【摘要】目的 研究俯臥位機械通氣用于重癥肺炎患者的療效，并分析影響其并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的危險因素，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2020年1月至2023年5月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的66例重癥肺炎患者的臨床資料，患者均接受俯臥位機械通氣治療。記錄治療效果，根據(jù)治療期間是否并發(fā)VAP分為對照組（54例，無并發(fā)VAP）與觀察組（12例，并發(fā)VAP）。比較兩組患者臨床特征指標、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評分、中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）和降鈣素原（PCT）水平，分析影響重癥肺炎患者并發(fā)VAP的獨立危險因素，并建立預(yù)測模型，分析該模型預(yù)測重癥肺炎患者并發(fā)VAP的價值。結(jié)果 66例患者中顯效48例，顯效率為72.73%。觀察組患者氣管切開和胃內(nèi)容物吸入占比高于對照組，丙種球蛋白使用占比低于對照組（均Plt;0.05）。觀察組患者APACHE Ⅱ評分、NLR和PCT水平均高于對照組（均Plt;0.05）。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，氣管切開、胃內(nèi)容物吸入及NLR升高均是影響重癥肺炎患者并發(fā)VAP的獨立危險因素（均Plt;0.05），丙種球蛋白使用是保護因素（Plt;0.05）。根據(jù)Logistic多因素分析結(jié)果建立預(yù)測模型，受試者操作特征（ROC）曲線分析結(jié)果顯示，該模型判斷重癥肺炎患者并發(fā)VAP的曲線下面積（AUC）為0.840，敏感度和特異度分別為0.833和0.741。結(jié)論 俯臥位機械通氣用于重癥肺炎患者的效果理想，但存在VAP風(fēng)險，其發(fā)生與氣管切開、胃內(nèi)容物吸入、NLR水平及使用丙種球蛋白有關(guān)，據(jù)此建立的預(yù)測模型對判斷重癥肺炎并發(fā)VAP風(fēng)險具有較高的準確性。

【關(guān)鍵詞】俯臥位機械通氣；重癥肺炎；呼吸機相關(guān)性肺炎；風(fēng)險預(yù)測模型

【中圖分類號】R563 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.04.0109.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.04.036

機械通氣是利用呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，以替代、控制及改變自主呼吸運動的一種通氣模式，已成為重癥肺炎重要的治療方式[1]。近年來，臨床提出采用俯臥位通氣更有利于痰液引流，緩解和控制病情[2]。但隨著臨床應(yīng)用推廣，患者并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）成為影響療效和預(yù)后的因素之一[3]?；诖?，本研究分析俯臥位機械通氣后VAP的獨立危險因素并建立預(yù)測模型，為優(yōu)化臨床治療方案提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2023年5月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的66例重癥肺炎患者的臨床資料，患者均接受俯臥位機械通氣治療。根據(jù)治療期間是否并發(fā)VAP將患者分為對照組（54例，無并發(fā)VAP）與觀察組（12例，并發(fā)VAP）。對照組患者中男性38例，女性16例；年齡30～75歲，平均年齡（56.80±10.32）歲；BMI 18.00～27.50 kg/m2，平均BMI（22.06±2.48）kg/m2。觀察組患者中男性8例，女性4例；年齡34～78歲，平均年齡（57.49±12.32）歲；BMI 18.50～27.00 kg/m2，平均BMI（21.90±2.65）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。VAP診斷標準[4]： X線胸片可見進展的浸潤陰影，且同時符合以下3項中2項或以上即可確診：⑴體溫gt;38 ℃或lt;36 ℃；⑵白細胞計數(shù)（WBC）gt;10×109/L或lt;4×109/L；⑶支氣管內(nèi)可見膿性分泌物。納入標準：⑴符合重癥肺炎的診斷標準[5]；⑵非妊娠期、哺乳期患者。排除標準：⑴合并急性腦出血、肝腎綜合征及先天性心臟病者；⑵合并惡性腫瘤者；⑶合并血友病、急性髓系白血病等血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 治療方法 所有患者入院后接受抗感染、解痙、祛痰等對癥處理，且均接受俯臥位機械通氣：采用呼吸機（上海德爾格醫(yī)療器械有限公司，國械注準20213080917，型號：Savina 300 Classic）進行機械通氣，機械通氣時暫停鼻飼，患者取頭低腳高俯臥位，參數(shù)設(shè)置：潮氣量為4～8 mL/kg、呼吸頻率為15～20次/min、呼吸末正壓（PEEP）為10～16 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、吸入氧濃度為（FiO2）60%～100%。通氣治療時間12～16 h/d，連續(xù)治療5 d。

1.3 觀察指標 ⑴觀察俯臥位機械通氣對重癥肺炎患者的療效。顯效：臨床癥狀（意識障礙、嗜睡及呼吸衰竭）消失，呼吸平穩(wěn)，X線檢查正常。動脈血氧分壓（PaO2）≥90%。有效：臨床癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，X線檢查顯示炎性陰影面積較治療前縮小。無效：臨床癥狀無改善，X線檢查顯示炎性陰影無變化或擴大[5]。顯效率=顯效例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑵比較兩組患者臨床特征指標。臨床特征指標包括患者合并基礎(chǔ)疾病情況（高血壓[6]、冠心病[7]及2型糖尿病[8]）、氣管切開、胃內(nèi)容物吸入及丙種球蛋白使用情況。⑶比較兩組患者急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評分、中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）及降鈣素原（PCT）水平。APACHE Ⅱ評分包括急性生理評分、年齡及慢性健康狀況評分3個維度，滿分為71分，評分越高則病情越嚴重[9]。采集兩組患者治療前空腹肘靜脈血3 mL，采用全自動血細胞分析儀（濟南希森美康醫(yī)用電子有限公司，魯械注準20182220002，型號：XS-500ix）以血細胞分析法測定中性粒細胞計數(shù)（N）與淋巴細胞計數(shù)（L）水平，并計算NLR水平。采集兩組患者治療前空腹肘靜脈血3 mL，采用離心機（安徽中科中佳科學(xué)儀器有限公司，型號：LC-400）以2 500 r/min離心10 min（離心半徑為8.5 cm），取上清液送檢，采用酶聯(lián)熒光分析法測定降鈣素原（PCT）。⑷分析影響重癥肺炎患者并發(fā)VAP的獨立危險因素。⑸分析模型預(yù)測重癥肺炎患者并發(fā)VAP風(fēng)險的價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。多因素分析行非條件Logistic回歸分析，預(yù)測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 俯臥位機械通氣對重癥肺炎患者的療效分析 66例患者中顯效48例，有效18例，顯效率為72.73%。

2.2 兩組患者臨床特征指標比較 兩組患者基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組患者氣管切開和胃內(nèi)容物吸入占比高于對照組，丙種球蛋白使用占比低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組患者APACHE Ⅱ評分、NLR和PCT水平比較 觀察組患者APACHE Ⅱ評分、NLR和PCT水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.4 影響重癥肺炎患者并發(fā)VAP的多因素Logistic回歸分析 將可能影響重癥肺炎患者并發(fā)VAP的因素賦值，見表3。將賦值后的各因素納入Logistic多因素模型，結(jié)果顯示，氣管切開、胃內(nèi)容物吸入及NLR升高均是影響重癥肺炎患并發(fā)VAP的獨立危險因素（均Plt;0.05），丙種球蛋白使用是保護因素（Plt;0.05），見表4。

2.5 模型預(yù)測重癥肺炎患者并發(fā)VAP風(fēng)險的價值分析 根據(jù)Logistic多因素分析結(jié)果建立預(yù)測模型Y=0.774×（X1）+0.602×（X2）-0.846×（X3）+0.705×（X5），以賦值后的結(jié)果為檢驗變量，以重癥肺炎患者是否并發(fā)VAP為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，見圖1，分析結(jié)果顯示，該模型判斷VAP風(fēng)險的曲線下面積（AUC）為0.840（SE=0.095，95%CI=0.593～1.000，Plt;0.05），敏感度和特異度分別為0.833和0.741。

3 討論

重癥肺炎患者支氣管和肺泡壁均存在炎性滲出，隨著病情進展，可使肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)大量滲出液和壞死細胞，甚至導(dǎo)致頑固性低氧血癥。機械通氣能提高患者通氣功能，糾正低氧血癥，對改善重癥肺炎患者預(yù)后具有重要意義。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)機械通氣可能損傷肺泡Ⅱ型細胞，降低肺泡表面活性物質(zhì)水平，嚴重時可導(dǎo)致患者肺不張和肺泡萎縮，降低肺順應(yīng)性[10]。因此，如何優(yōu)化機械通氣方案備受關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，66例患者治療顯效率為72.73%。這提示采用俯臥位機械通氣治療重癥肺炎的臨床效果理想。這可能是因俯臥位機械通氣可減小胸腔內(nèi)壓力梯度，更有利于氣道引流和肺復(fù)張，有助于改善氧合功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者氣管切開和胃內(nèi)容物吸入占比高于對照組，NLR水平高于對照組，觀察組患者丙種球蛋白使用占比低于對照組；且多因素Logistic分析結(jié)果顯示，氣管切開、胃內(nèi)容物吸入及NLR升高均是影響重癥肺炎患者并發(fā)VAP的獨立危險因素，丙種球蛋白使用是保護因素。分析原因，氣管切開增加傷口暴露可能，亦提高重癥肺炎患者并發(fā)VAP的風(fēng)險；胃內(nèi)容物吸入可使病原菌向口咽部移動，則提高病原菌定植感染風(fēng)險，誘發(fā)VAP[11]。NLR水平升高提示炎癥進展。使用丙種球蛋白有助于改善機體免疫功能。本研究根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測模型，ROC曲線分析結(jié)果顯示，該模型判斷重癥肺炎患者并發(fā)VAP的AUC為0.840，這提示該預(yù)測模型具有較高準確性，這可能是因該模型綜合重癥肺炎患者經(jīng)俯臥位機械治療后并發(fā)VAP的各因素，這提示在重癥肺炎治療期間，要堅持無菌原則，動態(tài)監(jiān)測NLR水平，注意防止誤吸胃內(nèi)容物，同時給予免疫球蛋白干預(yù)，這對于降低VAP風(fēng)險具有積極作用。

綜上所述，俯臥位機械通氣用于重癥肺炎患者效果好，但要注意VAP的防治，VAP的發(fā)生與氣管切開、胃內(nèi)容物吸入、NLR水平及使用免疫球蛋白有關(guān)。

參考文獻

陳亮，朱蓉，洪永青，等.纖維支氣管鏡在不間斷機械通氣重癥肺炎診治中的應(yīng)用[J].臨床肺科雜志， 2017， 22（4）： 662-666.

潘金龍. 俯臥位通氣應(yīng)用于重癥肺炎患者的效果及安全性評價[J]. 中國保健營養(yǎng)， 2021， 31（30）： 111.

荊雪晶.呼吸機相關(guān)肺炎臨床特點及護理分析[J].臨床研究， 2017， 25（2）： 172-173.

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組.中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志， 2018， 41（4）： 255-280.

中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識[J].中國急救醫(yī)學(xué)， 2016， 36（2）： 97-107.

曾春雨.高血壓病學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社， 2019： 103-106.

中國中醫(yī)藥研究促進會中西醫(yī)結(jié)合心血管病預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會. 穩(wěn)定性冠心病中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療專家共識[J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育， 2019， 17（3）： 196-202.

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中國實用內(nèi)科雜志， 2018， 38（4）： 292-344.

VARGHESE Y E， KALAISELVAN M S ， RENUKA M K， et al. Comparison of acute physiology and chronic health evaluationⅡ （APACHEⅡ） and acute physiology and chronic health evaluation Ⅳ （APACHEⅣ） severity of illness scoring systems， in a multidisciplinary ICU[J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol， 2017， 33（2）： 248-253.

王金波.俯臥位機械通氣對重癥肺炎伴呼吸衰竭患者生理狀況的影響[J].反射療法與康復(fù)醫(yī)學(xué)， 2023， 4（14）： 65-67.

張津婷，王穎，屈晨. 俯臥位機械通氣對重癥肺炎呼吸衰竭的效果觀察[J]. 中國醫(yī)療器械信息， 2022， 28（4）： 121-123.