車愛文，陳淑蘋，羅 佳

（深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院病理科，廣東 深圳 518172）

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率均有上升趨勢。2022 年國家癌癥中心報告[1]，我國子宮頸癌新發(fā)病例119 300 例，此病是女性惡性腫瘤中第五位高發(fā)腫瘤；因子宮頸癌死亡病例37 200例；特別是在15 ～44 歲女性中，宮頸癌無論是新發(fā)病例還是死亡病例均為第三位。世界衛(wèi)生組織（WHO）在2020 年11 月提出了消除子宮頸癌的全球戰(zhàn)略。目前，“三階梯篩查法”廣泛應用于宮頸疾病的診斷，即人類乳頭瘤病毒（HPV）檢測和/或宮頸細胞學檢查、陰道鏡檢查和宮頸活檢病理學診斷。但宮頸細胞學檢查因受細胞病理診斷醫(yī)師主觀性影響，不同地區(qū)、不同醫(yī)院的細胞學診斷水平存在顯著差異。此外，HPV 檢測具有高靈敏度、低特異性。所有這些因素都限制了宮頸癌篩查的有效性。如何在初篩過程中選擇合適、有效的方法，以達到更高的靈敏度和特異性，減少對細胞病理學家的依賴，值得更深入地探討。DNA 倍體分析的出現(xiàn)引起了廣泛關注。DNA 倍體分析是通過定量檢測和分析樣本中人體細胞的細胞核中DNA 含量或染色體倍數來判斷是否存在癌變或癌前病變的風險，同時為腫瘤的惡性程度提供參考依據。DNA 倍體分析利用Feulgen 染色，其是一種DNA 定量染色、特異性染色，染色液的染料分子可以和酸化水解后的DNA 上的醛基相結合而顯色，染色強度與DNA 濃度成正比。通過特異性染色對細胞核內DNA進行定量，并體現(xiàn)為積分光密度的差異，最后由分析軟件對其進行分析和掃描，轉化為數字化DI 值，最終為腫瘤細胞的早期檢測提供依據。這可以在不依賴細胞病理學家的情況下對宮頸癌進行初步篩查。理論上，該技術可用于機會性篩查，也可推廣至中國政府組織的“兩癌篩查”項目。

1 材料和方法

1.1 研究對象

本研究回顧性分析2020 年1 月1 日至2022 年12 月31 日深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院門診患者宮頸薄層液基細胞學（TCT）資料共39 530 例和27 843 例DNA 倍體資料。患者所有的信息均匿名。項目執(zhí)行時間為2020年1 月1日至2022 年12 月31 日。納入標準如下：（1）存在性行為史；（2）未懷孕；（3）無宮頸癌、CIN 病史及宮頸手術史；（4）未合并淋病、急性盆腔炎疾病者；（5）事先充分了解研究目的和細節(jié)，同意接受宮頸癌篩查并自愿參與本研究。本研究經深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 取樣時患者采取截石位，由婦科醫(yī)師用擴陰器擴開陰道，先用棉拭子擦干子宮頸口過多的分泌物。在宮頸口鱗狀上皮交界處，用液基細胞學采樣刷順時針或逆時針旋轉3 ～5 圈，將樣本采集器刷頭放在標本固定液中。

1.2.2 TCT 檢測 將采集的標本利用沉降式法制成液基薄層細胞涂片。由2 位具有3 年以上經驗的病理醫(yī)師共同閱片。采用液基細胞學TBS 診斷標準進行分類：未見上皮內病變或惡性病變（NILM）、意義不明確的非典型鱗狀上皮細胞（ASC-US）、不除外高級別鱗狀上皮內病變的非典型鱗狀上皮細胞（ASC-H）、低級別鱗狀上皮內病變（LSIL）、高級別鱗狀上皮內病變（HSIL）、鱗狀細胞癌（SCC）、意義不明確非典型腺細胞、傾向腫瘤的非典型腺細胞、腺癌。本研究將TCT 診斷中不屬于NILM 者定義為陽性。

1.2.3 DNA倍體檢測 DNA倍體檢測具體過程如下：（1）固定。將標本片置入染色缸中加無水乙醇固定15 min，固定細胞形態(tài)，回收無水乙醇一次（固定細胞形態(tài)）。（2）以BS 液固定15 min，固定細胞內非特異性物質，回收BS液一次（固定細胞中的非特異性物質）。（3）水洗3～5次，盡量控干水分。（4）酸化水解。以5N·HCL 酸解60 min（25C），目的是打開DNA 雙鏈（酸化水解，打開DNA雙鏈，暴露堿基對上的醛基，然后洗去染液）。（5）水洗3 ～5 次，盡量控干水分。（6）行DNA 染液67 min（25C），避光（DNA 染液與暴露的醛基結合使細胞核著色）。（7）水洗6 ～8 次，盡量控干水分。（8）脫水。以無水乙醇脫水8 min。（9）吹干、貼條形碼，以中性樹膠封片。將DNA 倍體分析系統(tǒng)用于掃描細胞載玻片，正常細胞安裝在載玻片上作為對照。系統(tǒng)根據核染色體分布、形態(tài)特征、局部特異性特征等參數對受檢細胞進行自動分類計數。判讀分類標準如下，DNA 倍體異常細胞指DNA 含量在5C 以上的細胞。N 指的是DI ＞5.0 的細胞數：N=0，未見DNA 倍體異常細胞；0 ＜N ＜3，可見少量DNA 倍體異常細胞；3 ≤N ＜15，可見DNA倍體異常細胞；N ≥15，可見大量DNA 倍體異常細胞。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 數據應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 TCT 診斷結果分析

NILM 占87.68%（34 660/39 530），ASCUS 占9.06%（3583/39 530），ASC-H 占0.51%（203/39 530），LSIL占3.43%（1357/39 530），HSIL 占0.54%（215/39 530），SCC 占0.005%（2/39 530），AGC 占0.20%（79/39 530）。

2.2 DNA 倍體檢測結果分析

DNA 倍體檢測中，陰性患者占88.71%（24 700/27 843），可疑陽性患者占7.22%（2010/27 843），陽性患者占4.07%（1133/27 843）。

2.3 TCT診斷結果與DNA 倍體檢測結果特點分析

對TCT 診斷結果與DNA 倍體檢測結果特點進行分析。TCT 檢測及DNA 倍體結果以陰道鏡病理活檢LSIL以上為陽性。LSIL 以上陰道鏡病理診斷一共383 例，TCT 與DNA 倍體檢測相符的陽性病例有258 例，TCT與DNA 倍體檢測相符的陰性病例有73 例，兩者不符的病例分別是39 例和13 例。Kruskal-Wallis 檢驗結果顯示，χ2=13.000，P＜0.01。結果如表1 所示。

表1 TCT診斷結果與DNA 倍體檢測的相互關系

3 討論

發(fā)展中國家女性生殖道惡性腫瘤很普遍。中國每年新增病例約13.15 萬例，占全球宮頸癌新發(fā)病例總數的26.3%[2]。近年來，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率均呈穩(wěn)定上升趨勢，且具有年輕化趨勢。我國普通女性人群HPV 感染的2 個感染高峰為＜25 歲及41 ～45 歲[3]。

目前，宮頸癌篩查主要的方法是TCT 檢測和HPV檢測，深圳市龍崗區(qū)開展的“兩癌篩查”的項目，先進行HPV 檢測，HPV 檢測陽性再進行TCT 檢測或組織活檢診斷。HPV 檢測靈敏度高但假陽性率高，增加了初篩的負擔，降低了其成本效益。此外，HPV 檢測的費用也很高。對于經濟欠發(fā)達地區(qū)，推廣HPV 檢測難度過大。我國人口眾多、地域遼闊，資源分配不均，且不同人群、不同地區(qū)之間的HPV 感染型別分布存在較大差別，這又給宮頸癌篩查標準的統(tǒng)一帶來了困難。TCT 檢查是目前宮頸癌篩查的主要方法之一，具有特異性高的優(yōu)點。

本研究中對TCT 細胞學診斷結果進行分析發(fā)現(xiàn)，一共有39 530 例病人進行TCT 檢測，NILM 占87.68%（34 660/39 530），ASCUS 占9.06%（3583/39 530），ASC-H占0.51%（203/39 530），LSIL 占3.43%（1357/39 530），HSIL 占0.54%（215/39 530），SCC 占0.005%（2/39 530），AGC 占0.20%（79/39 530）。陽性病例占12.32%，其結果與以前的研究結果一致。但TCT 檢測依賴于細胞病理學家，不同地區(qū)、不同醫(yī)院的診斷水平參差不齊，其靈敏性波動較大，為11.11%～87.00%[4]，可重復性低，可能漏診，也可能過度診斷。迫切需要尋找一種不依賴細胞病理學家、具有可接受的靈敏度和特異性、可用于大規(guī)模人群宮頸癌篩查的篩查方法。

DNA 倍體分析可測量細胞核的DNA 含量，判斷核DNA 倍性異常[5]。這種檢測方法不需要依賴病理學家，可以實現(xiàn)定量和定性分析。

Guo Yulin 等[6]研究團隊利用了較大樣本開展HPV檢測、TCT 細胞學檢測及DNA 倍體檢測3 種方法在宮頸癌篩查中應用的研究。研究發(fā)現(xiàn)，通過比較3 種方法的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值發(fā)現(xiàn)，HPV 檢測的敏感性高于TCT 和DNA 倍體分析，而特異性明顯較低。有研究發(fā)現(xiàn)DNA 倍體分析的特異性很高，優(yōu)于HPV 檢測，且認為DNA 倍體分析和TCT的效率沒有區(qū)別。本研究發(fā)現(xiàn)在DNA 倍體檢測中，陰性患者占88.71%（24 700/27 843），可疑陽性患者占7.22%（2010/27 843），陽性患者占4.07%（1133/27 843）。可疑陽性率及陽性率均較高，提示DNA 倍體檢測具有較高的敏感性。發(fā)現(xiàn)DNA 倍體分析敏感性明顯高于TCT，尤其是在生殖道炎癥等的情況下也呈高表達，這給患者帶來較大的心理負擔。Guo Yulin 等[6]研究團隊為了進一步評估DNA 倍體分析在宮頸癌初篩中的應用，還比較了TCT檢測與DNA 倍體分析聯(lián)合檢測在宮頸癌篩查中的作用，以評估將DNA 倍體分析應用于大規(guī)模人群篩查的可行性。認為DNA 倍體分析可用于宮頸癌的初步篩查，特別是在細胞病理學家缺乏的地區(qū)和政府組織的大規(guī)模人群篩查中。此外，從價格上看，DNA 倍體分析的成本和成本/效果比均低于細胞學檢測，熟悉該方法的工作人員培訓周期短，約10 個工作日，比病理醫(yī)師的培訓周期短得多。DNA 倍體分析的檢測速度也很快，平均每套250 個樣本/天。而且本研究利用LSIL 以上陰道鏡病理診斷一共383 例，發(fā)現(xiàn)TCT 聯(lián)合DNA 倍體檢測，其敏感性及特異性明顯提高，對宮頸癌的篩查及預防更有效。

本研究回顧性分析了近3 年深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院就診的患者宮頸細胞學及DNA 倍體特征，發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合使用，宮頸癌篩查的敏感性及特異性均提高。但本研究存在一些不足之處。首先，數據來源于近3 年的篩查結果，屬于回顧性分析，缺乏長期的動態(tài)觀察。此外，樣本量有限，結果可能無法準確反映整個地區(qū)宮頸癌的篩查情況。因此，在后續(xù)研究中，將擴大樣本量，繼續(xù)監(jiān)測宮頸癌篩查，為宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)及預防找出更有效的篩查方法。