Analysis of the current situation and influencing factors of treatment burden on older patients with multiple chronic conditions

LI Yuqing，ZHANG Yan，JING Liwei，SUN LiuSchool of Nursing，Capital Medical University，Beijing 100083 ChinaCorresponding Author SUN Liu，E-mail：sunliuccmu@163.com

Keywords older patients;multiple chronic conditions;treatment burden;nursing

摘要 目的：了解老年慢性病共病病人治療負擔(dān)現(xiàn)狀及其影響因素。方法：采用方便抽樣方法，對北京某三級甲等醫(yī)院老年慢性病共病住院病人進行問卷調(diào)查。采用二元Logistic回歸分析老年慢性病共病病人治療負擔(dān)的影響因素。結(jié)果：共收回有效問卷102份。其中58.8%老年人有低度治療負擔(dān)，39.2%有中、高度治療負擔(dān)。家庭人均月收入、患慢性病數(shù)量、心理健康狀況是老年慢性病共病病人治療負擔(dān)的影響因素（P＜0.05）。結(jié)論：應(yīng)加強對老年慢性病共病病人的關(guān)注，重視共病管理的動態(tài)變化性，以減輕老年慢性病共病病人治療負擔(dān)。

關(guān)鍵詞 老年病人;慢性病共病;治療負擔(dān);護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.04.025

2020年第七次全國人口普查調(diào)查結(jié)果顯示，我國老年人口占18.7%，處于從快速老齡化向深度老齡化轉(zhuǎn)變的階段，截至2018年底，近1.8億老年人患有慢性病，15年凈增長達25%［1-2］。研究報道，我國70歲及以上老年人有一半以上患有慢性病共?。?］，世界衛(wèi)生組織（WHO）將慢性病共病定義為共存于同一病人體內(nèi)的兩種或兩種以上慢性病［4］。據(jù)2018發(fā)布的《中國老年疾病臨床多中心報告》，我國28個省級行政區(qū)69萬余人次老年住院病人近10年的臨床數(shù)據(jù)資料，老年住院病人共病比例高達91.36%，人均患病4.68種［5］。較單一病種來說，患有共病的治療負擔(dān)更加嚴重［6］。治療負擔(dān)是醫(yī)療保健的工作量對病人的生理和心理的影響，工作量包括病人需要做的治療和自我管理活動，影響包括治療的影響和自我管理對病人的生理、心理、行為、認知方面的影響［7］。目前，國內(nèi)外關(guān)于老年共病病人治療負擔(dān)的研究仍處于初級階段［6，8］，本研究采用2020年豆麗園等［8］漢化的慢性病共存治療負擔(dān)問卷對住院老年共病病人進行調(diào)查，旨在了解國內(nèi)老年共病病人治療負擔(dān)現(xiàn)狀，為減輕老年人群慢性病共病治療負擔(dān)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣方法，于2021年4月—5月在首都醫(yī)科大學(xué)某附屬三級甲等醫(yī)院綜合內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科4個科室進行現(xiàn)場調(diào)查。納入標(biāo)準：1）年齡≥60歲;2）已確診患有2種及以上慢性病者，慢性病主要包括高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和慢性消化系統(tǒng)疾病等;3）愿意接受調(diào)查。排除標(biāo)準：1）患有精神方面疾病或病危病重病人，無法配合參與調(diào)查;2）有溝通障礙。

1.2 調(diào)查工具

采用自行設(shè)計的老年慢性病共病病人治療負擔(dān)調(diào)查問卷，共分為三部分內(nèi)容。1）一般資料調(diào)查表，項目具體見表1;2）慢性病共存治療負擔(dān)問卷（the Multimorbidity Treatment Burden Questionnaire，MTBQ）中文版，該問卷由Duncan等［9］編制，豆麗園等［8］進行漢化，重測信度為0.743，克朗巴赫α系數(shù)為0.808。共有12個條目、3個維度，其中條目1～4、12為用藥及花費維度，條目5、10、11為生活方式維度，條目6～9為就診維度。問卷調(diào)查采用Likert 5級評分法，0～4分分別對應(yīng)沒有困難、有點困難、相當(dāng)困難、非常困難和極度困難?？偡譃?0～100 分，計算方法為12個條目得分相加除以12再乘以25。0分為沒有負擔(dān)，＞0分即認為有治療負擔(dān)。根據(jù)總分得分情況可將有治療負擔(dān)分為3個等級：gt;22分為高等程度治療負擔(dān)，10～22分為中等程度治療負擔(dān)，lt;10分為低等程度治療負擔(dān);3）簡易心理狀況評定量表Kessler10（K10）：該量表可以用來評估老年慢性病共病病人過去4周內(nèi)的心理健康狀況，由Kessler等［10］1994年在Michigan大學(xué)編制而成。由徐凌忠等［11］ 2005年進行漢化并在國內(nèi)首次應(yīng)用，周成超等［12］進行信度和效度的檢驗，該量表折半信度為0.708，克朗巴赫α系數(shù)為0.801，說明該量表信效度良好。K10量表共分為10個條目，采用 Likert 5 級評分法，選擇“所有時間”得5分，“大部分時間”得4分，“有些

時候”得3分，“偶爾”得2分，“幾乎沒有”得1分，10個條目分數(shù)相加之和為問卷總得分。根據(jù)總分得分情況可將心理健康狀況分為4級：10～19分表明心理健康狀況良好，患心理疾病的風(fēng)險低;20～24分表明心理健康狀況一般，患心理疾病的風(fēng)險較低;25～29分表明心理健康狀況較差，患心理疾病的風(fēng)險較高;30～50分表明心理健康狀況極差，患心理疾病的風(fēng)險高。

1.3 資料收集方法

采用紙版問卷，在知情同意基礎(chǔ)上病人匿名填寫問卷，共回收問卷102份，有效問卷102份，回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。樣本量為量表總條目數(shù)的至少5～10倍來計算，再考慮20%的無效應(yīng)答，最終計算樣本量96～192例，本研究最終共納入102例老年共病病人。統(tǒng)計學(xué)檢驗采用Wilcoxon秩和檢驗、χ2檢驗和二元Logistic回歸分析方法，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料、K10評分及老年慢性病共病病人治療負擔(dān)單因素分析

在102例研究對象中，男54例（52.9%），女48例（47.1%），年齡60～97（72.97±8.73）歲。其他一般人口學(xué)資料見表1。 K10問卷得分中位數(shù)為16.0分，四分位間距為4.25分。其中86例（84.3%）病人心理狀態(tài)良好，13例（12.7）%病人心理狀況一般，3例（2.9%）病人心理狀況較差。不同家庭人均月收入、患慢性病數(shù)量、吃藥種類、患慢性病為糖尿病及K10量表得分的老年共病病人治療負擔(dān)總體水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 老年慢性病共病病人治療負擔(dān)情況

2.2.1 老年慢性病共病病人MTBQ各條目情況（見表2）

2.2.2 老年慢性病共病病人治療負擔(dān)水平及MTBQ各維度得分情況

調(diào)查的102例老年慢性病共病病人中，2例（2.0%）沒有治療負擔(dān)，60例（58.8%）有低等程度治療負擔(dān)，36例（35.3%）有中等程度治療負擔(dān)，4例（3.9%）有高等程度治療負擔(dān)。MTBQ 3個維度總分及各個條目得分見表3。 得分經(jīng)正態(tài)性檢驗，其總分及3個維度得分均呈非正態(tài)分布。各維度得分由高到低分別為就診維度、生活方式維度及用藥及花費維度。

2.3 老年慢性病共病病人治療負擔(dān)影響因素

以老年共病病人治療負擔(dān)為因變量，以治療負擔(dān)單因素分析中P＜0.1 的因素為自變量，對分類變量設(shè)置啞變量（自變量賦值及啞變量設(shè)置見表4），釆用進入法進行分析。建立二元Logistic回歸分析模型，其中家庭人均月收入（3 001～5 000元，5 001～8 000元）、患慢性病數(shù)量、心理健康狀況是老年慢病共病病人疾病治療負擔(dān)的影響因素。見表5。

3 討論

3.1 住院老年慢性病共病病人治療負擔(dān)處于中低水平，需求不同于社區(qū)老年人群

研究結(jié)果顯示，住院老年共病病人治療負擔(dān)大部分處于中低程度水平，其中就診維度得分最高。與豆麗園等［13］研究的社區(qū)老年慢性病共病病人結(jié)果不同，其治療負擔(dān)水平大部分處于中高水平，其中生活方式維度得分最高。分析原因可能是本研究對象均為住院病人，與社區(qū)老年共病病人相比，因其住院期間治療和護理均由醫(yī)護專業(yè)人員來提供，減輕了病人本人的治療負擔(dān)，所以住院老年病人感受到的總體治療負擔(dān)處于中低水平。引起治療負擔(dān)的醫(yī)療保健工作量主要包括病人需要做的治療和自我管理活動［7］，研究表明，對住院老年共病病人來說，當(dāng)醫(yī)療保健的工作量過大時，可能會出現(xiàn)服藥依從性差、疾病復(fù)發(fā)、健康與福祉下降、治療滿意度下降、生活質(zhì)量下降等，嚴重者可能會出現(xiàn)不遵醫(yī)囑甚至放棄治療的情況，進而影響治療效果［14］。因此，本研究結(jié)果提示關(guān)注共病老年人群時，需要考慮不同時期的需求和負擔(dān)，以及處于不同狀態(tài)時需求和負擔(dān)的動態(tài)變化，根據(jù)病人當(dāng)下最迫切的需求提供相應(yīng)的支持。

3.2 預(yù)約就診和不同科室看病是老年共病病人首要治療負擔(dān)

本研究表明，62.7%和54.9%的住院老年人群認為“健康問題預(yù)約去看醫(yī)生”“去不同科室那里看病”排在治療負擔(dān)的前2位，這也與豆麗園等［13］研究發(fā)現(xiàn)“能獲得清晰且最新的自我健康信息”“遵照專業(yè)建議改變生活方式”是社區(qū)老年人群治療負擔(dān)的最重條目不一致。比起社區(qū)共病穩(wěn)定期的老年病人，住院老年病人其病情一般處于急危重期或者病情變化期，其對治療負擔(dān)的感受和需求不同于社區(qū)老年人，其預(yù)約就診和輾轉(zhuǎn)在不同科室看病是他們面臨的主要治療負擔(dān)，有研究表明通過手機網(wǎng)上掛號的方式預(yù)約就診增加老年病人的負擔(dān)［15］。因此，可以通過開設(shè)老年掛號窗口，手機網(wǎng)上掛號流程適老化設(shè)計，以及提高老年病人信息素養(yǎng)等減輕其治療負擔(dān)。此外，本研究也提示仍然有1/3的住院老年人群將“自我監(jiān)測健康情況（如監(jiān)測血壓、血糖、疾病癥狀等）”排到第3位，這與以往的研究結(jié)果相一致［9，13］。對于老年共病的病人，醫(yī)護人員還需要關(guān)注老年共病病人的自我管理需求和現(xiàn)狀。Ploeg等［16］通過訪談發(fā)現(xiàn)老年人認為共病的自我管理帶來壓倒性的、令人筋疲力盡的、復(fù)雜的感受，Eckerblad等［17］發(fā)現(xiàn)共病老年人對于如何整合多種健康狀況的眾多自我管理行為（如飲食、體力活動和藥物治療方案等）感到困難和沮喪。然而，目前國內(nèi)大部分的慢性病自我管理項目都是針對單一疾病而設(shè)計，由于共病的復(fù)雜性，自我管理不是簡單地將每種疾病管理內(nèi)容簡單地加和，針對共病老年人自我管理的特殊性，開發(fā)促進其慢性病管理能力的支持性干預(yù)項目是未來需要進一步研究的內(nèi)容。

3.3 老年共病病人心理健康狀況和共病治療負擔(dān)相互依存，應(yīng)給予積極調(diào)適

本研究發(fā)現(xiàn)心理健康狀況得分越高，心理狀況越差，老年共病病人感知到的治療負擔(dān)水平越高。研究表明，老年病人共病狀況與心理異常狀況并存，治療負擔(dān)往往較重［18］。Pruchno等［19］的研究結(jié)果表明，隨著共患疾病個數(shù)的增加，病人的抑郁癥狀也逐漸增加，也降低了病人的自我管理能力?？梢?，慢病共病造成的心理健康負擔(dān)和共病治療負擔(dān)相互依存，研究表明加強共病病人心理干預(yù)和指導(dǎo)，針對性地進行情緒調(diào)節(jié)，消除心理障礙，減輕病人治療負擔(dān)［20］。提示在臨床工作中要重視老年共病病人消極的心理健康狀況，給予情感和行動上的支持，可以從積極心理學(xué)的視角構(gòu)建共病老年病人心理調(diào)適相關(guān)的干預(yù)措施并應(yīng)用于臨床實踐，最終提高其生活質(zhì)量。

3.4 重視住院老年慢性病共病病人影響因素，減輕其治療負擔(dān)

本研究提示患慢性病數(shù)量、家庭人均月收入以及心理健康狀況和住院老年人群的治療負擔(dān)相關(guān)。既往研究亦揭示慢性病的數(shù)量越多，其治療負擔(dān)程度越高［9，13，21］。Jowsey等［22］的研究表明，病人每天花在慢性病上的時間、花費以及治療隨著慢性病數(shù)量增加而加倍。Sav等［23］的研究表明，經(jīng)濟負擔(dān)在治療負擔(dān)中具有重要地位，和本研究結(jié)果一致。因此，需要進一步探討和完善診療制度、保險制度、報銷制度及低收入老年人群的補助制度，以此來降低老年共病病人經(jīng)濟負擔(dān)及治療負擔(dān)。此外，盡管吃藥種類作為單因素分析結(jié)果沒有進入最后的回歸方程，可能和本研究樣本量較少有關(guān)，但是單因素分析結(jié)果顯示，吃藥種類和治療負擔(dān)水平相關(guān)。Van Merode等［24］通過半結(jié)構(gòu)化訪談荷蘭和比利時老年慢性病共存病人社區(qū)醫(yī)療中的治療負擔(dān)，發(fā)現(xiàn)藥物治療是造成老年病人治療負擔(dān)的四大因素之一，如何加強共病藥物管理，合理解決多重用藥管理難題，是未來共病管理中需要進一步探討的問題。

4 小結(jié)

國內(nèi)外關(guān)于老年人群慢性病共病治療負擔(dān)的研究方興未艾［6］，本研究對住院老年共病病人治療負擔(dān)進行了探討，發(fā)現(xiàn)其治療負擔(dān)區(qū)別于社區(qū)老年病人，提示老年病人共病的治療負擔(dān)處于動態(tài)變化之中，應(yīng)給予階段性的干預(yù)和支持。由于本研究樣本量樣本來源有限，研究發(fā)現(xiàn)的影響因素均為醫(yī)護人員設(shè)計和開發(fā)老年人慢性病共病支持性干預(yù)性項目提供了一定的依據(jù)。

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（收稿日期：2023-03-14;修回日期：2024-02-06）

（本文編輯孫玉梅）

基金項目 北京市社會科學(xué)基金項目，編號：21SRA003

作者簡介 李雨晴，護士，本科

*通訊作者 孫柳，E-mail：sunliuccmu@163.com

引用信息 李雨晴，張艷，景麗偉，等.老年慢性病共病病人治療負擔(dān)現(xiàn)狀和影響因素分析［J］.循證護理，2024，10（4）：700-704.