梁鳳嬌 周霞 王磊 孫玉瑩 趙云

摘要 運用中西醫(yī)綜合療法治療Holmes震顫病人1例，并進行了Holmes震顫相關(guān)文獻復習及整理。

關(guān)鍵詞 Holmes震顫；中西醫(yī)；五音調(diào)神；周霞

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.05.038

基金項目 國家重點研發(fā)計劃項目（No.2018YFC1706005）；第五批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才研修項目，編號：國中醫(yī)藥人教函〔2022〕1號；

齊魯醫(yī)派中醫(yī)學術(shù)流派傳承項目，編號：魯衛(wèi)函〔2022〕93號

作者單位 1.山東中醫(yī)藥大學（濟南? 250014）；2.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（濟南? 250001）

通訊作者 周霞，E-mail：Lusy2000@126.com

引用信息 梁鳳嬌，周霞，王磊，等.腦干出血后Holmes震顫1例報道［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（5）：957-960.

Holmes震顫是一種以低頻（＜4.5 Hz）、姿勢性顫動為特征的震顫，肢體震顫以患側(cè)為主，在靜止或運動時均可出現(xiàn)，隨著姿勢的改變病人震顫加重［1-2］。這種震顫常繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦卒中、腦外傷、神經(jīng)退行性病變、腦腫瘤等，發(fā)病時間多在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后1～24個月［2］，因發(fā)病與中腦、丘腦等部位的損傷密切相關(guān)，又將其稱為中腦震顫、丘腦震顫等［3］。關(guān)于Holmes震顫的國內(nèi)外文獻報道較少，多數(shù)報道以單個病例報道出現(xiàn)，暫無大樣本量的隨機對照研究，因此，目前尚無明確的有效治療方案［4］。周霞教授及其團隊運用中西醫(yī)綜合療法治療1例Holmes震顫病人，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

1.1 病史

病人，男，45歲，因“右側(cè)肢體不自主震顫3月余”就診于山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科。病人于2022年2月28日無明顯誘因突然出現(xiàn)意識不清，伴隨惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無二便失禁，無四肢抽搐，無體溫升高，經(jīng)救護車送至某醫(yī)院急診就診，急查顱腦CT示：腦干出血，出血量為7 mL，給予促進腦組織代謝、促醒、營養(yǎng)腦神經(jīng)、降低顱內(nèi)壓等藥物治療（具體用藥不詳）后，病人逐漸蘇醒，遺留右側(cè)肢體活動不利、言語不清等癥狀，病情穩(wěn)定后出院。2022年3月轉(zhuǎn)至某市級康復醫(yī)院行2個月康復治療，經(jīng)治療，病人癥狀有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)下肢肌力有所提高、言語較前清晰。2022年5月（腦出血后3個月）病人出現(xiàn)右側(cè)肢體及頭部震顫，以右上肢及頭部震顫為主，偶發(fā)右下肢震顫，隨著姿勢改變而加重，安靜時減輕，睡覺時消失，未給予重視。2022年6月就診于外院，給予多巴絲肼片（美多巴）250 mg，每日3次口服；加巴噴?。ǖΓ┠z囊0.3? g，每日3次口服，以期減輕震顫，家屬述病人服藥后震顫癥狀未改善，遂自行停藥。病人于2022年8月5日為求進一步診治收治于山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院康復科。

既往史：既往高血壓史6年，血壓最高160/100 mmHg，現(xiàn)口服琥珀酸美托洛爾緩釋片50 mg，每日1次，纈沙坦膠囊80 mg，每日1次降壓治療，血壓控制情況尚可，控制在140/90 mmHg。2型糖尿病病史4月余，現(xiàn)口服鹽酸二甲雙胍片0.25? g，每日2次降糖治療，空腹血糖控制在6.1 mmol/L以內(nèi)。無冠心病等慢性病史，無乙肝、結(jié)核等傳染病史。

1.2 檢查

體格檢查：體溫36.8 ℃，心率82次/min，呼吸18次/min，血壓144/95 mmHg。左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏。右側(cè)肢體與頭部震顫頻率為2.5～3.5 Hz，無節(jié)律性。改良Ashworth量表評定左上肢肌張力1級、左下肢肌張力0級，左側(cè)肢體關(guān)鍵肌肌力5－級；改良Ashworth量表評定右上肢肌張力3級、右下肢肌張力1＋級，右下肢關(guān)鍵肌肌力2級。右側(cè)深淺感覺檢查較對側(cè)減退。右側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射（＋＋＋＋），跟腱反射、膝跳反射（＋＋＋＋）；右側(cè)巴賓斯基征（＋），踝陣攣（＋）。共濟運動檢查無法進行。改良Fahn-Tolosa-Marin震顫評估量表（FTMTRS）評分9分。

中醫(yī)四診：青年男性，神志清，精神可，右側(cè)肢體偏癱，手足拘攣，時有顫抖，活動或緊張時更甚，舌歪言謇，五心煩熱，夜間汗出，入睡困難，夜間易醒，每晚1次或2次，舌尖紅，邊有瘀斑，少苔，脈細澀。

輔助檢查：顱腦CT（2022年2月28日，見圖1）符合腦干出血并破入腦室系統(tǒng)CT；腦內(nèi)少許缺血梗死灶。

1.3 診斷與治療

中醫(yī)診斷：顫病-陰虛血瘀證；中風病-陰虛血瘀證。

西醫(yī)診斷：Holmes震顫；小腦出血恢復期；高血壓2級（極高危）；2型糖尿病。

首診，中藥處方：生地黃30 g，制何首烏15 g，桑寄生30 g，炒決明子10 g，僵蠶10 g，雞血藤30 g，淫羊藿15 g，醋鱉甲15 g，炒酸棗仁30 g，生白芍30 g，地骨皮15 g，7劑，每劑水煎400 mL，每日1劑，每劑煎2份，早晚分服。五音調(diào)神康復，基于山東標準化協(xié)會批準的T/SDAS477-2022《“五音調(diào)神”康復技術(shù)規(guī)范》（魯標協(xié)字〔2022〕500號）進行操作。操作前準備：1）選擇單獨的、空氣清新的、光線柔和的音樂治療室，準備音響設(shè)備（飛利浦牌DVD播放器，EP200）、按摩油、一次性針灸針（0.3 mm×25 mm）、75%乙醇或碘伏、消毒干棉球或棉簽、銳器盒。2）選取曲調(diào)：依據(jù)中華醫(yī)學會推薦的《中國傳統(tǒng)五行音樂（正調(diào)式）》［5］進行選擇，根據(jù)中醫(yī)辨證結(jié)果選取羽調(diào)式音樂為基礎(chǔ)治療樂曲，病人試聽后選取其喜好的曲目循環(huán)播放，以感覺大小適宜的音量進行播放。具體操作：1）開天門手法，囑病人仰臥于治療床，在聆聽所播五行音樂同時，施術(shù)者以兩手拇指指腹置于病人兩眉之間印堂，自印堂穴向上直抹到前發(fā)際處的神庭穴止。兩手拇指輪流進行，反復按摩24次，約5 min。2）調(diào)神針法，使用一次性針灸針，選取百會、印堂、神庭斜刺法或平刺法進針，將針迅速刺入皮下，當指下感到阻力減小時使針與頭皮平行，根據(jù)不同穴位刺入不同深度，以15～20 mm為宜。留針25 min。留針期間15 min捻轉(zhuǎn)1次，操作持續(xù)30 s。每日1次，每周5次。3）西藥予以鹽酸苯海索片（常州康普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準文號H32022135，規(guī)格：每片2 mg）2 mg，每日2次口服。

二診（2022年8月13日）：病人震顫頻率、強度較前降低，改良FTMTRS評分7分。睡眠情況較前明顯改善，可在1 h內(nèi)入睡，夜間汗出減少，舌紅、邊有瘀斑，苔轉(zhuǎn)為薄白，脈細澀。首診方奏效，守方加丹參15 g，改酸棗仁15 g、地骨皮9 g，14劑，五行音樂加用角調(diào)式音樂，將鹽酸苯海索片用法改為2 mg，每日3次口服。

三診（2022年8月27日）：病人頭部及肢體震顫情況較前明顯改善，改良FTMTRS評分降為4分。夜間無汗出、無驚醒，舌尖紅，舌體瘀斑減少，苔薄白，脈轉(zhuǎn)為弦細。二診方去酸棗仁、白芍，7劑，五音調(diào)神操作繼續(xù)當前方案，鹽酸苯海索片繼續(xù)當前治療。病人于2022年9月1日病情好轉(zhuǎn)出院。

隨訪（2022年9月15日）：電話隨訪，病人家屬述其出院后肢體震顫情況未見加重，病情穩(wěn)定，睡眠及飲食狀況良好。

2 討 論

2.1 中醫(yī)診療

Holmes震顫以頭搖肢顫、不能自制為主要臨床表現(xiàn)，將其歸屬于為中醫(yī)“顫證”的范疇，病位在腦，病機總屬本虛標實［6］。本虛是指氣血陰陽虧虛，以陰精虧虛為主；肝腎精虧虛，腦竅、筋脈失于濡養(yǎng)，則頭肢拘急不舒；陰津不足，陰不制陽，虛風內(nèi)動，表現(xiàn)為頭搖肢顫［7］。標實以風、火、痰、瘀為患［8］，互相轉(zhuǎn)化、相互搏結(jié)；或熱盛動風，擾動腦竅、筋脈，以致頭部、肢體拘急顫動；或痰瘀阻滯經(jīng)脈，筋脈失于調(diào)暢，表現(xiàn)為肢體強直、拘攣。臨床多表現(xiàn)為虛實夾雜，陰虛血瘀證、脾虛痰阻證、風陽內(nèi)動證、陰虛風動證等均為臨床的常見證型［9］。

周霞教授根據(jù)四診合參，總體辨證該例病人為陰虛血瘀證，故以滋補肝腎、祛瘀通絡(luò)、開竅醒神、息風止痙為基本治則，在辨證處方同時結(jié)合“五音調(diào)神”療法綜合治療。中藥治療根據(jù)辨證給予生地復健方加減。方中重用生地黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其：“味甘、寒，主治折跌、絕筋、傷中、逐血痹、填骨髓、長肌肉［10］，功以養(yǎng)陰活血、滋陰生津”。制何首烏能補肝腎、益精血、強筋骨。生地黃、制何首烏可養(yǎng)陰活血、滋補肝腎、填精益髓，兩藥共用，既無滋膩礙胃之弊，又無傷陰耗血之虞，故合而為君。桑寄生能助筋骨、益血脈。決明子在補肝腎同時兼以清肝熱，并能引腎水上行充養(yǎng)頭面官竅。僵蠶功專息風止痙、祛風化痰。雞血藤味苦、微甘，性溫，《飲片新參》謂其：“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈”。桑寄生、決明子、炒僵蠶、雞血藤四藥同用，增強君藥補益精血之功效，兼以祛瘀通絡(luò)、息風止痙，共為臣藥。淫羊藿、醋鱉甲佐之，既可陽中求陰，又能防止滋陰藥過于滋膩。酸棗仁、地骨皮佐以寧心安神、涼血除蒸。白芍亦為佐藥，助君臣養(yǎng)血斂陰。以上諸藥，相輔相成，共奏滋補肝腎、祛瘀通絡(luò)、息風止痙之功。二診時，病人癥狀明顯好轉(zhuǎn)，說明辨證準確，用藥得當，服藥后入睡困難的癥狀有所改善，且夜間盜汗癥狀減輕，故減前方滋陰之品以防助濕，改酸棗仁15 g、地骨皮9 g，病人舌診提示其舌體瘀斑不見消散，加丹參15 g以活血化瘀。

“五音調(diào)神”療法是在五行音樂的背景下，施以開天門手法及頭針操作的中醫(yī)綜合療法。“角、徵、宮、商、羽”五種不同的音調(diào)與人體五臟密切相關(guān)，根據(jù)五行屬性，五音與五臟（肝、心、脾、肺、腎）相互對應。五種調(diào)式的音樂因選用的主音、音色、音高、節(jié)奏等不同，其對臟腑和情志的作用也不同。五行音樂療法可針對特定的個體需求，辨證選樂，達到較好的治療效果。本例Holmes震顫病人發(fā)病的基本病機總屬“陰虛風動”，肝腎陰虛，虛風內(nèi)動，可見肢體震顫、不能自止。故治療時音樂的選取以入腎的羽調(diào)為主，入肝的角調(diào)為配。羽調(diào)屬水音，其聲清幽柔和，有如水之微瀾；羽聲入腎，故可增強腎功能，滋補腎陰，有益于腎陰虧損；腎主一身左右陰陽，腎陰得以補足可資助五臟六腑之陰［5］。角調(diào)屬木音，其音聲舒展、悠揚且深遠。角調(diào)式音樂入肝經(jīng)，可促進體內(nèi)氣機的上升、宣發(fā)和展放，強化肝臟功能，疏肝氣、滋肝陰［11］。開天門為中醫(yī)學頭面部推拿手法之一，根據(jù)病人臟腑、陰陽、氣血、虛實等辨證選取推、揉、拍、叩、梳、抹適當?shù)氖址▽︻^面部穴位進行局部刺激，以達到開竅醒神、平衡陰陽的目的［12］。針刺選穴基于“督脈要穴調(diào)治元神”原則，選取百會、神庭、印堂等穴位［13］。“督脈起于會陰，并于脊里，上風府，入腦”，腦為元神之府，故針刺督脈要穴，可達到補益腦髓、開竅醒神的目的。因此，選用五音調(diào)神操作以奏開竅醒神、滋補肝腎之功。

2.2 西醫(yī)診療

Holmes震顫的發(fā)病機制尚未明確，此病的發(fā)生可能與丘腦、小腦或黑質(zhì)等區(qū)域密切相關(guān)。有研究顯示，其發(fā)病機制可能與小腦-丘腦-皮質(zhì)通路、多巴胺能-黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)相關(guān)［14］。一項回顧性研究顯示，3例不同Holmes震顫病人的腦部病變均涉及丘腦，推測其發(fā)病與小腦-丘腦-皮質(zhì)通路相關(guān)；其中2例病人受損的丘腦核涉及中內(nèi)側(cè)和背內(nèi)側(cè)核，另1例病人損傷的丘腦核損傷以腹前核、腹外側(cè)核和下外側(cè)核為主，不同病人的癥狀及其對藥物的敏感性有所不同，可能與其受損的丘腦核與纖維傳導束的不同有關(guān)，進一步推測Holmes震顫的發(fā)病可能有更多亟待探討的機制［15］。相關(guān)研究表明，小腦可調(diào)控降低靜止性震顫的震顫頻率，防止靜止性震顫轉(zhuǎn)變?yōu)樽藙菪哉痤潱?6］，提示小腦與此病的相關(guān)性。黑質(zhì)和黑質(zhì)纖維區(qū)域的病變可引起Holmes震顫［17］，提示多巴胺能失調(diào)可能是其發(fā)病的原因之一。

Holmes震顫參照國際帕金森和運動障礙協(xié)會在1998年制定的震顫分類共識聲明中的診斷為主［18］，具體診斷指標：1）靜止和意向性震顫，多伴有姿勢性震顫；2）通常震顫頻率＜4.5 Hz；3）多發(fā)生在原發(fā)疾病后1～24個月。對本病的診斷可基于臨床檢查、神經(jīng)生理病理學和神經(jīng)影像學。腦部磁共振成像（MRI）或電子計算機斷層掃描（CT）是提示病變位置和潛在病因的重要手段［19］。

Holmes震顫在臨床罕見，目前尚無特效療法。臨床多以對癥治療為主，常見的方案包括藥物干預、手術(shù)干預。藥物干預包括左旋多巴、左乙拉西坦和三苯氧胺等口服用藥治療［20］及局部注射肉毒桿菌毒素［21］治療等；手術(shù)干預以破壞局部神經(jīng)核團及深部腦刺激［22］為主。由于目前尚無相關(guān)的隨機對照研究，且不同Holmes震顫病人對不同治療手段的敏感性有較大差異，無法判定哪種治療方案適合就診的病人。臨床應考慮綜合治療方案，以減少肢體震顫為原則，制定個體化的治療方案，旨在減輕病人的痛苦。

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（收稿日期：2023-01-10）

（本文編輯薛妮）