【摘要】目的 觀察急診老年重癥肺部感染患者預(yù)后情況，并建立預(yù)測(cè)模型，分析其預(yù)測(cè)預(yù)后不良的價(jià)值。方法 回顧性分析2020年1月至2022年12月北京大學(xué)首鋼醫(yī)院收治的92例老年重癥肺部感染患者的臨床資料，根據(jù)預(yù)后不同分為預(yù)后不良組（18例）和預(yù)后良好組（74例）。比較兩組患者臨床特征指標(biāo)、降鈣素原（PCT）水平、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平、白蛋白（ALB）水平、血紅蛋白（Hb）水平、臨床肺部感染評(píng)分（CPIS），分析影響老年重癥肺部感染患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并建立預(yù)測(cè)模型，分析該模型預(yù)測(cè)老年重癥肺部感染患者預(yù)后不良的價(jià)值。結(jié)果 92例患者中18例預(yù)后不良，預(yù)后不良發(fā)生率為19.57%。兩組患者合并癥、病原菌情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；預(yù)后不良組患者機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)于預(yù)后良好組，急性腎損傷發(fā)生率高于預(yù)后良好組（均Plt;0.05）。預(yù)后不良組患者PCT、CRP及CPIS均高于預(yù)后良好組，ALB和Hb水平均低于預(yù)后良好組（均Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，急性腎損傷、PCT升高和CPIS升高均是影響老年重癥肺部感染患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05），ALB升高是保護(hù)因素（Plt;0.05）。根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型，該模型判斷老年重癥肺部感染預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的曲線下面積（AUC）為0.822，敏感度為0.778，特異度為0.758。結(jié)論 急診老年重癥肺部感染患者易發(fā)生預(yù)后不良，與急性腎損傷、PCT水平、ALB水平及CPIS有關(guān)，本研究建立的預(yù)測(cè)模型可用于判斷老年重癥肺部感染患者預(yù)后不良。

【關(guān)鍵詞】老年重癥肺部感染；預(yù)后不良；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

【中圖分類(lèi)號(hào)】R563 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.04.0100.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.04.033

老年重癥肺部感染是急診常見(jiàn)病之一，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，老年重癥肺部感染患者的病死率呈下降趨勢(shì)，但部分患者會(huì)發(fā)生器官功能衰竭等不良預(yù)后[1]。因此，改善老年重癥肺部感染患者的預(yù)后備受臨床關(guān)注。有研究顯示，影響老年重癥肺部感染患者預(yù)后不良的臨床因素較為復(fù)雜[2]。既往采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估與預(yù)后預(yù)測(cè)，但APACHE Ⅱ中項(xiàng)目較多，較難在短時(shí)間內(nèi)全面收集，具有一定的應(yīng)用限制[3]。因此，本研究探討影響老年重癥肺部感染患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并建立預(yù)測(cè)模型，為優(yōu)化臨床治療方案提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2022年12月北京大學(xué)首鋼醫(yī)院收治的92例老年重癥肺部感染患者的臨床資料。根據(jù)預(yù)后不同分為預(yù)后不良組（18例）和預(yù)后良好組（74例）。預(yù)后不良組患者中男性11例，女性7例；年齡65～78歲，平均年齡（70.17±5.08）歲；BMI 17～26 kg/m2，平均BMI（20.75±2.34）kg/m2。預(yù)后良好組患者中男性44例，女性30例；年齡65～77歲，平均年齡（70.35±4.76）歲；BMI 18～27 kg/m2，平均BMI（20.26±2.18）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)北京大學(xué)首鋼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合重癥肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，X線胸片見(jiàn)雙肺感染灶陰影或多肺葉感染灶陰影，需機(jī)械通氣治療；⑵年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦出血、心肌梗死、肝硬化、肝腎綜合征及凝血功能障礙者；⑵伴有心臟、肺部手術(shù)史者；⑶合并惡性腫瘤者。

1.2 研究方法 隨訪記錄所有患者確診后28 d內(nèi)的預(yù)后情況，以發(fā)生尿毒癥、多器官功能衰竭或死亡為預(yù)后不良[4]。分別采集所有患者確診后的肘靜脈血3、2 mL。取3 mL采用離心機(jī)[上海天美生化儀器設(shè)備工程有限公司，滬食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第1411452號(hào)，型號(hào)：CT14DⅡ型]以3 000 r/min離心10 min（離心半徑為8.5 cm），取血清。采用全自動(dòng)生化分析儀（迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司，吉械注準(zhǔn)20192220224，型號(hào)：CS-1200）測(cè)定降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及白蛋白（ALB）水平；另外2 mL肘靜脈血采用全自動(dòng)血液分析儀（廣州埃克森生物科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20152221249，型號(hào)：EH8300）以比色法測(cè)定血紅蛋白（Hb）水平。臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）包括12 h平均體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平、氣管分泌物、氧合情況及X線胸部浸潤(rùn)影的進(jìn)展情況及氣管吸取物培養(yǎng)，分值范圍為0～12分，分值越高提示病情越嚴(yán)重[5]。病原菌的判定參照《細(xì)菌與真菌涂片鏡檢和培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)》[6]進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)后得到結(jié)果并記錄。急性腎損傷的臨床診斷參考《急性腎損傷診斷與分類(lèi)專(zhuān)家共識(shí)》[7]。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴分析老年重癥肺部感染患者的預(yù)后情況。⑵比較兩組患者臨床特征指標(biāo)。臨床特征指標(biāo)包括合并癥（高血壓[8]、2型糖尿病[9]及高脂血癥[10]）、機(jī)械通氣時(shí)間、病原菌及急性腎損傷情況。撤機(jī)指征：患者神志清醒，動(dòng)脈血氧分壓≥60 mmHg，呼吸頻率lt;30次/min，潮氣量gt;300 mL。⑶比較兩組患者PCT、CRP、ALB、Hb水平及CPIS。⑷分析影響老年重癥肺部感染患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。⑸分析預(yù)測(cè)模型對(duì)老年重癥肺部感染患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多因素分析行非條件Logistic回歸分析；預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析，結(jié)果以曲線下面積（AUC）表示，以AUCgt;0.75為預(yù)測(cè)價(jià)值高。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年重癥肺部感染預(yù)后情況分析 92例患者中18例預(yù)后不良，其中尿毒癥6例，多器官功能衰竭8例，死亡4例，預(yù)后不良發(fā)生率為19.57%。

2.2 兩組患者臨床特征指標(biāo)比較 兩組患者合并癥、病原菌情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；預(yù)后不良組患者機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)于預(yù)后良好組，急性腎損傷發(fā)生率高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者PCT、CRP、ALB、Hb水平及CPIS比較 預(yù)后不良組患者PCT、CRP水平及CPIS均高于預(yù)后良好組，ALB和Hb水平均低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.4 影響老年重癥肺部感染患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析 將可能影響老年重癥肺部感染患者預(yù)后的因素賦值，見(jiàn)表3，將賦值后的各因素納入Logistic多因素模型，結(jié)果顯示，急性腎損傷、PCT升高和CPIS升高均是影響老年重癥肺部感染患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05），ALB升高是預(yù)后不良的保護(hù)因素（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

2.5 預(yù)測(cè)模型判斷老年重癥肺部感染預(yù)后不良的價(jià)值分析 根據(jù)Logistic多因素分析結(jié)果建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型：Y=1.365×（X1）+0.526×（X3）-0.393×（X5）+1.007×（X7），以老年重癥肺部感染預(yù)后是否不良為狀態(tài)變量，ROC曲線分析顯示，該模型判斷老年重癥肺部感染預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.822（SE值=0.081，95%CI=0.662～0.981，Plt;0.05），敏感度為0.778，特異度為0.758，見(jiàn)圖1。

3 討論

有研究顯示，老年重癥肺部感染患者支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，肺泡彈性也進(jìn)一步降低，持續(xù)加重肺損傷，可引起多器官功能衰竭，造成預(yù)后不良[11]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良發(fā)生率為19.57%，這提示老年重癥肺部感染患者仍存在預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者急性腎損傷發(fā)生率高于預(yù)后良好組，且多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，急性腎損傷是影響老年重癥肺部感染患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因，重癥肺部感染發(fā)生后，炎癥可累及腎臟，導(dǎo)致腎小球系膜細(xì)胞快速凋亡和腎小管壞死，且急性腎損傷多提示病情進(jìn)展，易發(fā)生預(yù)后不良[12]。本研究結(jié)果還顯示，預(yù)后不良組患者PCT水平高于預(yù)后良好組，且多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PCT升高影響是老年重癥肺部感染患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因，PCT是由淋巴細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的降鈣素蛋白前體，在機(jī)體發(fā)生感染后PCT水平升高，患者體內(nèi)內(nèi)毒素合成增加，導(dǎo)致預(yù)后不良[13]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者CPIS均高于預(yù)后良好組，且多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CPIS升高是影響老年重癥肺部感染患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因，CPIS能反映老年重癥肺部感染的病情程度，CPIS越高，病情越嚴(yán)重，發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)就越高。本研究結(jié)果還顯示，預(yù)后不良組患者ALB水平低于預(yù)后良好組，且多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ALB升高是影響老年重癥肺部感染預(yù)后不良的保護(hù)因素。ALB是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，若老年重癥肺部感染患者的ALB水平降低，則提示營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體免疫力降低，嚴(yán)重者會(huì)誘發(fā)胸腔積液，加重負(fù)氮平衡，機(jī)體代謝紊亂，增加預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究根據(jù)Logistic多因素分析結(jié)果建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型：Y=1.365×（X1）+0.526×（X3）-0.393×（X5）+1.007×（X7），該模型判斷老年重癥肺部感染預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.822，敏感度為0.778，特異度為0.758，這提示該模型有助于判斷患者預(yù)后。對(duì)于老年重癥肺部感染患者，在積極抗感染、控制病情基礎(chǔ)上，應(yīng)注意改善營(yíng)養(yǎng)狀況，控制PCT水平，保護(hù)腎功能，防止預(yù)后不良的發(fā)生。

綜上所述，急診老年重癥肺部感染患者易發(fā)生預(yù)后不良，其預(yù)后情況與急性腎損傷、PCT水平、ALB水平及CPIS有關(guān)，本研究建立的預(yù)測(cè)模型對(duì)判斷老年重癥肺部感染患者預(yù)后不良的準(zhǔn)確率高。

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