【摘要】目的 探討膝關(guān)節(jié)鏡輔助有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折（FTP）患者骨折愈合及炎癥反應(yīng)的影響，為臨床提供參考。方法 選取2021年3月至2023年3月徐州仁慈醫(yī)院收治的120例FTP患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各60例。對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，觀察組患者接受關(guān)節(jié)鏡輔助有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。比較兩組患者臨床指標(biāo)、骨折愈合效果、術(shù)前和術(shù)后7 d的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）和白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間均較對(duì)照組更短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均較對(duì)照組更少，切口長(zhǎng)度較對(duì)照組更短（均Plt;0.05）。觀察組患者骨折整體愈合效果優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）。術(shù)后7 d，兩組患者TNF-α、IL-8和IL-1β水平均較術(shù)前升高，但觀察組相比對(duì)照組均更低（均Plt;0.05）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率相比對(duì)照組更低（Plt;0.05）。結(jié)論 與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)比較，膝關(guān)節(jié)鏡輔助有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)用于治療FTP患者的手術(shù)時(shí)間和下床時(shí)間更短，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量更少，且創(chuàng)傷小，炎癥反應(yīng)輕，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】脛骨平臺(tái)骨折；膝關(guān)節(jié)鏡輔助有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；骨折愈合；炎癥反應(yīng)

【中圖分類號(hào)】R683.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.04.0010.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.04.004

脛骨平臺(tái)骨折（fracture of tibial plateau，F(xiàn)TP）是骨科最常見的一種膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，主要是由于機(jī)體脛骨平臺(tái)受到外部暴力的沖擊而造成骨質(zhì)中斷，進(jìn)而導(dǎo)致骨劈裂和關(guān)節(jié)塌陷，常表現(xiàn)為骨折端關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及行動(dòng)受限等[1]。脛骨平臺(tái)的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，若處理不當(dāng)，會(huì)造成膝關(guān)節(jié)功能異常，影響患者行動(dòng)及生活質(zhì)量[2]。目前，通過(guò)手術(shù)復(fù)位和固定關(guān)節(jié)骨折端是對(duì)FTP最有效的治療方案，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖能有效恢復(fù)FTP患者的關(guān)節(jié)面，但該術(shù)式切口較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等系列并發(fā)癥[3]。近年來(lái)，膝關(guān)節(jié)鏡輔助有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)成為治療FTP的主要方案，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可不切開關(guān)節(jié)囊，更利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[4]。基于此，本研究探討膝關(guān)節(jié)鏡輔助有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療FTP患者的效果及對(duì)骨折愈合、炎癥反應(yīng)的影響，以期為臨床手術(shù)方案的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2023年3月徐州仁慈醫(yī)院收治的120例FTP患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（接受傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療）和觀察組（接受膝關(guān)節(jié)鏡輔助有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療），各60例。對(duì)照組患者中男性、女性分別為36例、24例；年齡24～59歲，平均年齡（41.12±4.01）歲；病程1～5 d，平均病程（2.88±1.33）d； Schatzker分型[5]：Ⅰ型24例，Ⅱ型16例，Ⅲ型13例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例。觀察組患者中男性、女性分別為35例、25例；年齡23～58歲，平均年齡（40.73±3.85）歲；病程 1～4 d，平均病程（2.43±1.04）d；Schatzker分型：Ⅰ型25例，Ⅱ型14例，Ⅲ型12例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。本研究經(jīng)徐州仁慈醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所納入患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合FTP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)X線、CT檢查確診；⑵閉合性骨折，且Schatzker分型為Ⅰ～Ⅴ型；⑶年齡20～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有膝關(guān)節(jié)功能障礙史者；⑵伴有骨質(zhì)疏松癥者；⑶骨折端存在大面積組織、神經(jīng)及血管損傷者。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉生效后，對(duì)術(shù)區(qū)給予常規(guī)消毒和鋪巾。依據(jù)分型及關(guān)節(jié)面塌陷程度，作7.5～15.0 cm的切口于前外側(cè)、內(nèi)側(cè)或正中處入路，打開皮下組織，將關(guān)節(jié)囊切開，觀察半月板是否受損，同時(shí)對(duì)損傷處進(jìn)行修復(fù)。切開半月板冠狀韌帶，暴露骨折面，清理積血和殘留物后進(jìn)行復(fù)位，并經(jīng)C形臂X線機(jī)[樂普（北京）醫(yī)療裝備有限公司，京械注準(zhǔn)20202060349，型號(hào)：Vicor-LARK]透視確保骨折對(duì)位、對(duì)線。采用一次性無(wú)菌骨牽引針（天津豐翼醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：2.0×250 mm）進(jìn)行臨時(shí)固定并植骨。再次通過(guò)C形臂X線機(jī)確認(rèn)骨折對(duì)位、對(duì)線及螺釘內(nèi)固定復(fù)位良好后，常規(guī)止血并放置引流管。觀察組患者接受膝關(guān)節(jié)鏡輔助有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉生效后，對(duì)術(shù)區(qū)給予常規(guī)消毒和鋪巾。于膝關(guān)節(jié)腔處作1～1.5 cm 的切口，置入關(guān)節(jié)鏡（沈陽(yáng)沈大內(nèi)窺鏡有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20163060012，型號(hào)：GJ-3型），并采用濃度為0.9%的氯化鈉溶液清理關(guān)節(jié)腔及積血。利用關(guān)節(jié)鏡檢查半月板、前交叉或后交叉韌帶損傷情況并進(jìn)行修補(bǔ)，根據(jù)骨折分型有限切開關(guān)節(jié)囊，經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡輔助確認(rèn)是否出現(xiàn)塌陷骨折及塌陷骨折塊移位，掀開塌陷關(guān)節(jié)面，對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位，并經(jīng)C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折對(duì)位、對(duì)線準(zhǔn)確。依據(jù)骨折分型選用不同固定方式采用一次性無(wú)菌骨牽引針進(jìn)行臨時(shí)固定，在骨折端放置松質(zhì)骨或骨替代物進(jìn)行螺釘內(nèi)固定，再次通過(guò)C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折對(duì)位、對(duì)線準(zhǔn)確，確認(rèn)內(nèi)固定良好后，常規(guī)止血并放置引流管。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)抗感染處理，術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者臨床指標(biāo)。指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（術(shù)中出血量=血紗布重量-干紗布重量+吸引瓶中血量）、術(shù)后引流量（采用引流袋或引流管記錄）、切口長(zhǎng)度、下床時(shí)間（依據(jù)自身恢復(fù)情況，下肢體力恢復(fù)后即可下床活動(dòng)）。⑵比較兩組患者骨折愈合效果。于術(shù)后6個(gè)月評(píng)估患者骨折愈合效果，血腫炎癥期：骨折腫脹減輕，局部形成血腫并逐漸硬化；肉芽形成期：骨折由新骨組織連接，骨折間隙有肉芽形成；骨化期：在骨折端內(nèi)、外的骨組織逐漸骨化，形成新骨；重塑期：骨痂逐步塑形，形成成熟的骨質(zhì)[7]。⑶比較兩組患者炎癥因子水平。分別于術(shù)前及術(shù)后7 d抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，采用離心機(jī)（長(zhǎng)沙湘智離心機(jī)儀器有限公司，型號(hào)：TDZ5-WS）以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心處理20 min（離心半徑為15 cm），取上清液待測(cè)，使用全自動(dòng)生化分析儀（山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司，魯械注準(zhǔn)20192220157，型號(hào)：BK-400）以酶聯(lián)免疫法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）及白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）水平，試劑盒均購(gòu)自天津肽鏈生物科技有限公司。⑷比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥（傷口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵直及畸形愈合）發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率=各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間均較對(duì)照組更短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均較對(duì)照組更少，切口長(zhǎng)度較對(duì)照組更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者骨折愈合效果比較 觀察組患者骨折整體愈合效果較對(duì)照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組患者各項(xiàng)炎癥因子水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；術(shù)后7 d，兩組患者TNF-α、IL-8和IL-1β水平均較對(duì)照組更高，但觀察組相比對(duì)照組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率相比對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

FTP具有骨質(zhì)劈裂、分離及塌陷等多種損傷形式，表現(xiàn)為患者皮膚表面出現(xiàn)多處淤青并伴有膝部疼痛、畸形及肌肉緊張等，導(dǎo)致患者下肢的承重能力降低，負(fù)重困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8]。內(nèi)固定術(shù)是治療FTP的主要手段，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖能恢復(fù)關(guān)節(jié)力線，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)面，但切口較大，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，且易引發(fā)系列并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后[9]。相較于傳統(tǒng)的開放復(fù)位術(shù)，有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、對(duì)骨折周圍軟組織的干擾少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間均較對(duì)照組更短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均較對(duì)照組更少，切口長(zhǎng)度較對(duì)照組更短，骨折整體愈合效果相比對(duì)照組更優(yōu)。這提示與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比，有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的創(chuàng)傷更小、出血量和術(shù)后引流量更少，且能促進(jìn)骨折愈合，術(shù)后恢復(fù)更快。分析原因，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)切口較長(zhǎng)，而且需要切開關(guān)節(jié)囊，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多導(dǎo)致手術(shù)視野清晰度不佳，易對(duì)機(jī)體正常軟組織造成損傷，導(dǎo)致解剖難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后引流量多，不利于患者恢復(fù)[10]。而有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在膝關(guān)節(jié)鏡的作用下視野更為寬闊，能明確關(guān)節(jié)后側(cè)病變情況，提高復(fù)位FTP的準(zhǔn)確性并對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)交叉韌帶損傷、半月板損傷進(jìn)行修復(fù)，同時(shí)還可完全清除骨折端血痂和殘留物，使關(guān)節(jié)面復(fù)位平整；該術(shù)式無(wú)需切開關(guān)節(jié)囊，減少了對(duì)周圍組織的剝離和損傷，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，加速骨折愈合，提高術(shù)后恢復(fù)速度[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，兩組患者TNF-α、IL-8和IL-1β水平均較術(shù)前升高，但觀察組相比對(duì)照組均更低，提示膝關(guān)節(jié)鏡輔助有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)炎癥反應(yīng)影響較小。分析原因，有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可減少剝離程度，創(chuàng)傷小、出血量少，對(duì)炎癥反應(yīng)影響較小[12]。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率相比對(duì)照組更低，提示有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能減少術(shù)后并發(fā)癥，這可能與有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能最大程度保護(hù)關(guān)節(jié)囊滑膜的完整性，減少術(shù)中關(guān)節(jié)囊及周圍組織剝離程度，進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

綜上所述，采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療FTP患者可縮短手術(shù)時(shí)間和下床時(shí)間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，且創(chuàng)傷小，對(duì)炎癥反應(yīng)影響較小，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性較高。

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