作者簡介：朱彥名（1998.04—），男，碩士研究生在讀，研究方向：中醫(yī)腦病，E-mail：979063903@qq.com通信作者：馬進(jìn)（1976.08—），女，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)腦病，E-mail：18940158872@163.com

摘要" 失眠作為一種睡眠障礙疾病，是中風(fēng)患者常見的并發(fā)癥。西藥治療中風(fēng)后失眠雖可改善患者失眠癥狀，但存在諸多不良反應(yīng)，如藥物成癮、焦慮不安狀態(tài)等，故無法進(jìn)行長期口服藥物治療。古代醫(yī)家對中風(fēng)后失眠有較多極具特色的辨證認(rèn)識及治療理念，包括調(diào)節(jié)陰陽平衡、氣血暢通等?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者采用中藥、針灸及穴位敷貼等方法治療中風(fēng)后失眠，患者不良反應(yīng)發(fā)生率減少，且經(jīng)濟(jì)適用性高，操作簡單，患者治療依從性高。通過對近年相關(guān)研究報道進(jìn)行梳理與歸納，為中醫(yī)辨證治療中風(fēng)后失眠提供可靠依據(jù)。

關(guān)鍵詞" 中風(fēng)；失眠；辨證施治

Clinical Research Progress of TCM Syndrome Differentiation in Treating Insomnia after StrokeZHU Yanming1，MA Jin2

（1 Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China； 2 Department one of Encephalopathy，The Second Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110034，China）

Abstract" Insomnia，as a sleep disorder，is a common complication of stroke patients.Although Western medicine can improve patients′ insomnia symptoms after stroke，there are many adverse reactions such as drug addiction and anxiety，so long-term oral medication treatment is not feasible.Ancient doctors had many distinctive dialectical understanding and treatment concepts for insomnia after stroke，including regulating the balance of yin and yang，and filling qi and blood.Modern Chinese medicine scholars have developed and innovated，and used traditional Chinese medicine，acupuncture and moxibustion，acupoint application and other methods to treat insomnia after stroke.The incidence of adverse reactions of patients has been reduced，and it has high economic applicability，simple operation，and high patient treatment compliance.By sorting and summarizing relevant research reports in recent years，reliable basis is provided for the treatment of insomnia after stroke based on traditional Chinese medicine differentiation of symptoms and signs.

Keywords" Stroke； Insomnia； Treatment based on syndrome differentiation

中圖分類號：R338.63；R743.3；R242文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.01.068

失眠屬于一種睡眠障礙，主要特征為持續(xù)入睡困難或睡眠維持困難導(dǎo)致睡眠滿意度不足［1］?；颊呤吆髸霈F(xiàn)全身無力、記憶力下降等功能障礙，產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，對日常生活、工作及生命質(zhì)量等均造成嚴(yán)重影響［2］。失眠是中風(fēng)患者常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率約56%，遠(yuǎn)高于正常健康人群［3］。失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，會誘發(fā)中風(fēng)患者其他神經(jīng)癥狀，影響其預(yù)后。對于中風(fēng)后失眠患者臨床目前多采用安眠鎮(zhèn)靜類藥物，雖然具有一定療效，但患者易產(chǎn)生耐藥性、成癮性，且不良反應(yīng)發(fā)生率較高，甚至影響患者認(rèn)知功能［4］。中醫(yī)學(xué)對中風(fēng)后失眠的病因、病機(jī)具有較為獨特的認(rèn)識，辨證論治治療中風(fēng)后失眠臨床效果顯著［5］。茲就近年來中醫(yī)辨證治療中風(fēng)后失眠的相關(guān)臨床研究綜述如下。

1" 病因病機(jī)

中風(fēng)起病急，病情較為嚴(yán)重，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)情志失調(diào)，肝郁化火，陰陽失交，誘發(fā)失眠［6］。中風(fēng)患者病程較長，會大量消耗氣血，出現(xiàn)氣虛血瘀，導(dǎo)致患者陰陽失調(diào)，從而徹夜難眠。中風(fēng)后患者多存在偏癱、運(yùn)動量減少等情況，會導(dǎo)致其胃腸功能下降，宿食停滯，胃氣不和，濁氣上逆，陰陽失交［7-8］。此外，中風(fēng)后患者失眠還與心、腎、肝等存在緊密聯(lián)系，病理主要為火、痰及瘀，病機(jī)相對較復(fù)雜，以陰陽失交、氣血逆亂為主。

2" 辨證治療

2.1" 實證

2.1.1" 心火亢盛" 心為君主之官，主神明，人的睡眠質(zhì)量與心神是否安定存在緊密聯(lián)系。臟氣過于旺盛、情緒郁結(jié)等均可導(dǎo)致心火亢盛。臨床多見心生煩亂、失眠多夢及胸中煩熱等癥狀。治療以寧心安神、除煩消熱為主。仝小林運(yùn)用黃連、肉桂、酸棗仁治療心火亢盛失眠，可使心神安寧，夜寐得寧［9］。

2.1.2" 肝郁氣滯" 肝郁氣滯證失眠主要因情志失暢、精神受到刺激所致，臨床可表現(xiàn)為煩躁、胸脅疼痛、腹脹等，治療主要以疏肝解郁、調(diào)達(dá)肝氣為主。李從剛［10］發(fā)現(xiàn)加味丹梔逍遙散療效與補(bǔ)陽還五湯加味+艾司唑侖片療效相當(dāng)，均是治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期失眠氣虛血瘀兼肝郁氣滯證的有效方案。另外一項研究結(jié)果顯示，肝氣郁結(jié)型缺血性卒中后失眠患者采用艾司唑侖片聯(lián)合疏肝安神顆粒、耳穴壓豆療效確切，可改善睡眠質(zhì)量，減輕失眠癥狀，提高生命質(zhì)量［11］。

2.1.3" 痰熱擾心" 隨著生活節(jié)奏加快，社會競爭日趨激烈，生活、學(xué)習(xí)及工作壓力逐漸加大，肝郁日久化熱，熱邪煎熬津液而生痰，因痰火擾亂、心神不寧、火熾痰郁所致痰熱擾心證失眠者較多。臨床多見頭暈?zāi)垦?、心煩不寐等癥狀，治療以養(yǎng)心安神、化痰清熱為主。閆改霞等［12］采用加味黃連溫膽湯治療痰熱擾心型失眠患者，總有效率可達(dá)95%以上，可有效改善患者中醫(yī)證候積分、阿森斯失眠評定量表（AIS）評分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）及Flinders疲勞量表（FFS）評分。趙璽靈和侯媛媛［13］采用黃連溫膽湯聯(lián)合艾司唑侖治療卒中后睡眠障礙（痰熱擾心證），結(jié)果顯示效果良好，且更有助于改善睡眠質(zhì)量、中醫(yī)證候積分及PSQI評分。

2.1.4" 胃氣不和" 胃為水谷之海，位居中央而灌四傍，是精微生化之源，亦是氣機(jī)升降之樞紐。所謂“胃不和則臥不安”，若胃氣失和，濁氣上逆，則會導(dǎo)致心神擾動，致臥不安，最終發(fā)生失眠。臨床主要多見噯腐吞酸、輾轉(zhuǎn)難眠等癥狀，治療主要以寧神安眠、消食和胃為主［14］；根據(jù)“胃不和”之證候，整體辨治，病證結(jié)合，配伍精良，可有效改善臨床癥狀。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到的“胃不和則臥不安”論述涉及胃腸疾病與情緒不安的綜合癥狀，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所謂的“內(nèi)臟感覺過敏”有相似之處。治療方法主要以小柴胡湯為主方，輔以風(fēng)藥、寧心安神開竅藥，臨床效果良好［15］。

2.2" 虛證

2.2.1" 心脾兩虛" 過度勞倦、思慮會導(dǎo)致心、脾、胃受損，脾血虧虛，氣血生化乏源，從而導(dǎo)致心神不寧，經(jīng)年不寐。臨床上多表現(xiàn)為健忘、少寐多夢、心悸等癥狀，治療主要以補(bǔ)心益脾、養(yǎng)血寧神為主。喬敏［16］觀察點壓法耳穴壓豆聯(lián)合歸脾丸治療卒中后心脾兩虛型失眠，結(jié)果顯示總有效率可達(dá)93.75%，可有效改善患者睡眠質(zhì)量和臨床癥狀。彭艷霞等［17］采用三焦調(diào)氣針法治療心脾兩虛型卒中后失眠，中醫(yī)證候療效及睡眠改善療效總有效率分別為100%、88.20%，均明顯高于對照組的88.20%、64.70%。

2.2.2" 心膽氣虛" 在中風(fēng)后失眠類型中，心膽氣虛發(fā)病率占比6%，心虛則畏人，精神不倚；虛則傷寒，寒則恐畏，頭眩不能獨臥，心為神之舍，膽為決斷之腑，心虛則神搖不安，膽怯則善驚易恐，以致神不寧而臥不安，故驚悸失眠。治宜益氣生血，養(yǎng)心安神［18］。劉娟等［19］研究十味溫膽湯治療缺血性卒中后抑郁心膽氣虛證患者的臨床療效，結(jié)果提示十味溫膽湯可提高臨床療效。

2.2.3" 營衛(wèi)不和" 衛(wèi)氣晝行于陽，夜半則行于陰，陽氣盡，陰氣盛則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。臟腑功能失調(diào)和營衛(wèi)不和是失眠的主要病因。老年人因體衰，營衛(wèi)之氣衰少，運(yùn)行失常，氣血陰陽相對平衡失調(diào)，神志不寧，故調(diào)和營衛(wèi)，使?fàn)I衛(wèi)之氣充足，是治療營衛(wèi)不和型失眠的關(guān)鍵。治療主要以重用滋補(bǔ)，以滋補(bǔ)肝腎、育陰潛陽、養(yǎng)心健脾、調(diào)補(bǔ)營衛(wèi)為主。以桂枝加龍骨牡蠣湯、酸棗仁湯為主方加減治療，還可配針灸、氣功等方法或中西醫(yī)結(jié)合治療［20-21］。徐一菲等［22］發(fā)現(xiàn)，情緒波動、思慮勞倦等均可成為影響臟腑功能和營衛(wèi)之氣運(yùn)行的因素，使衛(wèi)陽營陰失于交合，陰陽失交，陽不入陰而不寐，經(jīng)呼吸補(bǔ)瀉針法治療后，患者睡眠質(zhì)量、心理狀況明顯改善。

2.3" 虛實夾雜證

2.3.1" 陰虛火旺" 夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陽盛陰虛則會終夜煩擾而失眠。陰虛火旺證為虛中夾實證，多因心腎不足、陰血虧少，以圍絕經(jīng)期女性多見。圍絕經(jīng)期女性存在陰血虧虛，從而導(dǎo)致心煩不寐、心悸不安、五心煩熱等癥狀。治宜滋陰降火，清心安神。已有影像學(xué)研究證明［23］，針刺穴位可以誘導(dǎo)額葉和枕葉腦組織血流量和血流容積的增加，蓋利利［24］在基礎(chǔ)治療及中醫(yī)中風(fēng)病的基礎(chǔ)上，采用“滋水涵木針刺法”治療，選百會、風(fēng)池（雙側(cè)）、安眠（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、太溪（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）、肝俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)），減輕血管痙攣和神經(jīng)的機(jī)械壓迫，為腦部組織提供更充足的血液供應(yīng)。

2.3.2" 心腎不交 "腎主一身之水，心主一身之火。心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寤寐如常矣。心屬陽，其性屬火；腎屬陰，其性屬水。心火必下溫于腎，使腎水不寒；腎水必上濟(jì)于心，使心陽不亢，從而出現(xiàn)“心腎相交”“水火既濟(jì)”，才能“神安得眠”。人晝夜無法入睡，心神煩躁，屬于心腎不交。心腎不交者，心過于熱，腎過于寒。主要表現(xiàn)為心悸失眠、頭暈耳鳴及潮熱盜汗等癥狀。治療以交通心腎、養(yǎng)心安眠為主。原亞靜和商慶新［25］采用黃連阿膠湯聯(lián)合針刺治療卒中后失眠患者，其總有效率可達(dá)96.88%，明顯高于對照組的84.38%。張向宇等［26］研究以針刺五心穴治療心腎不交型卒中后失眠，結(jié)果顯示，療效以及患者焦慮和抑郁改善程度均優(yōu)于艾司唑侖。

3" 結(jié)語

一項對首次卒中發(fā)作患者的6年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時間與卒中后死亡風(fēng)險有關(guān)系，嚴(yán)重影響卒中后預(yù)后［27］。巴比妥類、苯二氮艸卓類和非苯二氮艸卓類等西藥是目前臨床治療中風(fēng)后失眠患者的常用手段，但尚未解決藥物依賴及成癮性的問題，仍存在反跳、宿醉等現(xiàn)象［28］。按照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”中風(fēng)臨床路徑為基礎(chǔ)，結(jié)合失眠的病因、病機(jī)，合理遣方用藥，中醫(yī)治療效果更佳［29］，且具有更高的安全性，長時間服用也不會產(chǎn)生藥物依賴性與成癮性等，是中風(fēng)后失眠患者較為理想的治療選擇。

中醫(yī)學(xué)治療中風(fēng)后失眠具有其獨特的優(yōu)勢，認(rèn)為失眠的主要病機(jī)是陰陽平衡失調(diào)，病變部位主要在臟腑，人體五臟受損，則會出現(xiàn)臥而不安，因此在治療上強(qiáng)調(diào)整體觀，治療重點在于平衡陰陽，調(diào)理臟腑氣血［30］。近年來，中醫(yī)學(xué)通過整體觀念及辨證論治，采用相對應(yīng)的治療方法治療中風(fēng)后失眠取得一定成果及進(jìn)展，且安全性好，但仍存在一定不足，如：缺乏統(tǒng)一的療效評估與診斷的標(biāo)準(zhǔn)，而且試驗結(jié)果無可比性；目前的臨床文獻(xiàn)多以觀察患者療效、總結(jié)經(jīng)驗為主，研究設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)性不足，缺乏多中心、大樣本量等研究；中醫(yī)藥辨證論治治療中風(fēng)后失眠的具體機(jī)制仍有待深入研究，基礎(chǔ)實驗研究鮮為少見。期望后期的相關(guān)研究能夠建立統(tǒng)一的療效評估標(biāo)準(zhǔn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究方法與中醫(yī)循證治療的優(yōu)勢相結(jié)合來促進(jìn)中醫(yī)藥的現(xiàn)代化。

利益沖突聲明：無。

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