【摘要】目的 探討筋膜內(nèi)保留性神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)對(duì)患者術(shù)后性功能及控尿能力的影響，為臨床提供參考。方法 選取2020年10月至2023年8月射陽(yáng)縣人民醫(yī)院收治的60例前列腺癌患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各30例。對(duì)照組患者行筋膜間保留性神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)治療，觀察組患者行筋膜內(nèi)保留性神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)治療。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)、尿失禁情況、國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷（ICIQ）評(píng)分、國(guó)際勃起功能指數(shù)問(wèn)卷-5（IIEF-5）評(píng)分、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分、焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間及切緣陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者尿失禁情況優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）。術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者ICIQ評(píng)分低于對(duì)照組，IIEF-5評(píng)分高于對(duì)照組（均Plt;0.05）。術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者SDS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組（均Plt;0.05）。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 筋膜內(nèi)保留性神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)更利于改善前列腺癌患者術(shù)后尿失禁情況，提高控尿能力并促進(jìn)性功能恢復(fù)，緩解術(shù)后負(fù)性情緒，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】筋膜內(nèi)；筋膜間；保留性神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)；性功能；控尿能力

【中圖分類號(hào)】R69 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.04.0022.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.04.008

前列腺癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，早期發(fā)現(xiàn)和治療對(duì)提高生存率和患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要[1]。保留性神經(jīng)根治術(shù)不僅可保證治療效果，還利于患者性功能、控尿能力的恢復(fù)，繼而改善患者術(shù)后抑郁、焦慮等消極情緒。保留性神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)有筋膜間、筋膜內(nèi)兩種常見(jiàn)方式，均可保證患者相關(guān)功能的完整，但后者在前列腺包膜和前列腺筋膜之間進(jìn)行分離，保留了支配盆底肌和陰莖海綿體的血管神經(jīng)，因此，此類患者術(shù)后的性功能和排尿功能得以更好地恢復(fù)[2-3]?；诖?，本研究探究筋膜內(nèi)、筋膜間保留性神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)對(duì)前列腺癌患者的治療效果，以期為臨床選擇手術(shù)方案提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2023年8月射陽(yáng)縣人民醫(yī)院收治的60例前列腺癌患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各30例。對(duì)照組患者年齡50～68歲，平均年齡（60.37±6.24）歲；TNM分期[4]：T1期17例，T2期13例；BMI 22～27 kg/m2，平均BMI（24.41±2.32） kg/m2； 前列腺特異性抗原（PSA）3.00～8.50 ng/mL，平均 PSA（5.41±1.52） ng/mL；前列腺癌格利森評(píng)分系統(tǒng)（Gleason）評(píng)分[5]2～7分，平均Gleason 評(píng)分（5.62±1.33）分。 觀察組患者年齡51～70歲，平均年齡（60.75±6.42）歲；TNM分期：T1期15例，T2期15例；BMI 21～26 kg/m2，平均BMI（23.95±2.41）kg/m2；PSA 3.01～8.24 ng/mL，平均PSA（5.37±1.46）ng/mL；Gleason評(píng)分3～7分，平均Gleason評(píng)分（5.54±1.27）分。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)射陽(yáng)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合前列腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并均經(jīng)活檢確診，且術(shù)前控尿能力和勃起功能正常；⑵TNM分期為T1、T2期且無(wú)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有前列腺手術(shù)史者；⑵合并其他惡性腫瘤者；⑶合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；⑷術(shù)中提示切除范圍需擴(kuò)大者；⑸BMI≥32 kg/m2者。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者行筋膜間保留性神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)治療。常規(guī)消毒、鋪巾，行全身麻醉。于患者臍下1.0 cm處作一橫切口（1.5～2.0 cm）為觀察孔，于臍下2.0 cm處，腹直肌兩側(cè)1.0 cm處作3個(gè)操作孔（1.5～2.0 cm），置入腹腔鏡（魯?shù)婪蜥t(yī)療有限公司，國(guó)械注進(jìn)20153062411，型號(hào)：LP100-030），在腹膜外分離膀胱側(cè)壁等組織，在恥骨聯(lián)合前方切開韌帶，切開盆內(nèi)筋膜，用2-0線縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體（DVC），確定切除和保留前列腺組織之間的界限。切開膀胱頸，將膀胱黏膜和前列腺組織分離。在手術(shù)過(guò)程中保留括約肌，以保持術(shù)后排尿和排精功能。將精囊從周圍組織中分離出來(lái)，切開鄧氏筋膜（Denonvilliers筋膜），暴露前列腺和尿道。將前列腺尖部與周圍組織分離。剪斷前列腺背側(cè)、尿道后壁的輸精管，清理手術(shù)區(qū)域并縫合傷口，確保止血和手術(shù)區(qū)域的閉合。放置引流管和導(dǎo)尿管。觀察組患者行筋膜內(nèi)保留性神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)治療。麻醉、腹腔鏡的置入均同對(duì)照組一致，剝離膀胱側(cè)壁等組織，鈍性分離盆內(nèi)筋膜，切開膀胱頸與前列腺交界處，鈍性分離膀胱頸，保留括約肌，游離精囊，剝離Denonvilliers筋膜不切開，不離斷恥骨韌帶，分離DVC但不縫扎，進(jìn)行電凝或鈦夾處理，切斷前列腺尖部筋膜，剝離，切斷尿道，縫合尿道殘端和膀胱頸，其余操作與對(duì)照組一致。兩組患者均于術(shù)后7～12 d拔引流管，2～4周拔導(dǎo)尿管，并隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)。圍術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（采用稱重法測(cè)定）、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間（出院指征：患者恢復(fù)正常進(jìn)食，拔出引流管，且切口無(wú)感染）及切緣陽(yáng)性。切緣陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤浸潤(rùn)深處與切緣端距l(xiāng)t;1 mm則為切緣陽(yáng)性[6]。⑵比較兩組患者尿失禁情況。比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月的尿失禁情況。正常：無(wú)需尿墊或每天只需預(yù)防性使用1塊；輕度：2～3塊/d；重度：gt;3塊/d[7]。⑶比較兩組患者國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷（ICIQ）評(píng)分與國(guó)際勃起功能指數(shù)問(wèn)卷-5（IIEF-5）評(píng)分。采用ICIQ評(píng)分評(píng)估兩組患者術(shù)后3個(gè)月的綜合控尿情況，ICIQ滿分為21分，評(píng)分越低代表控尿能力越好[8]；采用IIEF-5評(píng)分評(píng)估兩組患者手術(shù)前后的性功能情況，IIEF-5評(píng)分lt;22分為勃起功能障礙[9]。⑷比較兩組患者抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分與焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分。采用SDS、SAS評(píng)分評(píng)估兩組患者術(shù)后3個(gè)月的抑郁、焦慮情況。SDS與SAS各包括20個(gè)項(xiàng)目，總分最高80分，評(píng)分越高代表抑郁、焦慮越嚴(yán)重[10]。⑸比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括尿路感染、尿道狹窄及尿漏。并發(fā)癥總發(fā)生率=各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間及切緣陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者尿失禁情況比較 術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者尿失禁情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者ICIQ與IIEF-5評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者ICIQ評(píng)分低于對(duì)照組，IIEF-5評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者SDS和SAS評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者SDS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

前列腺癌是男性常見(jiàn)惡性腫瘤之一，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)有著創(chuàng)傷小、視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用較廣泛。

保留性神經(jīng)的根治術(shù)在減少前列腺周圍筋膜、血管束損傷方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，更有利于患者術(shù)后控尿和性功能的恢復(fù)。目前，臨床廣泛應(yīng)用的是筋膜間和筋膜內(nèi)兩種保留性神經(jīng)方式，但兩種術(shù)式各有利弊。因此，本研究對(duì)這兩種手術(shù)方式的治療效果進(jìn)行深入探討，以期為臨床實(shí)踐提供更有價(jià)值的參考。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，筋膜間手術(shù)難度較高，要求在處理前列腺側(cè)韌帶時(shí)的手術(shù)層面在前列腺筋膜和肛提肌筋膜之間，術(shù)中需要對(duì)神經(jīng)血管束進(jìn)行精細(xì)的分離和保護(hù)，術(shù)中操作難度相對(duì)較大，對(duì)醫(yī)生技術(shù)的要求高。原則上其用時(shí)可能更長(zhǎng)，但受醫(yī)師操作、患者身體素質(zhì)等因素影響，各圍術(shù)期指標(biāo)差異不大。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者尿失禁情況優(yōu)于對(duì)照組，ICIQ評(píng)分低于對(duì)照組，這提示觀察組術(shù)式可促進(jìn)患者術(shù)后控尿功能恢復(fù)。分析原因?yàn)椋傲邢侔└涡g(shù)需要完整切除前列腺，可能損傷括約肌，影響術(shù)后控尿功能，患者在術(shù)后常發(fā)生尿失禁。術(shù)中對(duì)DVC進(jìn)行縫扎，可能會(huì)對(duì)括約肌功能造成一定影響，進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)后控尿能力變差。而筋膜內(nèi)保留性神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)在不縫扎DVC的情況下也可精準(zhǔn)處理前列腺尖，保留完整的括約肌，減少尿失禁的發(fā)生；術(shù)中保留韌帶，有利于患者控尿能力的快速恢復(fù)，并且全程均為鈍性分離，創(chuàng)傷較小，這也利于患者術(shù)后早期相關(guān)功能的快速康復(fù)[11]。而筋膜間保留性神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，也未保留韌帶，加重術(shù)中創(chuàng)傷，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，且該分離方式易對(duì)血管束造成損傷，加重相關(guān)功能損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后控尿功能恢復(fù)不佳[12-13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者IIEF-5評(píng)分高于對(duì)照組，這提示行筋膜內(nèi)保留性神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)患者術(shù)后性功能恢復(fù)更好。分析原因?yàn)?，在前列腺癌根治術(shù)中，筋膜內(nèi)保留性神經(jīng)手術(shù)方式，多采用鈍性分離，且不需切開Denonvilliers筋膜，損傷小。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者SDS、SAS評(píng)分低于對(duì)照組，這說(shuō)明筋膜內(nèi)保留性神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)利于緩解患者負(fù)性情緒，并促進(jìn)其早期康復(fù)。分析原因，筋膜內(nèi)保留方式更利于患者性功能、控尿能力的快速恢復(fù)，日常生活能力提高，使患者挫敗感較小，能夠顯著減輕患者的焦慮和抑郁情緒，有助于他們更快地恢復(fù)到正常的生活狀態(tài)[13]。另外，本研究結(jié)果還顯示，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式的安全性均良好。分析原因，在手術(shù)過(guò)程中，兩種術(shù)式均能提供清晰的手術(shù)視野，這種清晰的視野有助于減少手術(shù)對(duì)患者控尿功能的干擾，從而降低術(shù)后尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，筋膜內(nèi)保留性神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)治療前列腺癌患者可更快恢復(fù)控尿、性功能，緩解患者術(shù)后負(fù)性情緒，且安全性理想。

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