摘要：便秘為糖尿病常見(jiàn)的消化系統(tǒng)并發(fā)癥，屬于糖尿病自主神經(jīng)病變的一種。西醫(yī)常用促胃腸動(dòng)力藥對(duì)癥治療。但長(zhǎng)期使用促胃腸動(dòng)力藥易產(chǎn)生依賴性，會(huì)加速損傷胃腸功能。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療糖尿病性便秘療效顯著且副作用小，越來(lái)越被臨床醫(yī)生及廣大患者所青睞。臨床常用《傷寒論》中的經(jīng)方麻子仁丸治療糖尿病性便秘。今從“二陽(yáng)結(jié)謂之消”理論出發(fā)，結(jié)合糖尿病性便秘的病因病機(jī)，并對(duì)麻子仁丸理、法、方、藥進(jìn)行深入剖析，探討本方治療糖尿病性便秘的理論機(jī)制。

關(guān)鍵詞：麻子仁丸；糖尿病性便秘；消渴；便秘

中圖分類號(hào)：R256.35"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A"" 文章編號(hào)：1007-2349（2024）02-0015-04

糖尿病是以葡萄糖代謝紊亂、血漿葡萄糖水平增高為臨床特征的代謝內(nèi)分泌疾?。?］，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)糖尿病患病率已達(dá)11.2%［2］。糖尿病性便秘是指糖尿病合并功能性便秘，臨床主要分為兩類：一類表現(xiàn)為大便干結(jié)，進(jìn)而排便時(shí)間延長(zhǎng)，另一類表現(xiàn)為糞質(zhì)柔軟，雖有便意，但排便不暢，發(fā)病率約占糖尿病患者的25％［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病的高血糖滲透作用、緊張焦慮狀態(tài)、自主神經(jīng)病變以及不良生活習(xí)慣、濫用藥物所導(dǎo)致的機(jī)體結(jié)腸肌電活動(dòng)減弱或缺如、腸神經(jīng)元損傷是引起糖尿病性便秘的主要原因［4］。西醫(yī)多在控制血糖、改善生活習(xí)慣的基礎(chǔ)上，采用枸緣酸莫沙必利片、乳果糖、嗎丁啉等促胃腸動(dòng)力藥治療糖尿病性便秘。該治療方案短期療效較好，但長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生依賴性，加速損傷胃腸功能。近年來(lái)，越來(lái)越多的專家發(fā)現(xiàn)使用中醫(yī)藥治療糖尿病性便秘療效顯著且毒副作用小，對(duì)胃腸功能有一定的保護(hù)和恢復(fù)作用。

1 “二陽(yáng)結(jié)謂之消”與糖尿病性便秘病機(jī)的相關(guān)性

1.1 二陽(yáng)結(jié)謂之消理論 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》中有言“二陽(yáng)結(jié)謂之消，此腸胃之消也。”《素問(wèn)·經(jīng)節(jié)注解》中“二陽(yáng)為陽(yáng)明大腸及胃之脈也”；“二陽(yáng)”也可認(rèn)為是重陽(yáng)，中醫(yī)認(rèn)為“重陽(yáng)則熱”?！敖Y(jié)”為結(jié)聚、不通之義?！岸?yáng)結(jié)”王冰注釋：“二陽(yáng)結(jié)，胃及大腸結(jié)也；《東垣十書》注為“皆燥熱為病”。《景岳全書》中言：“陽(yáng)結(jié)證，必因邪火有余，以致津液干燥”?？衫斫鉃樵餆岵┙Y(jié)于足陽(yáng)明胃經(jīng)、手陽(yáng)明大腸 經(jīng)，胃腸燥熱，耗傷陰津?！墩f(shuō)文解字·病疏下》云：“消，欲飲也?！薄毒霸廊珪は省分杏涊d“消，消爍也，亦消耗也。凡陰陽(yáng)氣血日見(jiàn)消敗者，皆謂之消?！惫糯t(yī)家張介賓在《類經(jīng)》中提出“陽(yáng)結(jié)留結(jié)腸胃，則消渴善饑，其病曰消”，認(rèn)為“二陽(yáng)結(jié)謂之消”為一種“由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰”、“由實(shí)轉(zhuǎn)虛”的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程［5］，始于胃腸燥熱，終致脾陰消耗。

1.2 糖尿病性便秘的病因病機(jī) 糖尿病性便秘屬于中醫(yī)“消渴”、“便秘”、“脾約”、“脾癉”范疇［6-7］。中醫(yī)認(rèn)為胃熱腸燥是消渴的病理基礎(chǔ)［8］，其發(fā)生與飲食不節(jié)、情志不暢等不良生活方式密切相關(guān)：患者喜食膏腴肥美之物或飲食不節(jié)，使胃受盛太過(guò)，脾運(yùn)不及，食郁中焦；憂思過(guò)度，則肝氣不舒，木郁生風(fēng)，不能疏土，會(huì)加劇中滿，積久化火。風(fēng)火激蕩，見(jiàn)血糖升高［9］；熱邪阻胃故多食善饑；熱傷陰津，故見(jiàn)口渴多飲。中焦足陽(yáng)明胃經(jīng)之火熱邪氣下移，搏結(jié)于手陽(yáng)明大腸經(jīng)，使胃腸俱熱。陽(yáng)明燥熱，耗傷脾陰，陰津不足，舟無(wú)所依，燥屎結(jié)而不行。胃腸之火上炎，煎灼肺津，肺與大腸相表里，也可間接影響大腸的功能，胃腸動(dòng)力不足，則見(jiàn)便秘。大腸有熱，橫犯小腸，小腸主液，“泌別清濁”功能受損，則尿多尿濁。胃腸熱結(jié)日久勢(shì)必會(huì)使脾的運(yùn)化、散精等功能持續(xù)受損，脾無(wú)所察則肌無(wú)所養(yǎng)故消瘦，無(wú)力溫煦四肢百骸直至損傷腎陽(yáng)，最終氣血陰陽(yáng)俱損。氣虛無(wú)力推動(dòng)；血虛不行則漸生瘀血，瘀阻腸道，津液不能滲入大腸；陰虛則脈絡(luò)津液干枯，水液代謝失調(diào)，津液不循腸道，積停于體內(nèi)經(jīng)脈而化為痰，聚于大腸；陽(yáng)虛則寒，腸道失于溫化，寒性凝滯于大腸。綜上所述糖尿病性便秘發(fā)病始于胃腸燥熱，終致脾陰虧耗，與“二陽(yáng)結(jié)謂之消”理論相符。其病變臟腑主要在胃腸，與脾肝肺腎密切相關(guān)［10］。病機(jī)以脾陰不濡為本、胃腸燥熱為標(biāo)，屬虛實(shí)夾雜，或可兼見(jiàn)血瘀、痰濕。病程可概括為郁、熱、虛、損四個(gè)階段。治療應(yīng)注重：滋脾陰、瀉胃熱、潤(rùn)腸燥三個(gè)環(huán)節(jié)，且以滋陰為主，泄熱為輔，唯恐耗傷正氣，加重病情。

2 麻子仁丸治療糖尿病性便秘的證治機(jī)理

麻子仁丸出自《傷寒論》“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)；浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻仁丸主之?！滨藐?yáng)脈是足陽(yáng)明胃經(jīng)的沖陽(yáng)穴［11］。趺陽(yáng)脈浮，主胃中有熱，胃經(jīng)燥熱下移大腸，并損傷脾之陰津，胃熱迫津，津液外泄則小便頻數(shù)，大便硬，屬于陽(yáng)明病的虛實(shí)夾雜證。與糖尿病性便秘病證相符［12］。方中以麻子仁為君，質(zhì)潤(rùn)通便，《神農(nóng)本草經(jīng)》中言：“麻子，味甘，平，主補(bǔ)中益氣?！币云涓势街宰萄a(bǔ)脾陰；《本草綱目》記載：“麻仁潤(rùn)五臟，利大腸，止消渴。”杏仁苦溫潤(rùn)降，宣肺潤(rùn)腸以通便，與麻仁配伍潤(rùn)陽(yáng)明與滋脾陰并施。芍藥味酸、苦，泄熱和營(yíng)，養(yǎng)脾陰以潤(rùn)腸。此三者有助于脾胃運(yùn)化功能的恢復(fù)，使葡萄糖等精微物質(zhì)得以布散，調(diào)節(jié)血糖。滋陰潤(rùn)下，治大便秘結(jié)。張?jiān)卣f(shuō)大黃性寒苦，氣味俱厚，沉而降屬陰；《藥性論》載其可“破冷熱結(jié)聚宿食，利大小腸”治大便結(jié)，小便數(shù)。枳實(shí)、厚樸行氣消痞，三藥合用，既可促進(jìn)小腸氣化，恢復(fù)“受盛化物，泌別清濁”功能，促進(jìn)人體精微物質(zhì)的代謝［13］；又清解胃腸壅盛之熱，使搏結(jié)之燥屎得以排出。麻子仁丸兼見(jiàn)降低血糖與通腑泄?jié)嶂Γ捎糜谥委熖悄虿⌒员忝?。糖尿病性便秘病程一般較長(zhǎng)，呈慢性病變，以麻子仁丸濡養(yǎng)脾陰以滋陰虛之本，泄熱緩下以消燥熱之標(biāo)，緩緩圖之，恐其清熱通腑力量過(guò)強(qiáng)，反傷脾胃與津液［14］。使用麻子仁丸治療契合糖尿病性便秘“二陽(yáng)結(jié)謂之消”的病機(jī)，體現(xiàn)了通腑降濁而不傷正的治療主旨。

3 麻子仁丸治療糖尿病性便秘的現(xiàn)代研究

3.1 臨床研究 糖尿病性便秘病程長(zhǎng)，根據(jù)本病發(fā)展的不同階段大致可分為胃腸積熱證，津虧熱結(jié)證，氣滯血瘀證，脾腎陽(yáng)虛證，氣虛證，血虛證，氣陰兩虛證［15］。不同階段病證的治療可用麻子仁丸進(jìn)行加減。邢利旋［16］等治療糖尿病性便秘時(shí)以麻子仁丸加當(dāng)歸、桃仁為治療組，莫沙必利為對(duì)照組，在排便周期和大便性狀方面治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。黎周衛(wèi)［17］等在原降糖基礎(chǔ)治療上用增液承氣湯合麻子仁丸作為治療糖尿病性便秘中藥組，西藥組則服用維生素B12片及枸櫞酸莫沙必利，結(jié)果中藥組總有效率高達(dá)93.75%，遠(yuǎn)高于西藥組。韓青［18］用麻子仁丸去蜂蜜，加人參治療糖尿病性便秘，證明麻子仁丸可緩解糖尿病性便秘，同時(shí)可降低血糖，較果導(dǎo)片之類普通導(dǎo)瀉藥有明顯優(yōu)勢(shì)。李光善［19］教授用麻子仁丸加減方（火麻仁，酒大黃，炒杏仁，白芍，炒決明子，栝樓，煅石決明，生牡蠣，天花粉，桔梗，玄參，當(dāng)歸，生地黃，柴胡，知母）治療消渴兼便秘氣陰兩虛兼血瘀證療效顯著。吳深濤［20］自擬潤(rùn)魄湯（火麻仁，熟大黃，當(dāng)歸，炒萊菔子，郁李仁，生白術(shù)，炒桃仁，升麻，太子參，蜜紫菀，鎖陽(yáng)，蓯蓉）治療精血虧虛型糖尿病性便秘有效。綜上所述，麻子仁丸可用于治療糖尿病性便秘。臨床使用時(shí)劑型多用湯劑，需去蜂蜜以防血糖升高。注意辨證施治，隨證加減，血瘀者加當(dāng)歸、白芍、桃仁、栝樓、柴胡以活血行氣；熱結(jié)陰虧者合增液湯（生地、玄參、麥冬）。疾病發(fā)展至后期純虛無(wú)實(shí)，需去小承氣，以防耗氣傷陰。氣虛者加白術(shù)、黃芪、升麻、人參或太子參等；氣陰兩虛者當(dāng)補(bǔ)脾益腎加山藥、茯苓、杜仲、牛膝［19］；陽(yáng)虛可加用肉蓯蓉、鎖陽(yáng)，溫腎陽(yáng)、潤(rùn)腸燥；血虛可加熟地黃、當(dāng)歸、何首烏［21］。

3.2 作用機(jī)制 糖尿病性便秘發(fā)生機(jī)制尚不明確，研究表明可能與腦腸軸失調(diào)相關(guān)。腦腸軸是神經(jīng)系統(tǒng)與腸道相互聯(lián)系的關(guān)鍵途徑。用于描述神經(jīng)內(nèi)分泌通路、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸道之間的復(fù)雜相互作用［22］。下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸與其神經(jīng)內(nèi)分泌介質(zhì)之間的聯(lián)系是另一重要紐帶。交感神經(jīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌介質(zhì)可調(diào)節(jié)局部神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫功能，以及腸道微生物群［23］。高血糖或血糖變異性會(huì)導(dǎo)致自主神經(jīng)病變，其中胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)的異常會(huì)使胃腸道蠕動(dòng)減慢，從而引起排便不暢，進(jìn)而惡化血糖［24］。胃腸道微生物群失衡也是導(dǎo)致便秘等胃腸道疾病關(guān)鍵機(jī)制之一［25］。

3.2.1 調(diào)控血糖 血糖變異性（GV）是指血糖水平的振蕩，研究表明糖尿病自主神經(jīng)病變患者的下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸活動(dòng)呈慢性升高狀態(tài)，推測(cè)血糖變異性（GV）與DAN之間可能存在關(guān)聯(lián)［26］。高血糖可激發(fā)多元醇途徑，蛋白激酶C和氧化應(yīng)激等，造成自主神經(jīng)神經(jīng)元損傷［27］。糖尿病胃腸病變屬于自主神經(jīng)損傷的一種，可以認(rèn)為高血糖為引起糖尿病便秘的重要因素之一。李昊霖［28］用麻子仁丸調(diào)節(jié)STZ大鼠血糖有效，證明麻子仁丸可以在一定程度上降低糖尿病大鼠的血糖，從而有效緩解糖尿病性便秘。

3.2.2 重塑腸道微生物群生態(tài) 胃腸道微生物群在腸道運(yùn)動(dòng)中起著至關(guān)重要的作用，當(dāng)受到自身情緒或外界因素刺激如長(zhǎng)期服用降糖藥物時(shí)，會(huì)引起腸道微生物群紊亂從而發(fā)生便秘。其發(fā)病機(jī)制包括以下幾點(diǎn)。腸道微生物群紊亂可增加全身炎性遞質(zhì)使免疫系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致腸內(nèi)容物的異常反應(yīng)，間接出現(xiàn)結(jié)腸動(dòng)力障礙［29-30］。也可以通過(guò)調(diào)節(jié)內(nèi)分泌細(xì)胞，釋放神經(jīng)內(nèi)分泌因子來(lái)調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)。細(xì)菌發(fā)酵的最終產(chǎn)物也會(huì)影響腸道蠕動(dòng)［31］。張澤丹等［32］通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明了麻子仁丸可以增強(qiáng)淋巴細(xì)胞增殖活化能力，通過(guò)調(diào)節(jié)免疫功能，恢復(fù)胃腸道菌群穩(wěn)態(tài)，改善便秘型小鼠通便功能?；诰W(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究，麻子仁丸中的木犀草素、和厚樸酚、厚樸酚、黃芩苷等成分可通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、抗菌、保護(hù)腸黏膜，以調(diào)節(jié)腸道微生物群，增加胃腸動(dòng)力，從而有效緩解便秘［33］。

3.2.3 調(diào)控胃腸激素 胃腸道激素是從消化道神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞釋放的肽。其可在下丘腦的調(diào)控下釋放以調(diào)節(jié)胃腸道動(dòng)力［34］。研究表明腸道中的5-羥色胺對(duì)腸道蠕動(dòng)至關(guān)重要［35］。5-羥色胺包含在GIP、GLP-1和促胰液素細(xì)胞的亞群，以及高比例的CCK細(xì)胞中。糖尿病高血糖狀態(tài)會(huì)影響腸內(nèi)分泌系統(tǒng)，從而影響胃腸道激素分泌，胃腸動(dòng)力不足會(huì)導(dǎo)致便秘的發(fā)生［36］。張蕊［37］用麻仁丸加減方即安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑黃枳膠囊（組成：火麻仁、白芍、枳實(shí)、大黃、肉蓯蓉、瓜蔞仁）治療糖尿病性便秘，以血漿胃腸激素（VIP、CCK）為觀察指標(biāo)之一，總有效率達(dá)70%，證明麻子仁丸可改善血漿胃腸激素水平從而有效緩解糖尿病性便秘。張禮玉［38］通過(guò)臨床研究證明了麻子仁丸加減方（黃枳膠囊）可調(diào)節(jié)SP、SS、GC等胃腸激素水平以緩解便秘，并可降低血糖。張家杰等［39］通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究，得出麻子仁丸中的甘草醇、白芍苷、蘆薈大黃可以通過(guò)保護(hù)神經(jīng)、增加肌間的神經(jīng)叢SP、VIP的含量，有效緩解便秘的結(jié)論。

4 小結(jié)

糖尿病性便秘病位在胃腸，涉及肝、脾、肺、腎等臟。病機(jī)以胃腸燥熱、脾陰不濡為主要特點(diǎn)。其發(fā)生發(fā)展與陽(yáng)明胃腸密切相關(guān)，“二陽(yáng)結(jié)謂之消”理論貫穿于糖尿病性便秘的發(fā)展始終。麻子仁丸兼見(jiàn)潤(rùn)陽(yáng)明與滋脾陰之功，契合“二陽(yáng)結(jié)謂之消”病機(jī)理論。一方面可通過(guò)滋脾陰、瀉胃熱、潤(rùn)腸燥以清下燥屎；另一方面從恢復(fù)脾胃運(yùn)化及小腸泌別清濁功能角度，促進(jìn)人體精微物質(zhì)代謝，以降低血糖。形成治療糖尿病性便秘的獨(dú)特效用。

臨床患者病情復(fù)雜，當(dāng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，對(duì)標(biāo)病機(jī)，以麻子仁丸為基礎(chǔ)方，隨證加減。同時(shí)麻子仁丸仲景原方以蜜為丸，而今治療糖尿病性便秘，需依病化裁，當(dāng)去蜂蜜，可換用其他賦型劑，或改用湯劑。其作用機(jī)制主要與腦腸軸密切相關(guān)，主要體現(xiàn)在調(diào)節(jié)血糖、腸道微生物群及胃腸道激素等方面。指導(dǎo)臨床規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化使用中醫(yī)經(jīng)方治療糖尿病性便秘，為今后動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、循證醫(yī)學(xué)研究提供理論支持。

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（收稿日期：2023-05-31）