【摘要】目的 研究二氧化碳（CO2）點陣激光聯(lián)合曲安奈德治療增生性瘢痕（HS）的效果，為臨床提供參考。方法 選取2022年2月至2023年4月江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院收治的58例HS患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方案的不同分為對照組（28例，僅采用曲安奈德治療）和試驗組（30例，采用CO2點陣激光聯(lián)合曲安奈德治療）。比較兩組患者治療效果、溫哥華瘢痕量表（VSS）評分、視覺模擬量表（VAS）疼痛評分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 試驗組患者整體療效優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組（均Plt;0.05）。治療后，兩組患者VSS評分和VAS疼痛評分均較治療前降低，且試驗組均低于對照組（均Plt;0.05）。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 CO2點陣激光聯(lián)合曲安奈德治療HS的效果顯著，可有效改善瘢痕增生狀態(tài)，緩解疼痛程度，且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】二氧化碳點陣激光；曲安奈德；增生性瘢痕；疼痛程度

【中圖分類號】R619.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.04.0028.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.04.010

增生性瘢痕（hypertrophic scars，HS）是指皮膚遭受燒傷、手術(shù)或外傷等各種類型的創(chuàng)傷并累及真皮層后病理性愈合的瘢痕，多發(fā)生于皮膚深度創(chuàng)傷后的修復(fù)階段，主要病理學(xué)表現(xiàn)為成纖維細(xì)胞過度增生、增生期膠原纖維無序分解及合成等，常伴有傷口處疼痛、瘙癢等癥狀，嚴(yán)重時可能干擾患者正常的運動功能，對其心理與生理造成不利影響[1]。目前，HS的治療方法并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其中局部外用藥物和點陣激光治療的應(yīng)用較為廣泛且臨床研究報道較多[2]。曲安奈德是目前治療HS較為常用的一種糖皮質(zhì)激素類藥物，雖然療效確切、價格低廉，可明顯改善瘢痕外觀，但其使用不當(dāng)可能引起色素沉著或脫失、皮膚及皮下組織萎縮、血管增生等諸多不良反應(yīng)[3]。近年來，二氧化碳（CO2）點陣激光作為一種新型物理療法，具有創(chuàng)傷小、療程短、恢復(fù)快及安全性高等特點，已廣泛應(yīng)用于瘢痕、色素性和血管性病變的治療中[4]，但目前關(guān)于其聯(lián)合曲安奈德治療HS的臨床研究報道較少?；诖耍狙芯恐荚诜治鯟O2點陣激光聯(lián)合曲安奈德注射用于HS的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年2月至2023年4月江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院收治的58例HS患者的臨床資料，根據(jù)治療方案的不同分為對照組（28例）和試驗組（30例）。對照組患者中女性16例，男性12例；年齡18～58歲，平均年齡（32.75±7.35）歲；體質(zhì)量45～86 kg，平均體質(zhì)量（64.87±8.20）kg；瘢痕產(chǎn)生原因：外傷19例，手術(shù)7例，燒傷2例。試驗組患者中女性15例，男性15例；年齡19～60歲，平均年齡（33.08±7.23）歲；體質(zhì)量 46～87 kg，平均體質(zhì)量（65.29±8.42）kg；瘢痕產(chǎn)生原因：外傷21例，手術(shù)6例，燒傷3例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量及瘢痕產(chǎn)生原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合增生性瘢痕的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；⑵有明確的創(chuàng)傷病史，創(chuàng)傷愈合后3個月內(nèi)發(fā)生HS，HS面積為1 cm×1 cm～9 cm×11 cm；⑶瘢痕穩(wěn)定，6個月內(nèi)未發(fā)生進(jìn)一步增生；⑷臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并有肝腎綜合征、心肌梗死、重度心律失常、腦梗死等嚴(yán)重疾病者；⑵合并白細(xì)胞減少癥、再生障礙性貧血、彌散性血管內(nèi)凝血等血液系統(tǒng)疾病者；⑶合并肺結(jié)核、乙型病毒性肝炎等傳染性疾病者；⑷合并銀屑病、白癜風(fēng)者；⑸合并惡性腫瘤者；⑹妊娠或哺乳期女性；⑺存在溝通障礙者；⑻對本研究治療藥物過敏者。

1.2 治療方法 對照組患者于增生性瘢痕內(nèi)以1∶5配比注射2%利多卡因（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021839，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）與曲安奈德（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020762，規(guī)格：5 mL∶50 mg），注射劑量為0.20 mL/cm2，以瘢痕略微隆起且表面發(fā)白為度，每間隔3～4周進(jìn)行1次注射，持續(xù)治療6次。試驗組患者于增生性瘢痕內(nèi)以1∶5配比注射2%利多卡因與曲安奈德，注射劑量為0.20 mL/cm2，以瘢痕出現(xiàn)略微隆起情況且其表面發(fā)白為度，每隔3～4周給予1次注射，維持3次治療后待瘢痕萎縮變軟時實施CO2點陣激光治療。激光治療前保持患者瘢痕區(qū)干燥清潔，予以復(fù)方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063466，規(guī)格：10 g/支）涂抹治療，用量為1.5～2.0 g/10 cm2，以保鮮膜覆蓋，涂藥時間≥60 min，隨后擦凈乳膏并消毒，應(yīng)用CO2激光治療機(jī)（吉林省科英激光股份有限公司，國械注準(zhǔn)20163011770，型號：KL）予以CO2點陣激光治療，按照增生性瘢痕厚度，參數(shù)設(shè)置為能量60～100 mJ，點間距保持0.3～0.9 mm，覆蓋率3.7%～20%，每次治療時間10～15 min。激光治療結(jié)束后即刻濕敷1∶5配比的2%利多卡因與曲安奈德溶液，濕敷時長為5～20 min，然后去除濕敷紗布，在瘢痕部位涂抹莫匹羅星軟膏[中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930064，規(guī)格：2%（5 g/支）]，軟膏涂厚2～3 mm，覆蓋至瘢痕邊緣外5 mm，2次/d，囑患者禁酒、辛辣刺激食物，并作好防曬措施（物理或化學(xué)防曬），每間隔1～2個月進(jìn)行1次治療，持續(xù)治療3次。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者治療效果。顯效：瘢痕表面顏色為淺褐色，且較為平坦，無隆起現(xiàn)象，未發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管網(wǎng)，活動度、觸感皆良好；有效：瘢痕表面顏色為深褐色，出現(xiàn)略微隆起現(xiàn)象，厚度小于1 mm，表面毛細(xì)血管網(wǎng)較少，存在一定活動度，觸感柔軟；無效：瘢痕表面顏色為紅棕色且明顯隆起，毛細(xì)血管網(wǎng)清晰可見，活動度較差，觸感堅硬[5]。⑵比較兩組患者溫哥華瘢痕量表（VSS）和視覺模擬量表（VAS）疼痛評分。以VSS評分評估兩組患者治療前后瘢痕增生程度。VSS評分包括4項內(nèi)容，即厚度（0～4分）、色澤（0～3分）、柔軟度（0～5分）和血管分布（0～3分），總分0～15分，評分越高代表瘢痕增生程度越嚴(yán)重[6]。以VAS評估兩組患者治療前后疼痛程度。VAS疼痛評分0～10分，其中10分表示最劇烈疼痛，0分表示無痛，評分越高代表疼痛越劇烈[7]。⑶比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。記錄兩組患者皮膚萎縮、毛囊炎、色素沉著、瘢痕紅腫及創(chuàng)面潰瘍等不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率=各項不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料比較行秩和檢驗；計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 試驗組患者整體療效優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者VSS評分和VAS疼痛評分比較 治療前，兩組患者VSS評分和VAS疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）；治療后，兩組患者VSS和VAS疼痛評分均較治療前降低，且試驗組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

HS是臨床較為常見的一種纖維化疾病，以瘢痕增厚為主要臨床表現(xiàn)，常處于創(chuàng)口邊緣且未擴(kuò)散至周圍組織，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，可能與遺傳、免疫反應(yīng)、慢性炎癥反應(yīng)、成纖維細(xì)胞增生及膠原合成等因素密切相關(guān)[8]。曲安奈德屬于長效人工合成腎上腺皮質(zhì)激素，抗炎效應(yīng)較強(qiáng)，可通過干擾蛋白質(zhì)及糖類代謝，并可改變毛細(xì)血管通透性，控制炎癥細(xì)胞在傷口周圍的聚集和浸潤，抑制創(chuàng)傷后組織損傷的過度修復(fù)，從而改善瘢痕增生狀態(tài)[9]。盡管曲安奈德皮損內(nèi)注射在臨床上可獲得一定療效，但其大劑量使用仍存在色素異常、皮膚萎縮及毛囊炎等不良反應(yīng)[10]。近年來，CO2點陣激光已逐漸應(yīng)用于HS治療中，可緩解瘢痕紅腫、瘙癢等癥狀，抑制瘢痕增生，加快瘢痕修復(fù)，但關(guān)于其聯(lián)合曲安奈德對HS患者瘢痕增生程度、疼痛程度影響的相關(guān)報道較少[11]?；诖耍狙芯刻接慍O2點陣激光聯(lián)合曲安奈德用于HS的臨床價值。

本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗組患者整體療效優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組，且VSS評分和VAS疼痛評分均低于對照組，提示與單純曲安奈德治療相比，CO2點陣激光聯(lián)合曲安奈德用于HS的臨床效果更為顯著，可有效改善瘢痕增生狀態(tài)，緩解疼痛程度，與既往報道相符[12]。分析原因為，瘢痕內(nèi)注射曲安奈德可發(fā)揮抗炎作用，抑制病變瘢痕處成纖維細(xì)胞的增殖，促進(jìn)正常膠原纖維替代瘢痕組織，進(jìn)而促進(jìn)瘢痕愈合；另外，CO2點陣激光可通過誘導(dǎo)瘢痕消融、促使膠原重塑、抑制纖維組織增生、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等途徑達(dá)到改善瘢痕增生狀態(tài)、緩解疼痛程度目的[13]。CO2點陣激光可刺激瘢痕組織內(nèi)的水分子，引起分子級聯(lián)反應(yīng)，使瘢痕組織凝固、氣化，促使剝脫區(qū)域形成，從而將部分瘢痕組織去除；另外，其形成的熱損傷效應(yīng)能夠?qū)е埋：蹆?nèi)膠原變性、重塑，影響細(xì)胞外基質(zhì)沉積，松解并軟化瘢痕；此外，熱損傷還可誘導(dǎo)周圍組織啟動自身修復(fù)程序，抑制多種炎癥因子分泌，阻止成纖維細(xì)胞增殖，促使其凋亡，從而發(fā)揮抗瘢痕效應(yīng)[14]。CO2點陣激光聯(lián)合曲安奈德治療HS可通過不同機(jī)制發(fā)揮協(xié)同作用，兩者可相互促進(jìn)，具有協(xié)同增效作用，進(jìn)一步阻止成纖維細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞凋亡，抑制膠原蛋白合成及分泌，增加膠原蛋白降解，促進(jìn)膠原重塑和瘢痕愈合，提高療效[15]。

CO2點陣激光聯(lián)合曲安奈德注射液使用時，能減少皮膚萎縮、潰瘍和色素沉著等不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示CO2點陣激光聯(lián)合曲安奈德并未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。但該結(jié)果與丁泓帆等[16]研究結(jié)論存在偏倚，可能與本研究納入樣本量較少、CO2點陣激光治療頻次較少等因素有關(guān)。

綜上所述，與單純曲安奈德治療相比，CO2點陣激光聯(lián)合曲安奈德治療用于HS的臨床效果更為確切，更利于改善瘢痕增生狀態(tài)、減輕疼痛程度，且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，值得臨床應(yīng)用。

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