[摘要]"目的"探討俞募配穴聯(lián)合臍針療法治療腦卒中后晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺醒障礙（circadian"rhythm"sleep-wake"disorder，CRSWD）的臨床療效。方法"選取2020年5月至2022年8月就診于杭州市中醫(yī)院的腦卒中后CRSWD患者87例為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組（n=44）和對照組（n=43）。對照組患者予艾司唑侖片治療，治療組患者予俞募配穴聯(lián)合臍針療法治療，觀察兩組患者治療前、治療5d、治療2周的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh"sleep"quality"index，PSQI）和清晨型-夜晚型量表（morningness-eveningness"questionnaire，MEQ）評分。結(jié)果"兩組患者的PSQI總分、PSQI-D、PSQI-G評分、MEQ評分以時點(diǎn)因素、時點(diǎn)與組別交互、組別為源的主體間效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；治療2周后，治療組患者的PSQI總分、PSQI-C、PSQI-D、PSQI-G評分均顯著低于對照組，MEQ評分顯著高于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論"俞募配穴聯(lián)合臍針療法治療腦卒中后CRSWD可顯著改善患者的睡眠質(zhì)量，延長睡眠時間，改善日間功能狀態(tài)，調(diào)整晝夜節(jié)律，有良好的臨床療效。

[關(guān)鍵詞]"腦卒中；睡眠障礙；晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺醒障礙；針灸；俞募配穴；臍針療法

[中圖分類號]"R246；R743""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.07.008

Clinical"study"of"back-shu"points"and"front-mu"points"combination"combined"with"umbilical"acupuncture"on"circadian"rhythm"sleep-wake"disorder"after"stroke

ZENG"Youhua，"ZHOU"Wenji，"PANG"Jinxi，"YUAN"Jianhui，"BAO"Yehua

Department"of"Acupuncture"and"Rehabilitation，"Hangzhou"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine，"Hangzhou"310000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"clinical"effect"of"back-shu"points"and"front-mu"points"combination"combined"with"umbilical"acupuncture"on"circadian"rhythm"sleep-wake"disorder"（CRSWD）"after"stroke."Methods"A"total"of"87"patients"with"post-stroke"CRSWD"treated"in"Hangzhou"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine"from"May"2020"to"August"2022"were"selected"as"the"study"objects，"and"they"were"divided"into"treatment"group"（n=44）"and"control"group"（n=43）"according"to"random"number"table"method."The"control"group"was"treated"with"estazolam"tablets，"and"the"treatment"group"was"treated"with"back-shu"points"and"front-mu"points"combination"combined"with"umbilical"acupuncture."Pittsburgh"sleep"quality"index"（PSQI）"and"morningness-eveningness"questionnaire"（MEQ）"of"two"groups"were"observed"before"and"after"5"days/2"weeks"treatment."Results"The"PSQI"total"score，"PSQI-D，"PSQI-G"score"and"MEQ"score"of"two"groups"were"compared"by"time-point"factors，"time-point"interaction"with"the"group，"and"inter-subject"effects"derived"from"the"group，"and"the"differences"were"statistically"significant"（Plt;0.05）."After"2"weeks"of"treatment，"the"total"PSQI"score，"PSQI-C，"PSQI-D"and"PSQI-G"scores"in"treatment"group"were"significantly"lower"than"those"in"control"group，"and"the"MEQ"scores"were"significantly"higher"than"those"in"control"group"（Plt;0.05）."Conclusion"Back-shu"points"and"front-mu"points"combination"combined"with"umbilical"acupuncture"therapy"for"CRSWD"after"stroke"can"significantly"improve"patients’"sleep"quality，"prolong"sleep"time，"improve"daytime"functional"status，"adjust"circadian"rhythm，"and"have"good"clinical"efficacy.

[Key"words]"Stroke;"Sleep"disorders;"Circadian"rhythm"sleep-wake"disorder;"Acupuncture;"Back-shu"points"and"front-mu"points"combination;"Umbilical"acupuncture

晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺醒障礙（circadian"rhythm"sleep-wake"disorder，CRSWD）是腦卒中常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康，甚至阻礙患者的神經(jīng)功能康復(fù)[1-2]。CRSWD主要表現(xiàn)為睡眠倒錯，白天多嗜睡、疲憊、注意力低下，而夜晚則入睡困難，難以維持睡眠，整體睡眠時間縮短[3]。針灸治療睡眠障礙有良好的臨床療效[4-5]。本研究采用俞募配穴聯(lián)合臍針療法治療腦卒中后CRSWD取得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2020年5月至2022年8月就診于杭州市中醫(yī)院的腦卒中后CRSWD患者87例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦血管意外中的腦出血和腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《臨床睡眠障礙學(xué)》[6]中CRSWD診斷標(biāo)準(zhǔn)；③有失眠或思睡主訴；④24h內(nèi)至少發(fā)生3次不規(guī)則的睡眠；⑤匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh"sleep"quality"index，PSQI）評分gt;10分，清晨型-夜晚型量表（morningness-eveningness"questionnaire，MEQ）評分lt;41分；⑥病程lt;6個月；⑦年齡20～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎臟疾病；②合并嚴(yán)重神經(jīng)官能癥、精神疾病、癡呆者；③酗酒和精神活性物質(zhì)、藥物濫用或依賴者（不含安眠藥）；④不能配合各項(xiàng)檢查及治療。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為治療組（n=44）和對照組（n=43）。兩組患者的年齡、性別、病程及原發(fā)病等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。本研究經(jīng)杭州市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2020KY083），所有患者均簽署知情同意書。

1.2""治療方法

所有患者予腦卒中二級預(yù)防，治療基礎(chǔ)?。òㄕ{(diào)控血壓、血脂、血糖等藥物治療），營養(yǎng)腦神經(jīng)，肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，防治并發(fā)癥及營養(yǎng)支持等。

1.2.1""對照組""在基礎(chǔ)治療上口服艾司唑侖片（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H33020353，生產(chǎn)單位：浙江醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：1mg），1mg/d，每晚睡前服用，共服用2周。

1.2.2""治療組""在基礎(chǔ)治療上采用俞募配穴針刺結(jié)合臍針?biāo)鸺葷?jì)針法。①俞募配穴：參照普通高等教育中醫(yī)類規(guī)化教材《針灸學(xué)》（第6版），選取心俞-巨闕、腎俞-京門、肝俞-期門。常規(guī)穴位消毒，選用佳辰牌32號1.5寸一次性無菌針灸針，心俞、肝俞向脊柱方向斜刺進(jìn)針15～20mm，腎俞向脊柱方向斜刺進(jìn)針20～25mm，期門向外斜刺進(jìn)針10～15mm，巨闕、京門直刺進(jìn)針10～15mm，得氣后行手法，心俞、肝俞、腎俞用捻轉(zhuǎn)瀉法，巨闕、期門、京門用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。留針30min，每隔10min行針1次。每日1次，每周治療5次，休息2d，共治療10次。②臍針：參照齊永《臍針入門》，選擇坎、離位，形成水火既濟(jì)。常規(guī)消毒穴位皮膚，選用“TAIYI"TCM”一次性無菌針灸針（臍針），按照坎、離的進(jìn)針順序，對著臍壁上相應(yīng)方位范圍內(nèi)的陽性反應(yīng)點(diǎn)（如壓痛點(diǎn)、皮下結(jié)節(jié)、突起與凹陷處、皺褶處、色變處），平刺捻轉(zhuǎn)進(jìn)針15～20mm，針柄相連，留針30min，每日治療1次，每周治療5次，休息2d，共治療10次。

1.3""觀察指標(biāo)

①PSQI用于睡眠質(zhì)量評估，分為睡眠質(zhì)量（PSQI-A）、入睡時間（PSQI-B）、睡眠時間（PSQI-C）、睡眠效率（PSQI-D）、睡眠障礙（PSQI-E）、日間功能障礙（PSQI-G）6個組成部分，每個項(xiàng)目按等級計(jì)0～3分，綜合各項(xiàng)目總得分為PSQI總分，計(jì)0～18分，得分越高，提示睡眠質(zhì)量越差。②MEQ用于評估“清晨型”和“夜晚型”的晝夜節(jié)律分型。MEQ由19個相關(guān)問題組成，要求測試者根據(jù)個人喜好偏向選擇對應(yīng)選項(xiàng)。根據(jù)選項(xiàng)的相應(yīng)分值計(jì)算總分，總分16～86分。lt;41分為夜晚型，41～59分為中間型，gt;59分為清晨型。分別于治療前、治療第5天、治療2周時評定上述指標(biāo)，均由同一醫(yī)生進(jìn)行評定，該醫(yī)生不知治療分組情況，且不參與治療。

1.4""安全性評價

記錄與治療有關(guān)的不良事件，包括暈針、斷針、血腫、感染、血壓升高、心律失常、氣急、乏力等情況，進(jìn)行安全性評價。

1.5""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究數(shù)據(jù)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者的睡眠質(zhì)量比較

重復(fù)測量分析結(jié)果顯示，兩組患者的PSQI總分、PSQI-D、PSQI-G評分以時點(diǎn)因素、時點(diǎn)與組別交互、組別為源的主體間效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），可知兩組患者的PSQI總分、PSQI-D、PSQI-G評分具有隨時間變化趨勢，時間因素作用因組別不同而有所差異。各組間經(jīng)t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，治療前，兩組患者的PSQI總分及其各成分評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），治療2周后，治療組患者的PSQI總分、PSQI-C、PSQI-D、PSQI-G評分均顯著低于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.2""兩組患者的晝夜節(jié)律分型比較

重復(fù)測量分析結(jié)果顯示，兩組患者的MEQ評分以時點(diǎn)因素、時點(diǎn)與組別交互、組別為源的主體間效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），兩組患者的MEQ評分具有隨時間變化趨勢，時間因素作用因組別不同有所差異。各組間經(jīng)t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組患者治療前的MEQ評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），治療組患者治療2周后的MEQ評分顯著高于對照組（Plt;0.05），見表3。

2.3"nbsp;安全性評價

試驗(yàn)期間，兩組患者均未出現(xiàn)暈針、斷針、血腫、感染、血壓升高、心律失常、氣急、乏力等不良事件，兩種治療方法均安全可靠。

3""討論

晝夜節(jié)律即生物鐘，對人體生理及心理健康非常重要。晝夜節(jié)律紊亂多見于各種腦功能障礙患者，可引起多種睡眠問題，如睡眠碎片化、日間狀態(tài)差、失眠等?，F(xiàn)代研究指出失眠的研究不應(yīng)局限于夜間睡眠，而應(yīng)包括對日間功能狀態(tài)、生活質(zhì)量的研究[7]。CRSWD是腦卒中常見并發(fā)癥，直接影響腦卒中患者的預(yù)后，也是腦卒中的潛在危險因素[8]。對腦卒中相關(guān)CRSWD的處理在卒中管理中占重要地位。目前腦卒中后CRSWD的發(fā)病機(jī)制尚不明確。與腦卒中后CRSWD相關(guān)的解剖部位十分廣泛，包括基底節(jié)區(qū)、額葉底部、下丘腦視交叉上核、中縫核、藍(lán)斑核、延髓上行網(wǎng)狀制止系統(tǒng)等。多項(xiàng)研究認(rèn)為腦卒中致大腦缺血缺氧，炎癥因子、氧自由基、興奮性氨基酸等有害物質(zhì)大量釋放，導(dǎo)致與睡眠關(guān)系密切的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦等結(jié)構(gòu)受損[9-10]；同時快速眼動睡眠期腦耗氧量增加、代謝增快，大腦缺血缺氧可致快速眼動睡眠被阻斷[11-12]。此外，研究還表明腦卒中后機(jī)體內(nèi)分泌激素分泌紊亂，特別是夜間血清褪黑色素分泌減少[13-14]。這些因素均可影響睡眠-覺醒扳機(jī)式結(jié)構(gòu)出現(xiàn)失調(diào)，從而引起CRSWD。

中醫(yī)認(rèn)為這種睡眠晝夜節(jié)律異常可歸屬于營衛(wèi)失和、陰陽失調(diào)范疇?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》認(rèn)為“氣血衰，肌肉枯，氣道澀……其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”。睡眠晝夜節(jié)律異常責(zé)之氣血衰、氣道澀，其病位在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)，這與腦卒中病機(jī)相似。氣血逆亂、營衛(wèi)失和、陰陽失調(diào)是腦卒中的基本病機(jī)，腦卒中后氣血虛衰，經(jīng)絡(luò)不通，瘀血阻滯，陰血虧虛，肝陽暴漲，擾亂心神而致不寐，白晝陽氣不足，衛(wèi)氣不行陽位，則晝不精；夜晚營陰不足，虛陽外越，則夜不瞑，故治療當(dāng)以調(diào)和陰陽，調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)，調(diào)達(dá)情志，最終達(dá)到陰平陽秘，晝精夜瞑。

俞募配穴法是針灸傳統(tǒng)配穴法則之一。俞穴位于腰背，募穴位于胸腹，兩穴一前一后，一陰一陽，俞募配穴法充分體現(xiàn)中醫(yī)從陰引陽、從陽引陰的思路，可通過經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)達(dá)到調(diào)和陰陽、調(diào)整臟腑的功效[15-16]。腦卒中其病位在心腦，與肝腎密切相關(guān)，故臨證選用心俞-巨闕、腎俞-京門、肝俞-期門的配穴組合，以調(diào)補(bǔ)心肝腎三臟，調(diào)和陰陽，養(yǎng)陰血，暢情志。臍針療法以臍易學(xué)理論、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、臍全息理論及臍時間醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，是一種通過激發(fā)人體的先天之氣達(dá)到治病目的的針法[17]。其中水火既濟(jì)針法，由坎和離兩個方位組成，離為心為火為日，坎為腎為水為月，心屬上焦屬陽臟而主陽氣，腎屬下焦為陰中之陰，水火既濟(jì)即為心腎相交，陰陽互通，調(diào)理全身上下的疾病。

艾司唑侖片在服藥3～5d后血藥濃度達(dá)穩(wěn)定，且因心理、軀體依賴停藥后會誘發(fā)戒斷綜合征，故本研究進(jìn)行為期2周的觀察以避免藥物依賴性[18]。本研究結(jié)果表明，治療2周后治療組患者的PSQI評分優(yōu)于對照組，其睡眠時間、睡眠效率、日間功能障礙評分均較對照組明顯降低。說明俞募配穴聯(lián)合臍針對治療腦卒中后CRSWD具有一定優(yōu)勢，可提高睡眠效率，改善夜間睡眠質(zhì)量和日間狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量。同時MEQ評分提示治療組患者的晝夜節(jié)律分型從“中度夜晚型”向“中間型”轉(zhuǎn)變，使患者的睡眠-覺醒時相出現(xiàn)一定程度的前移，患者晝夜節(jié)律發(fā)生改變；且隨著治療頻次的增加，其療效改善明顯，說明針刺治療腦卒中后CRSWD需經(jīng)過一定療程，其療效的發(fā)揮需一定的量效累積。此外，由于西醫(yī)藥物治療CRSWD存在藥物依賴、不良反應(yīng)等情況，而針灸恰恰具有安全及無不良反應(yīng)的優(yōu)勢，加之針灸成本低廉，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，更易被患者接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳美琳，"陳娟，"王曉利."急性腦梗死患者睡眠障礙的臨床分析[J]."神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，"2015，"15（2）："130–133.

[2] KIM，"WH，"JUNG"H"Y，"CHOI"H"Y，"et"al."The"associations"between"insomnia"and"health-related"quality"of"life"in"rehabilitation"units"at"1"month"after"stroke[J]."J"Psychosom"Res，"2017，"96："10–14.

[3] 北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會睡眠障礙專業(yè)委員會，"北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會神經(jīng)精神醫(yī)學(xué)與臨床心理專業(yè)委員會，"中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會睡眠科學(xué)分會，"等."卒中相關(guān)睡眠障礙評估與管理中國專家共識2023[J]."中國卒中雜志，"2023，"18（2）："221–239.

[4] 于心同，"楊文佳，"趙娜，"等."針刺治療睡眠覺醒時相延遲障礙："隨機(jī)對照試驗(yàn)[J]."中國針灸，"2023，"43（3）："245–251.

[5] 焦玥，"韓穎，"周勁草，"等."耳針療法治療失眠的系統(tǒng)評價和Meta分析[J]."中國針灸，"2022，"42（10）："1184–1194.

[6] 趙忠新."臨床睡眠障礙學(xué)[M]."上海："第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，"2003："190–192.

[7] National"Institutes"of"Health."National"Institutes"of"Health"State"of"the"science"conference"statement"on"manifestations"and"management"of"chronic"insomnia"in"adults，"June"13-15，"2005[J]."Sleep，"2005，"28（9）："1049–1057.

[8] GOTTLIEB"E，"LANDAU"E，"BAXTER"H，"et"al."The"bidirectional"impact"of"sleep"and"circadian"rhythm"dysfunction"in"human"ischaemic"stroke："A"systematic"review[J]."Sleep"Med"Rev，"2019，"45："54–69.

[9] 《卒中相關(guān)非運(yùn)動癥狀多學(xué)科管理專家共識》編寫委員會."卒中相關(guān)非運(yùn)動癥狀多學(xué)科管理專家共識[J]."中國卒中雜志，"2023，"18（3）："315–334.

[10] ZUURBIER"L"A，"IKRAM"M"A，"LUIK"A"I，"et"al."Cerebral"small"vessel"disease"is"related"to"disturbed"24-h"activity"rhythms："A"population-based"study[J]."Eur"J"Neurol，"2015，"22（11）："1482–1487.

[11] 萬好，"孫錫娟."快速動眼睡眠行為障礙的臨床特征分析[J]."中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，"2019，"11（16）："106–108.

[12] 周凱麗，"杜雪云，"萬亞會，"等."晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺醒障礙伴抑郁焦慮患者經(jīng)顱磁刺激治療的神經(jīng)心理及睡眠微結(jié)構(gòu)變化的研究[J]."中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，"2021，"36（10）："1287–1291.

[13] 史梅."缺血性腦卒中："褪黑素保護(hù)作用的新進(jìn)展[J]."中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，"2022，"39（1）："83–86.