【摘要】急性闌尾炎的病因復(fù)雜，主要涉及飲食不節(jié)、情志失調(diào)、過度勞累及感受外邪等因素。急性闌尾炎中西醫(yī)保守治療的方法較多，包括中藥湯劑治療、針灸療法、中藥灌腸、中藥穴位貼敷、耳穴埋豆、抗生素治療、對癥及補(bǔ)液處理等。中西醫(yī)保守治療在急性闌尾炎治療中具有重要作用，不僅可單獨(dú)用于急性闌尾炎，還可用于急性闌尾炎術(shù)后，以鞏固、優(yōu)化療效。臨床應(yīng)掌握保守治療的適應(yīng)證，注意導(dǎo)致保守治療失敗的因素，以提高保守治療效果。因此，本研究調(diào)查通渭縣中醫(yī)醫(yī)院近3年急性闌尾炎中西醫(yī)保守治療現(xiàn)狀，總結(jié)保守治療的研究進(jìn)展和治療失敗的原因，并以“急性闌尾炎”“保守治療”“失敗原因”為關(guān)鍵詞，在知網(wǎng)、萬方、維普及PubMed等數(shù)據(jù)庫中收集整理急性闌尾炎保守治療的相關(guān)文獻(xiàn)，分析其治療現(xiàn)狀和失敗原因，為急性闌尾炎臨床保守治療的開展提供參考。

【關(guān)鍵詞】急性闌尾炎；保守治療；失敗原因；研究進(jìn)展

【中圖分類號】R278 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.04.0121.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.04.040

急性闌尾炎是臨床常見急腹癥，發(fā)病急促、病情進(jìn)展迅速，可引起膿毒血癥、彌漫性腹膜炎及腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，早期有效的治療對改善預(yù)后至關(guān)重要[1]。目前，對于急性闌尾炎主要有保守治療和手術(shù)治療等方式，其中手術(shù)治療能迅速緩解腹痛、惡心嘔吐等臨床癥狀，在急性闌尾炎的治療中得到廣泛應(yīng)用[2]。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分急性闌尾炎患者術(shù)后存在感染、腹腔粘連等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險[3]，且對于有嚴(yán)重心肺相關(guān)基礎(chǔ)疾病的患者，不宜進(jìn)行手術(shù)治療。而保守治療具有無創(chuàng)特點(diǎn)，近年研究顯示，保守治療用于急性闌尾炎的臨床療效值得肯定，并能有效降低手術(shù)率。另外，保守治療用于急性闌尾炎術(shù)后，不僅有助于縮短康復(fù)時間，還能改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此，保守治療也逐漸引起臨床重視。本研究對急性闌尾炎的保守治療現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，并對保守治療失敗的原因進(jìn)行分析，現(xiàn)作綜述如下。

1 保守治療的現(xiàn)狀

保守治療在急性闌尾炎治療中具有重要作用，主要措施包括抗生素、中藥湯劑、中藥灌腸、針灸、中藥穴位貼敷和耳穴埋豆等。通渭縣中醫(yī)醫(yī)院2020年至2022年行急性闌尾炎保守治療的患者人數(shù)逐漸增加，2020年采取保守治療的患者共有102例，主要給予抗生素、中藥湯劑、中藥灌腸及針灸等治療方式，其中27例治療失敗需轉(zhuǎn)手術(shù)治療；2021年共有114例，其中22例轉(zhuǎn)手術(shù)治療；2022年共有117例，增設(shè)中藥穴位貼敷和耳穴埋豆兩項(xiàng)保守治療項(xiàng)目，其中17例轉(zhuǎn)手術(shù)治療。這一結(jié)果提示急性闌尾炎患者對保守治療的接受度較好，且通渭縣中醫(yī)醫(yī)院近3年來因保守治療失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療的患者例數(shù)也在逐年減少，說明保守治療在急性闌尾炎中的應(yīng)用越來越成熟，并為此增設(shè)了保守治療項(xiàng)目，但為進(jìn)一步降低保守治療失敗的風(fēng)險，了解急性闌尾炎保守治療方案和適應(yīng)證對保障療效至關(guān)重要，分析總結(jié)保守治療失敗的原因有助于進(jìn)一步提高保守治療的成功率。

2 保守治療的適應(yīng)證

保守治療主要適用于輕度單純性急性闌尾炎患者，包括僅可見闌尾充血、腫大、右下腹輕度壓痛，CT檢查無闌尾膿腫、糞石嵌頓及明顯積液，且無明顯反跳痛者[4]。另外，對于有嚴(yán)重肺部感染、肺源性心臟病、先天性心臟病、急性心肌梗死、冠心病或慢性阻塞性肺疾病等手術(shù)禁忌證者，患者及其家屬不同意手術(shù)與不能有效配合的患者，也可考慮保守治療。其他病情嚴(yán)重、復(fù)雜的急性闌尾炎患者，應(yīng)首先考慮接受微創(chuàng)手術(shù)治療。

3 中醫(yī)保守治療

3.1 急性闌尾炎的中醫(yī)病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為急性闌尾炎發(fā)病與不良飲食習(xí)慣、外感邪氣、過度勞累及不良情緒等有關(guān)[5]?；颊哌^多攝入生冷油膩食物或有暴飲暴食習(xí)慣，會損傷脾胃，使腸道運(yùn)化失司，糟粕滯留于內(nèi)，日久蘊(yùn)結(jié)，最終發(fā)為腸癰。中醫(yī)認(rèn)為不良飲食習(xí)慣會直接損傷脾胃，導(dǎo)致臟腑氣血瘀滯，濁氣糟粕壅遏腸道，發(fā)為急性闌尾炎，伴有腹脹、惡心、噯氣、呆納和大便凍結(jié)等癥狀。若患者日常工作繁重、勞累或性格內(nèi)向、憂思喜怒無常，也可累及脾胃，誘發(fā)或加重病情。另外，患者素體虛弱時，寒濕或濕熱邪氣乘虛侵入機(jī)體，也可使邪氣郁結(jié)于腸而發(fā)病。

3.2 急性闌尾炎的中醫(yī)辨證 根據(jù)臨床病理進(jìn)程不同，可將急性闌尾炎分為瘀滯型、蘊(yùn)熱型、熱毒型及膿腫型等證型[6]。

瘀滯型多為早期急性單純性闌尾炎，其病情較輕，多因氣機(jī)不利、外感邪氣，使邪氣瘀滯于腸道所致[7]。瘀滯型患者存在輕度闌尾炎性水腫，局部可見中性粒細(xì)胞浸潤，但炎癥局限于闌尾黏膜和黏膜下層，部分患者可累及漿膜層。臨床多表現(xiàn)為繞臍痛，并轉(zhuǎn)移至右下腹，按壓時疼痛加劇，部分患者可伴有惡心嘔吐癥狀。

蘊(yùn)熱型多為化膿性闌尾炎，闌尾腫脹、充血嚴(yán)重，炎癥已累及闌尾壁全層，多因瘀久化熱、郁腐化膿所致[8]。蘊(yùn)熱型患者腹腔內(nèi)可見膿性滲出物，闌尾黏膜破潰。臨床可見患者腹痛劇烈、拒按，乏力口渴，部分患者右下腹可觸及腫塊。

熱毒型多為形成壞疽或發(fā)生穿孔，多因熱毒熾盛、侵入營血，破壞闌尾所致。該類患者闌尾壁全層壞死、組織彈性差，闌尾周圍可見膿性滲出，部分患者可發(fā)生彌漫性腹膜炎或闌尾破潰穿孔[9]。臨床可見腹膜刺激征，其疼痛范圍擴(kuò)大，部分患者可見高熱不退或惡心嘔吐等消化道反應(yīng)。

膿腫型多為闌尾周圍膿腫，該類患者已處于病變中晚期，素體虧虛、外邪入侵，熱腐成膿，可引起炎性水腫和闌尾周圍膿腫[10]。臨床可見右下腹劇烈疼痛、高熱。

3.3 急性闌尾炎的中醫(yī)治療

3.3.1 中醫(yī)湯劑治療 根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則，針對瘀滯型、蘊(yùn)熱型、熱毒型及膿腫型急性闌尾炎患者，可分別給予行氣活血、清熱解毒、清熱涼血和活血化瘀的治療方案。對于瘀滯型患者，可采用闌尾化瘀湯加減，組方：銀花15 g，川楝子15 g，大黃9 g，木香9 g，牡丹皮9 g，桃仁9 g，延胡索9 g[11]。對于蘊(yùn)熱型患者，可采用闌尾清化湯，組方：銀花30 g，蒲公英30 g，大黃10 g，水蛭8 g，桃仁10 g，牡丹皮15 g，甘草6 g，赤芍12 g[12]。對于熱毒型患者，可采用清癰湯，組方：金銀花12 g，薏苡仁10 g，蒲公英12 g，敗醬草10 g，桃仁8 g，延胡索10 g，郁金10 g，大黃8 g，黃芩8 g，牡丹皮8 g，厚樸8 g，甘草6 g[13]。對于膿腫型患者，可用大黃牡丹皮湯，組方：大黃18 g，牡丹皮9 g，芒硝9 g，冬瓜子30 g，桃仁12 g[14]。在臨床應(yīng)用中，應(yīng)注意將“辨證”與“辨癥”結(jié)合，調(diào)整組方，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

3.3.2 針灸療法 針灸屬于中醫(yī)特色外治療法，通過針灸刺激穴位，不僅有助于改善闌尾周圍的局部血流，提高機(jī)體免疫力，還可促進(jìn)腸道蠕動，加快腸內(nèi)容物排空，對急性闌尾炎可起到輔助治療作用[15]。針灸治療急性闌尾炎，以“瀉其有余、補(bǔ)其不足”為原則，常規(guī)取手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)及阿是穴，常用穴位包括足三里、闌尾穴、天樞穴、合谷穴和上巨虛等，采用平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min[15]。針灸治療多作為急性闌尾炎的輔助治療方案，常與其他保守治療方法聯(lián)合應(yīng)用。邢滔[16]將針灸與中藥聯(lián)合用于急性單純性闌尾炎患者，能縮短病程，提高療效。雷火灸是用中藥粉末與艾絨制成艾條進(jìn)行施灸的傳統(tǒng)中醫(yī)療法，燃燒灸條所產(chǎn)生的熱力可進(jìn)一步加強(qiáng)藥效，發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)理臟腑的作用。孫梅[17]將雷火灸用于化膿性闌尾炎術(shù)后患者，可縮短術(shù)后排氣時間，改善胃腸功能。劉金倫等[18]采用隔藥灸臍療法，發(fā)現(xiàn)可顯著縮短急性化膿性闌尾炎患者的術(shù)后康復(fù)時間。

3.3.3 中藥灌腸 中藥灌腸可使藥物有效成分直接經(jīng)由腸道吸收，避免了肝臟首過效應(yīng)和對腸黏膜的刺激，較口服藥物起效更快，并可提高生物利用度。有研究顯示，中藥灌腸可促進(jìn)闌尾炎患者腹腔炎性滲出液的吸收，減輕腹腔感染[19]。吳曉兵等[20]將中藥灌腸與清熱消癰湯聯(lián)合治療急性單純性闌尾炎，發(fā)現(xiàn)可促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收，抑制炎癥反應(yīng)，這也證實(shí)中藥灌腸在急性闌尾炎保守治療中的重要作用。

3.3.4 中藥穴位貼敷 穴位貼敷是根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說理論，將藥物研磨制成藥劑，貼敷于穴位，可發(fā)揮治療作用，穴位貼敷對急性闌尾炎可起到輔助作用。何正英[21]也認(rèn)為中藥外敷可使藥物有效成分滲透、彌散，直達(dá)病灶，發(fā)揮軟堅(jiān)散結(jié)的功效。吳彩榮[22]選取足三里、天樞、大橫、巨闕，將全蝎、薤白、肉桂、干姜、香附、枳殼和丁香等制成中藥膏狀，以疏經(jīng)通絡(luò)、溫經(jīng)散寒，促進(jìn)氣血運(yùn)行，用于減輕腹痛、腹脹，保護(hù)胃腸功能，對提高患者治療滿意度有積極作用。

3.3.5 耳穴埋豆 耳穴埋豆是將王不留行籽用膠布固定于耳穴，通過按壓、揉搓等操作，將信號刺激傳遞至神經(jīng)中樞，再經(jīng)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)臟腑氣血功能，改善機(jī)體陰陽平衡，耳穴埋豆已被用于急性闌尾炎術(shù)后，能有效促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)，成為急性闌尾炎重要的輔助治療方案[23]。劉佳[24]也認(rèn)為耳穴埋豆可刺激胃腸蠕動，可有效緩解闌尾炎術(shù)后疼痛，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

4 西醫(yī)保守治療 抗生素治療是急性闌尾炎主要的保守治療方案。對于急性闌尾炎，應(yīng)盡早進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，并盡早治療，以控制感染。常選用頭孢類與甲硝唑等抗生素，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥[25]。近年來，有研究顯示，急性闌尾炎病原菌以革蘭氏陰性菌為主，包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌及變形桿菌等，其中大腸埃希菌占比達(dá)67.1%[26]，而亞胺培南、美羅培南對大腸埃希菌具有較高敏感性，故推薦其作為急性闌尾炎的首選治療藥物[27]。

對癥處理和補(bǔ)液治療是急性闌尾炎重要的基礎(chǔ)干預(yù)措施。急性闌尾炎患者多因疼痛導(dǎo)致飲水量較少，同時惡心嘔吐癥狀也容易導(dǎo)致其體液失衡和電解質(zhì)紊亂。常規(guī)補(bǔ)液需適量，應(yīng)根據(jù)脫水程度、病情性質(zhì)及感染程度確定補(bǔ)液量[28]。另外，對于已發(fā)生腹腔膿腫、腹膜炎或敗血癥等并發(fā)癥的患者，需要積極治療，必要時盡快進(jìn)行手術(shù)治療。

5 保守治療失敗的原因分析

保守治療后闌尾炎癥狀持續(xù)存在并需轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的患者，判定為保守治療失敗。調(diào)查顯示，保守治療失敗率可達(dá)30.38%[29]，這提示部分患者經(jīng)保守治療后不能達(dá)到預(yù)期效果。

另外，闌尾糞石還可引起闌尾腔內(nèi)嵌頓，成為闌尾梗阻的重要誘因，并導(dǎo)致局部感染，影響療效和預(yù)后[30]。闌尾周圍滲出也是影響保守治療成功率的主要因素，闌尾周圍滲出是闌尾炎復(fù)發(fā)的重要原因，還可能引起彌漫性腹膜炎、闌尾穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加治療難度，導(dǎo)致保守治療失敗[31]。因此，針對以上現(xiàn)象應(yīng)對急性闌尾炎患者的病情作出準(zhǔn)確判斷，選擇合適的治療方案。對于有手術(shù)禁忌證或病情較輕可行保守治療的患者，并密切監(jiān)測病情進(jìn)展，早期篩查闌尾糞石、闌尾周圍滲出等病變，為優(yōu)化治療方案提供依據(jù)。

6 小結(jié)與展望

綜上所述，急性闌尾炎病情復(fù)雜，其保守治療方法較多，包括抗生素、中藥湯劑、中藥灌腸、針灸、中藥穴位貼敷和耳穴埋豆等，主要適用于輕度單純性急性闌尾炎的治療。臨床應(yīng)注意對病情進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，早期篩查闌尾糞石形成、闌尾周圍滲出、異物堵塞闌尾管腔等可能導(dǎo)致保守治療失敗的相關(guān)因素，以保障治療效果。

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