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥者；（8）對研究不同意或臨床資料不完善者。

1.2 方法

兩組術(shù)前常規(guī)禁飲禁食6 ～8 h，入室后取平臥位，協(xié)助患者吸氧，建立靜脈通道，對血壓、心電圖、血氧飽和度等常規(guī)監(jiān)測。

對照組行腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉前靜脈注射枸櫞酸芬太尼1 μg/kg，之后協(xié)助患者取健側(cè)臥位行腰硬聯(lián)合麻醉，牽引患肢擺放體位，行6 mL/kg 容量治療。于L3～4或L4～5間隙穿刺進針，到達硬膜外后應(yīng)用筆尖式25 G 穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，回抽見腦脊液后注入0.5%羅哌卡因2.5 ～3 mL，之后將穿刺針取出行硬膜外置管，固定導(dǎo)管后將患者更改為平臥位10 min，確認麻醉效果滿意后消毒，開始手術(shù)。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上行右美托咪定聯(lián)合髂筋膜阻滯?；颊呷⊙雠P位，腰硬聯(lián)合麻醉前30 min 按照1.0 μg/kg的劑量于10 min 內(nèi)靜脈滴注或泵注右美托咪定，記錄患者心率、血氧飽和度變化，當心率較入室基礎(chǔ)值下降10%～20%后開始行髂筋膜阻滯，將腹股溝韌帶下1.5 cm處、股動脈及髂前上棘中點作為穿刺點，應(yīng)用20 G 穿刺針突破髂筋膜后，注射0.5%羅哌卡因20 ～30 mL，于5 min、10 min、20 min 后評估患者疼痛感覺，待髂筋膜阻滯起效后行腰硬聯(lián)合麻醉，方法同對照組。

術(shù)后鎮(zhèn)痛：兩組術(shù)后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛，將芬太尼20 μg/kg 溶于0.9%氯化鈉溶液（100 mL）中，注射速度為2 mL/h，鎖定時間為15 min，單次自控量為0.5 mL。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組臨床指標，包括手術(shù)時間、體位擺放時間、術(shù)后拔管時間，首次下床時間、住院總時長、芬太尼用量。（2）應(yīng)用視覺模擬法（VAS）對兩組疼痛程度進行評價，0 分表示無痛，得分越低提示鎮(zhèn)痛效果越好，記錄兩組術(shù)后4 h、6 h、12 h、24 h各時段的VAS評分。（3）記錄兩組術(shù)后4 h、6 h、12 h、24 h 各時段的Ramsay 評分，Ramsay 鎮(zhèn)靜評分：1 分代表煩躁，2 分表示安靜合作，3分為嗜睡，可喚醒，4 分為嗜睡，呼之反應(yīng)遲鈍，5 分為深度睡眠。（4）記錄兩組入室（T1）、擺放體位成功即刻（T2）、腰硬聯(lián)合麻醉給藥即刻（T3）、給藥后15 min（T4）各時段的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）水平變化。（5）記錄兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標比較

兩組手術(shù)時間無顯著差異（P＞0.05），觀察組體位擺放、術(shù)后拔管、首次下床及住院時間均較對照組短，芬太尼用量較對照組少（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（±s）

表1 兩組臨床指標比較（±s）

分組 手術(shù)時間（min） 體位擺放時間（min） 術(shù)后拔管時間（min）觀察組（n=40） 91.25±18.25 1.52±0.54 10.38±1.74對照組（n=40） 92.34±18.47 2.35±0.72 16.12±2.51 t 值 0.266 5.833 11.887 P 值 0.791 0.000 0.000

續(xù)表

表1 兩組臨床指標比較（±s）

分組 首次下床時間（d） 住院總時長（d） 芬太尼用量（μg）觀察組（n=40） 2.45±0.86 10.32±1.59 406.32±25.81對照組（n=40） 4.21±1.17 13.15±2.04 715.84±36.94 t 值 7.666 6.920 43.440 P 值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術(shù)后各時段VAS 評分比較

兩組術(shù)后各時段VAS 評分相比，觀察組更低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后各時段VAS 評分比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)后各時段VAS 評分比較（分，±s）

分組 術(shù)后4 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組（n=40） 1.68±0.37 1.81±0.54 1.95±0.59 2.34±0.65對照組（n=40） 2.91±0.53 3.24±0.72 3.47±0.77 3.68±0.82 t 值 12.035 10.049 9.910 8.099 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組術(shù)后各時段Ramsay 評分比較

兩組術(shù)后各時段Ramsay 評分相比，觀察組更低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后各時間段Ramsay 評分比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)后各時間段Ramsay 評分比較（分，±s）

分組 術(shù)后4 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組（n=40） 2.96±0.54 2.55±0.49 2.15±0.35 2.03±0.31對照組（n=40） 3.68±0.78 3.27±0.69 2.74±0.58 2.52±0.43 t 值 4.800 5.381 5.508 5.846 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組各時段HR、MAP 水平比較

兩組T1時HR、MAP 相比，差異不顯著（P＞0.05），兩組T2～T4各時段HR、MAP 水平相比，觀察組更低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組各時段HR、MAP 水平比較（±s）

表4 兩組各時段HR、MAP 水平比較（±s）

分組 指標 T1 T2 T3 T4觀察組（n=40）HR（次/分）79.36±6.25 83.42±7.15 80.12±6.48 74.29±5.32對照組（n=40） 79.58±6.34 89.75±8.04 84.17±7.69 78.14±6.71 t 值 0.156 3.721 2.547 2.844 P 值 0.876 0.000 0.013 0.006觀察組（n=40）MAP（mmHg）101.57±9.36 103.64±10.15 96.51±7.82 92.13±7.14對照組（n=40） 102.72±9.53 118.95±13.46 102.34±9.61 98.36±8.45 t 值 0.544 5.744 2.976 3.562 P 值 0.588 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比，觀察組更低（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

椎管內(nèi)麻醉由于對呼吸影響較小，術(shù)后鎮(zhèn)痛完善，并發(fā)癥發(fā)生率較低，為髖部骨折手術(shù)患者首選麻醉方案。但骨折后患者可出現(xiàn)劇烈疼痛，在椎管內(nèi)穿刺前需體位擺放，容易造成骨折部位扭曲，進一步加劇疼痛程度，從而降低患者手術(shù)依從性，麻醉配合性較差。此外髖部手術(shù)后切口可出現(xiàn)劇烈疼痛，容易延遲患者下床活動時間，推后康復(fù)時間，還可能增加壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，對患者術(shù)后康復(fù)造成不利影響，因此，如何減輕圍術(shù)期疼痛成為臨床研究熱點。

髂筋膜深面的腰叢神經(jīng)分布包括閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)，均源于腰叢T12～L4，并發(fā)出神經(jīng)支配髖關(guān)節(jié)、股骨近端。經(jīng)髂筋膜間隙注入羅哌卡因局麻藥可對腰叢神經(jīng)分支的痛覺傳導(dǎo)進行阻滯，并確保藥液呈梭形擴散至兩端，達到從髖至膝、小腿中段皮膚及深部組織的鎮(zhèn)痛作用[4]。單純行髂筋膜阻滯難以對骨折處所有感覺神經(jīng)進行阻滯，故體位變動時仍能感受到輕微疼痛，故本文在髂筋膜阻滯的同時聯(lián)合注射右美托咪定，該藥具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛等作用，不會產(chǎn)生呼吸抑制，可產(chǎn)生類似生理性睡眠，呼之可醒，具有安全、清醒鎮(zhèn)靜等特點，在體位擺放前泵注右美托咪定發(fā)揮抗焦慮作用的同時，可使患者安靜合作，無形中縮短體位擺放時間，本次研究結(jié)果亦證實，觀察組體位擺放時間較對照組短[5]。同時右美托咪定還可對Na+通道進行抑制，促使其對細胞內(nèi)外鈉離子轉(zhuǎn)運進行調(diào)節(jié)，并產(chǎn)生電位差，從而對神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號傳導(dǎo)進行調(diào)控，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[6]。髂筋膜阻滯聯(lián)合右美托咪定可通過不同機制發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，促使患者安靜合作，減輕術(shù)后疼痛程度[7]。

觀察組術(shù)后拔管、下床活動及住院時間、芬太尼用量均與對照組有顯著差異，提示髂筋膜阻滯聯(lián)合右美托咪定可有效減少術(shù)中阿片類藥物用量，維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，縮短復(fù)蘇拔管時間，還可減少臥床時間，使患者盡早下床活動，利于促進患者盡快康復(fù)，從而縮短住院時間[8]。觀察組術(shù)后VAS 評分、Ramsay 評分與對照組有顯著差異，分析原因可能為髂筋膜阻滯聯(lián)合右美托咪定可增強鎮(zhèn)痛效果，且右美托咪定在發(fā)揮抗焦慮、鎮(zhèn)靜作用的同時可直接對超極化激活的陽離子電流進行抑制，產(chǎn)生的非受體依賴性鎮(zhèn)痛效果會更明顯[9]。觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低，分析原因可能為右美托咪定可減少兒茶酚胺釋放，對交感神經(jīng)興奮進行抑制，而髂筋膜阻滯患者體內(nèi)血液濃度較低，利于減少低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)發(fā)生，此外也可能與術(shù)中麻醉藥劑量減少相關(guān)[10]。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合髂筋膜阻滯在老年髖部手術(shù)麻醉中應(yīng)用價值較高，可縮短體位擺放、下床活動及住院時間，減少芬太尼用量，減輕術(shù)后疼痛程度，還可減少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生，值得應(yīng)用。