Application of a risk assessment scale oriented hierarchical strategy in the prevention of lower limb deep vein thrombosis in neurology patients

LONG Xiuhui，LIU Fangling，LIANG Shuqin，GAO Cong，XU WenxiangBinzhou Medical University Hospital，Shandong 256603 ChinaCorresponding Author XU Wenxiang，E-mail：326128678@qq.com

Keywords neurology;risk assessment scale;hierarchical nursing;lower limb deep vein thrombosis

摘要 目的：探究以風險評估量表導向的層級化策略在神經(jīng)內(nèi)科病人下肢深靜脈血栓預防中的應用效果。方法：選取2020年1月—2021年12月我院的160例神經(jīng)內(nèi)科病人為研究對象，采用隨機數(shù)字分配法分為對照組和觀察組，每組80例。對照組采用常規(guī)護理，觀察組采用以風險評估量表導向的層級化策略，觀察并比較兩組病人下肢深靜脈血栓發(fā)生率、臨床指標及護理滿意度的變化。結(jié)果：干預后，觀察組干預1周后LDVT發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；觀察組病人各項臨床指標改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），且股靜脈峰值及平均流速明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組病人對臨床護理滿意度高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：對神經(jīng)內(nèi)科病人采用以風險評估量表導向的層級化策略，可有效降低其下肢深靜脈血栓發(fā)生率，改善了臨床各項結(jié)局指標，提高了護理滿意程度。

關(guān)鍵詞 神經(jīng)內(nèi)科；風險評估量表；層級化護理；下肢深靜脈血栓

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.04.027

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是臨床住院病人中常見的并發(fā)癥狀［1］，多發(fā)于下肢，是指血液受各種因素影響，在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)而導致的靜脈回流障礙性疾病，其主要臨床癥狀為疼痛、腫脹等血栓后綜合征表現(xiàn)。腦卒中、腦出血、腦血栓和腦梗死偏癱等為臨床常見的神經(jīng)內(nèi)科疾?。?-3］，此類病人通常因術(shù)后制動時間較長，造成肢體運動減少導致靜脈血流滯緩，引發(fā)高達25%的下肢深靜脈血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）發(fā)生率。目前臨床對于術(shù)后DVT的預測量表包括靜脈血栓栓塞癥風險評估（RAPT）、深靜脈血栓危險因素評估量表（Autar）等，卻伴有危險因素涉及較廣、運用較少且特異度不高等預測價值較低的劣勢，導致延誤病人病情而造成肺部栓塞等風險，嚴重情況下甚至造成殘疾或危及生命［4］。Caprini（卡普里尼 ）評分為個體血栓風險評估的有效、高準確性風險評估工具，有學者發(fā)現(xiàn)，以Caprini評分量表結(jié)果為依據(jù)，制定科學規(guī)范且有效的綜合防控策略，能有效幫助醫(yī)護工作者鑒別LDVT高危病人，對LDVT早期診斷、防治以及轉(zhuǎn)歸具有關(guān)鍵作用［5］。因此，本研究將探討以風險評估量表導向的層級化策略對神經(jīng)內(nèi)科病人LDVT形成的預防效果，鑒別引發(fā)DVT的獨立高危因素，以根據(jù)不同風險等級實施不同方式的針對性防護措施，幫助病人減少該病癥的發(fā)生風險，為臨床血栓防治體系研究提供新的科學觀點?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2021年12月我院收治的160例神經(jīng)內(nèi)科腦卒中病人為研究對象，通過隨機數(shù)字分配法分為對照組和觀察組，每組80例。對照組中男41例，女39例；年齡35～86（61.05±13.17）歲；文化程度：小學及以下20例，初中及高中47例，大學及以上13例。觀察組中，男45例，女35例；年齡36～88（65.76±17.48）歲；文化程度：小學及以下22例，初中及高中51例，大學及以上7例。兩組病人在性別、年齡、疾病類型等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）經(jīng)臨床病理檢查確診并符合神經(jīng)內(nèi)科重癥診斷標準［6］；2）肢體肌力Ⅰ～Ⅲ級；3）無精神疾病，溝通無障礙者；4）心腎功能健全；5）自愿參與并簽署知情同意書。

排除標準：1）合并全身嚴重并發(fā)癥；2）入組前已合并DVT；3）認知功能障礙；4）臨床資料不全。

1.3 研究方法

對照組提供親切和藹的服務態(tài)度，利用肢體語言與傾聽的多種形式，建立良好的護患信任，同時囑咐病人及家屬術(shù)后穿戴寬松衣物，采取頭低足高的姿勢，定時協(xié)助其翻身以及提供飲食、用藥等方面的護理指導。并告知病人DVT發(fā)生的原因、癥狀與危害等內(nèi)容，對于可改變的危險因素，預防方式如下：1）避免久坐久站，適時變換體位或走動。2）日常生活注意安全，避免發(fā)生燒傷、創(chuàng)傷。3）日常低脂飲食，預防高血脂，適當鍛煉身體，避免肥胖。對于不可改變的危險因素，如下方式也有助于疾病的預防或防止疾病復發(fā)：1）高齡者條件允許情況下多走動，避免久坐或久臥。2）應用彈力繃帶促進小腿靜脈血回流，臥床適時變換體位，改善壓迫位置血流淤滯狀態(tài)。臨床還可應用氣壓治療儀預防病人下肢靜脈血栓形成。

觀察組在符合《赫爾辛基宣言》要求的基礎(chǔ)上，經(jīng)我院醫(yī)學機構(gòu)倫理委員會審批后實施以風險評估量表為指導的層級化策略，具體操作如下。

1.3.1 建立護理干預小組

由專業(yè)技能水平過硬的?？浦魅吾t(yī)師、主管護師及護士長各1名以及5名具有豐富臨床經(jīng)驗的高年資?？曝熑巫o士共同建立該小組，均已參與每周2次課，每次40 min的風險評估模型的專家護理培訓講座，充分掌握該模式的步驟、意義及護理內(nèi)涵，同時了解不同護理的優(yōu)勢與針對性效果。在共同查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻后，結(jié)合本院病人臨床資料總結(jié)歸納常見的高危因素，加強對神經(jīng)內(nèi)科的常見并發(fā)癥認知，經(jīng)定期展開組內(nèi)探討后及時根據(jù)現(xiàn)存問題適當調(diào)整護理內(nèi)容，以確保護理質(zhì)量。

1.3.2 LDVT高危因素風險等級評估

回顧性收集病人一般資料與臨床資料，歸納不同病人患有的高血壓既往病史、手術(shù)時間和術(shù)后臥床時間等基礎(chǔ)疾病情況，參照Caprini風險評估量表［6］對其進行分析討論，總結(jié)引發(fā)神經(jīng)內(nèi)科病人DVT的常見風險因素，并以多學科專家論點為依據(jù)，形成改良版Caprini風險評估量表（Caprini MRAM），該量表經(jīng)檢測具有良好的信效度，Cronbach′s α系數(shù)為 0.810。該量表包含多個不同程度的危險因素，每個因素根據(jù)危險程度賦值1～4分，依據(jù)匯總的總評分將病人發(fā)生LDVT的風險簡化為低危（0～3分）、中危（4～7分）和高危（≥8分）3個等級。見表1。

1.3.3 針對性分級護理

1.3.3.1 低危組

對病人實施一對一的認知和肢體功能訓練，其中認知功能包含注意/記憶力和知覺訓練等，以注意力轉(zhuǎn)移、空間記憶/定位和物品失認等訓練形式。同時引導其進行肌肉收縮訓練，引導意識清醒的病人主動進行踝關(guān)節(jié)的屈曲和內(nèi)外翻運動，每項訓練可據(jù)病人實際情況加設(shè)1～3個強化訓練，訓練時間為每次20～30 min，每天1次，每周5次或6次，依照循序漸進的原則實施。同時予以年齡≥55歲的病人定時翻身和按摩，涂抹潤膚膏藥和應用減壓氣墊床以促進血液局部循環(huán)。

1.3.3.2 中危組

除采取低危組措施外，自病人手術(shù)開始至結(jié)束期間應用空氣波壓力治療系統(tǒng)，促進病人下肢靜脈血液回流，護士指導病人家屬單手掌沿小腿自下而上，以環(huán)形按摩比目魚肌和腓腸肌，并輕捏小腿肌肉各5 min，每重復1次間隔20 min，加速下肢靜脈血流速度，術(shù)后督促病人每小時行15次左右的深呼吸訓練，增加膈肌運動以促進血液回流，且于早晚各輔助病人雙側(cè)膝關(guān)節(jié)行1次伸屈動作等被動活動3 min，每分鐘15次。并成立多學科DVT防控小組，對組內(nèi)成員進行DVT防治與護理技能培訓，并制定DVT管理檢查追蹤表（見表2），對DVT防治工作進行督導檢查、問題反饋與效果評價等。管理組負責病人病情風險評估、DVT防治措施的制定、院內(nèi)DVT事件的統(tǒng)計、預防措施的有效性評價、方案的調(diào)整與優(yōu)化；實施組負責方案的具體實施、持續(xù)風險評估工作、血栓病人肢體循環(huán)情況、方案的反饋和整改、病人各項指標的收集和統(tǒng)計等，并實施循環(huán)防控制度，控制及預防DVT的發(fā)生。

1.3.3.3 高危組

除采取高危組措施外，在病人床頭處懸掛紅色警示牌，除采取中危組措施外，由醫(yī)師開具預防DVT醫(yī)囑，密切關(guān)注病人癥狀、體征，檢測其D-二聚體及和凝血象等血液學檢查，使用6～14 d的間歇氣壓裝置，其間對腿部存在開放傷口的病人立即停用。同時抬高病人雙下肢并穿戴彈力襪，選擇能將其足底到大腿下1/3完全包裹的合適腿套，將下肢扣緊，松緊度以能塞進1根手指為宜，隨即打開電源，設(shè)定40 mmHg的充氣壓力，結(jié)束后持續(xù)15 s放氣，每日3次，每次治療2 h。同時制定并每日發(fā)放“血栓防治有8問”思維導圖（見圖1），調(diào)動自身與家屬防控力度。

1.4 觀察指標

1）LDVT發(fā)生率：分別于干預3 d、1周與2周后，根據(jù)彩色超聲多普勒檢測結(jié)果統(tǒng)計兩組病人LDVT發(fā)生率，發(fā)生率越高表示該組病人護理效果越不理想，反之則表示良好。2）臨床指標：在參考相關(guān)文獻［7］的基礎(chǔ)上自制臨床觀察表，記錄兩組病人干預前后的ICU住院時間、股靜脈平均流速、肌肉總量和股靜脈峰值流速4項臨床指標，各項指標恢復越好越快表示該組病人的臨床護理及療效越好。3）護理滿意度：分別于干預前和出院當天發(fā)放包含護理內(nèi)容、態(tài)度與效果的病人護理滿意度問卷，對比兩組病人護理滿意程度，以100分為滿分，gt;90分非常滿意，gt;70～90分為滿意，60～70分為基本滿意，lt;60分則為不滿意?？倽M意度（%）=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對行t檢驗；定性資料采用頻數(shù)與百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人LDVT發(fā)生情況比較（見表3）

2.2 兩組病人臨床指標改善情況比較（見表4）

2.3 兩組病人護理滿意度比較（見表5）

3 討論

3.1 神經(jīng)內(nèi)科病人LDVT病理闡述及臨床護理現(xiàn)狀

LDVT指因深靜脈內(nèi)血液的不正常凝結(jié)，阻塞下肢靜脈血液回流而引發(fā)靜脈壁的炎性改變性疾病，臨床表現(xiàn)為下肢腫脹以及麻木等癥狀，分為有癥狀和無癥狀兩種情況，具有起病隱匿且早期不易識別的特點［8］。有研究報道，LDVT早期若未得到及時和有效的診斷和干預，不僅將出現(xiàn)血栓機化，還可發(fā)展為深靜脈血栓后綜合征，甚至引起LDVT血栓的脫落，可隨循環(huán)引起肺栓塞造成病人病危甚至死亡等風險［9］。相關(guān)調(diào)查顯示，醫(yī)院尸檢中有50%以上的神經(jīng)內(nèi)科病人死亡后存在LDVT，且均無明顯體征，現(xiàn)臨床盡管已逐漸認識到LDVT帶來的諸多危害，目前卻仍無專門適用于LDVT風險評估的檢測工具，僅沿用傳統(tǒng)經(jīng)驗總結(jié)或單一的干預方式為主［10］。因此，尋找更為有效預測、診斷LDVT方法以平衡風險，快捷高效地提高神經(jīng)內(nèi)科病人LDVT的診斷準確率，對提高臨床管理和療效具有重要意義。

3.2 以風險評估量表為依據(jù)的層級化策略在神經(jīng)內(nèi)科病人中的應用

臨床調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，神經(jīng)內(nèi)科病人中多數(shù)合并不同程度的肢體偏癱現(xiàn)象，致使病人長期臥床而減慢血流速度和增加血液黏度，為LDVT的形成埋下隱患［11］。臨床醫(yī)護人員往往憑經(jīng)驗預測風險的發(fā)生，缺乏科學性，且通常不加以區(qū)分LDVT的發(fā)生危險因素，無法意識到不同病人的風險等級，造成急性期病死率增加等不良事件［12-13］，可見LDVT風險的識別與護理對病人預后、生活質(zhì)量和臨床療效非常重要。Caprini風險評估量表是目前被美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）指南推薦的首選血栓風險評估量表，然而該評分階段對于神經(jīng)內(nèi)科病人而言均處于高危及以上，失去了風險分層的意義［14］。本研究在成立專業(yè)護理干預小組的基礎(chǔ)上，采用改良的Caprini風險評估模型，根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科病人疾病特點重新分類風險分層，對其評估模型進行改良后將病人分為低、中、高危3個等級，明確不同病人的預防重點和需求以針對不同LDVT高危風險因素，予以認知/肢體功能訓練、應用空氣波壓力治療系統(tǒng)護理治療和間歇氣壓裝置等分級護理措施。

研究結(jié)果顯示，觀察組干預1周后、2周后的LDVT發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）；觀察組病人各項臨床指標改善情況優(yōu)于對照組，且股靜脈峰值及平均流速明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組病人對臨床護理滿意度高于對照組（P＜0.05）。分析原因在于本研究考慮到DVT的形成是基于血管壁損傷、血液黏度高和血流緩慢病因之間相互聯(lián)系及影響，傳統(tǒng)的單一措施難以預防所有病因。因此，本研究采用Caprini改良版的風險評估模型，區(qū)別于以往將所有病人看作一個整體，忽略特異性風險因素的團體風險評估，將每例病人視作一個整體，依據(jù)個體得分情況預測其LDVT風險水平，以提供3～5項簡單明確且操作性強的護理方案。有研究表明，科學規(guī)范的早期活動可有效防止病人肌肉萎縮，加強其中心及外周組織的血液灌注以促進新陳代謝［15］，故本研究通過輔助病人被動和主動運動，針對不同層級風險的病人進行下肢肌群鍛煉，促進其股靜脈血液循環(huán)以降低LDVT的發(fā)生率。同時該風險評估模型有利于臨床醫(yī)護人員根據(jù)不同風險等級實施不同程度的預見性防護措施，也提示需重點關(guān)注的高風險病人應加強雙下肢變化的監(jiān)測，及時開展對癥治療，提高病人安全性和臨床滿意程度，該結(jié)論在李呈芹等［16］研究中也得到證實，均表明對病人采取分級化護理策略有利于血栓管理工作趨于流程化，增加管理環(huán)節(jié)的連貫性與程序性，使DVT的護理管理成為持續(xù)改進的動態(tài)過程，最終降低和控制DVT的發(fā)生。

4 小結(jié)

綜上所述，對神經(jīng)內(nèi)科病人采用以風險評估量表導向的層級化策略，可通過全面客觀地衡量指標，幫助臨床醫(yī)護人員早期準確評估及預測LDVT發(fā)生風險和高危因素，并采取相應預防性措施以改善臨床各項結(jié)局指標。然而受樣本量較少、僅限于神經(jīng)內(nèi)科病人等多方面的約束，在今后的研究過程中需進行大樣本的調(diào)查，并展開縱向研究以探討病人出院1年后的LDVT發(fā)生率，使研究結(jié)果更有說服力和推廣性。

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（收稿日期：2023-02-03;修回日期：2023-11-29）

（本文編輯孫玉梅）

作者簡介 隆秀輝，主管護師，本科

*通訊作者 徐文香，E-mail：326128678@qq.com

引用信息 隆秀輝，劉芳玲，梁淑芹，等.基于風險評估量表的層級化策略在神經(jīng)內(nèi)科病人下肢深靜脈血栓預防中的應用［J］.循證護理，2024，10（4）：710-714.