趙洋洋,潘文彥,程立宏,周子琳,蔡詩(shī)凝,張曉云

隨著醫(yī)學(xué)模式從單純的生物醫(yī)學(xué)模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,護(hù)理模式也由“以疾病為中心”的功能制護(hù)理模式發(fā)展為“以病人為中心”的系統(tǒng)化整體護(hù)理模式。護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵發(fā)生了變化,護(hù)理工作不再局限于疾病的治療和護(hù)理,還要關(guān)注病人的心理和社會(huì)環(huán)境[1]。隨著智慧醫(yī)療的發(fā)展,我國(guó)護(hù)理系統(tǒng)也在不斷更新,其中不同醫(yī)院根據(jù)各自特點(diǎn)引進(jìn)了醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、臨床護(hù)理決策系統(tǒng)等以協(xié)助病人的護(hù)理診斷,這對(duì)護(hù)理工作提出了新的挑戰(zhàn)[2-3]。尤其是對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)這樣特殊的科室,面對(duì)急危重癥病人的多器官功能障礙或衰竭的搶救、基礎(chǔ)治療、病情監(jiān)測(cè)等已占據(jù)臨床護(hù)士較多的時(shí)間,維持病人的生命支持之余,還需重視人文關(guān)懷及信息系統(tǒng)的維護(hù),護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)更為繁重[4-5]。ICU護(hù)理人力資源配置與社會(huì)發(fā)展和需求的不相適應(yīng)性日益凸顯,如何有效地評(píng)估工作量,提高工作效率并達(dá)到資源的合理利用,制訂適應(yīng)時(shí)代發(fā)展和社會(huì)需求的護(hù)理人力資源配置方案已成為綜合性醫(yī)院護(hù)理管理者聚焦的熱點(diǎn)問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)普遍采用分級(jí)監(jiān)護(hù)的方法進(jìn)行護(hù)理人力資源配置,但I(xiàn)CU具有病人病情復(fù)雜多變、護(hù)理工作量大、知識(shí)更新快等特點(diǎn),這種方法主觀性強(qiáng),缺乏可量化的客觀指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)和評(píng)估,無(wú)法準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)工作量、靈活合理地配置人力資源[6-7]。因此,本研究基于治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)-28(TISS-28)和護(hù)理活動(dòng)評(píng)估量表(NAS)通過(guò)對(duì)智慧ICU平臺(tái)下的護(hù)理工作量進(jìn)行一對(duì)一測(cè)算,了解ICU護(hù)理工作量的分配情況,旨在為構(gòu)建適應(yīng)現(xiàn)階段護(hù)理需求及符合ICU特點(diǎn)的護(hù)理人力資源配置管理方案提供參考,為護(hù)理管理者的合理排班以及績(jī)效評(píng)估提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立專(zhuān)家協(xié)調(diào)小組

專(zhuān)家協(xié)調(diào)小組由本課題組的研究人員組成,其中副主任護(hù)師1人,主管護(hù)師3人,護(hù)理研究生4人。其主要任務(wù)是選擇專(zhuān)家,編制專(zhuān)家函詢表,并對(duì)專(zhuān)家提出的意見(jiàn)和結(jié)果進(jìn)行一系列的整理統(tǒng)計(jì)和分析討論。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)(審查編號(hào):B2021-677R)。

1.2 ICU護(hù)理工作量測(cè)量條目的確定

1.2.1 文獻(xiàn)分析法

本研究充分查閱文獻(xiàn)資料,廣泛閱讀和深入分析ICU護(hù)理人力資源配置、護(hù)理工作時(shí)間相關(guān)的研究文獻(xiàn)。以“ICU護(hù)理”“人力資源配置”“TISS-28”“NAS”“護(hù)理工作時(shí)間”“intensive care unit”“nursing workload”“the management of nursing manpower”“nursing manpower resources”等作為關(guān)鍵詞,檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行整理、分析和總結(jié),明晰護(hù)理人力資源配置要求、現(xiàn)存醫(yī)療護(hù)理工作模式、護(hù)理人力資源配置方法薄弱點(diǎn)和優(yōu)化借鑒點(diǎn)等,從而更準(zhǔn)確地確定ICU護(hù)理工作量測(cè)量條目池。

1.2.2 專(zhuān)家函詢

本研究選取來(lái)自全國(guó)10所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院的護(hù)理專(zhuān)家、重癥領(lǐng)域的資深臨床護(hù)理管理者和教育者共10人作為專(zhuān)家函詢對(duì)象。專(zhuān)家入選標(biāo)準(zhǔn):具有副高級(jí)及以上職稱、本科以上學(xué)歷、10年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理專(zhuān)家;自愿參與本研究,并能保證在課題研究的時(shí)間內(nèi)持續(xù)參加本研究的函詢。專(zhuān)家包括科護(hù)士長(zhǎng)3人,護(hù)士長(zhǎng)7人,年齡為(45.50±3.44)歲;工作年限為(25.60±3.98)年;其中工作20年以上的10人(100.0%);高級(jí)職稱8人(80.0%)。

1.2.3 編制函詢問(wèn)卷

根據(jù)調(diào)研文獻(xiàn)和訪談專(zhuān)家得到的信息資料進(jìn)行目標(biāo)分解、歸類(lèi)合并、整理歸納,編制成專(zhuān)家函詢信。為了解函詢表設(shè)計(jì)是否合理、表述是否清晰等,先對(duì)3名專(zhuān)家進(jìn)行預(yù)函詢,經(jīng)過(guò)專(zhuān)家協(xié)調(diào)小組的分析加以修改和完善,初步形成專(zhuān)家函詢問(wèn)卷。主要內(nèi)容:1)致專(zhuān)家信,介紹研究背景、目的、方法、函詢相關(guān)概念及研究者聯(lián)系方式等;2)專(zhuān)家基本情況調(diào)查,包括姓名、年齡、職稱、職務(wù)、學(xué)歷、工作年限、工作領(lǐng)域及工作單位等;3)專(zhuān)家對(duì)課題熟悉程度及判別依據(jù)的自評(píng)表;4)ICU護(hù)理工作量測(cè)量條目函詢表。

1.2.4 實(shí)施專(zhuān)家函詢

采用電子郵件及面對(duì)面的方式發(fā)放專(zhuān)家函詢問(wèn)卷,并要求專(zhuān)家在2周內(nèi)回復(fù),以保證函詢問(wèn)卷的有效性。本研究共進(jìn)行了2輪專(zhuān)家函詢。第1輪專(zhuān)家函詢后,課題組成員根據(jù)函詢意見(jiàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析與討論,對(duì)有爭(zhēng)議的函詢條目進(jìn)行刪減和修改。采用同樣的方法進(jìn)行第2輪函詢。2輪專(zhuān)家函詢均根據(jù)重要性評(píng)分均數(shù)≥3.5分和變異系數(shù)(CV)≤0.25進(jìn)行條目篩選[8]。2輪專(zhuān)家函詢問(wèn)卷回收率均為100%,第1輪函詢共收到48條修改意見(jiàn),第2輪函詢收到12條修改意見(jiàn),專(zhuān)家積極程度高。一般來(lái)說(shuō),專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)≥0.7表示結(jié)果較為可靠,本研究2輪專(zhuān)家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.89,0.91,即參加函詢的專(zhuān)家權(quán)威程度較高,判斷系數(shù)為0.89,0.91,熟悉程度為0.89,0.90。

1.2.5 確定ICU護(hù)理工作量測(cè)量條目

根據(jù)第1輪函詢及第2輪函詢的重要性評(píng)分和變異系數(shù),課題組最終討論確定以下工作量測(cè)量條目,包括護(hù)理評(píng)估、基礎(chǔ)護(hù)理、治療項(xiàng)目、呼吸支持、心血管支持、腎臟支持、肝臟支持、神經(jīng)系統(tǒng)支持、營(yíng)養(yǎng)代謝支持、急救與檢查、康復(fù)鍛煉、院內(nèi)感染防控、行政管理工作、人文關(guān)懷14類(lèi)(具體見(jiàn)表1)。本研究將其分為直接護(hù)理工時(shí)和間接護(hù)理工時(shí)兩類(lèi),直接護(hù)理工時(shí)類(lèi)是指與病人疾病治療直接相關(guān)的護(hù)理工作,如心電監(jiān)護(hù)、導(dǎo)管維護(hù)、急救配合、皮膚護(hù)理、傷口護(hù)理、呼吸治療支持、腎臟支持、循環(huán)支持及代謝支持等。間接護(hù)理工時(shí)類(lèi)是指通過(guò)與其他人的交流以達(dá)到服務(wù)于病人目的的護(hù)理工作,如對(duì)病人家屬的健康指導(dǎo)、護(hù)理評(píng)估、床旁交接班、人文關(guān)懷及臨床教學(xué)等。

表1 ICU護(hù)理工作量測(cè)量條目匯總表

1.3 護(hù)理工作量測(cè)量

1.3.1 成立工作量測(cè)量調(diào)研小組

依托上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院4個(gè)重癥監(jiān)護(hù)平臺(tái),經(jīng)過(guò)前期篩選成立調(diào)研小組,每個(gè)ICU選擇6名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士作為此次調(diào)研的主要負(fù)責(zé)人,每個(gè)ICU選擇1名研究生進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督,小組成員共24人。工時(shí)測(cè)量前借助前期專(zhuān)家函詢確定的ICU護(hù)理工作量測(cè)量條目對(duì)小組成員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)。

1.3.2 標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)測(cè)量

正式調(diào)查前進(jìn)行為期7 d的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn),設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行預(yù)測(cè)量并加以考評(píng),以完善護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目表和調(diào)研實(shí)施方案。對(duì)于不一致、新增加、有歧義的內(nèi)容進(jìn)行小組討論、與課題組專(zhuān)家咨詢,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)后再實(shí)施,確保時(shí)間測(cè)量誤差小于15 s。

1.3.3 實(shí)施工時(shí)測(cè)定

綜合性ICU和專(zhuān)科性ICU所側(cè)重的護(hù)理操作項(xiàng)目有所不同,本研究依托本單位4個(gè)ICU平臺(tái)(外科監(jiān)護(hù)室、肝臟外科監(jiān)護(hù)室、心臟外科監(jiān)護(hù)室及特需外科監(jiān)護(hù)室),在文獻(xiàn)回顧及專(zhuān)家函詢確定護(hù)理工作量測(cè)量條目基礎(chǔ)上進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察,記錄護(hù)理人員護(hù)理工作內(nèi)容,對(duì)護(hù)理工作項(xiàng)目的工時(shí)進(jìn)行一對(duì)一測(cè)量。

1.3.4 建立信息數(shù)據(jù)庫(kù)

調(diào)查當(dāng)日結(jié)束后整理工時(shí)測(cè)量數(shù)據(jù),由4名負(fù)責(zé)人核實(shí)與校正。若出現(xiàn)差異較大的數(shù)據(jù),及時(shí)與收集者核實(shí)、剔除或矯正,并建立電子信息數(shù)據(jù)庫(kù),便于進(jìn)一步工時(shí)測(cè)量數(shù)據(jù)的研究。

2 結(jié)果

2.1 4個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室不同護(hù)理項(xiàng)目每人每日所占工時(shí)及構(gòu)成比

外科監(jiān)護(hù)室占總時(shí)長(zhǎng)比例較大的護(hù)理項(xiàng)目包括行政管理工作、治療項(xiàng)目、器官生命支持(呼吸支持、心血管支持、腎臟支持、肝臟支持、神經(jīng)系統(tǒng)支持)、護(hù)理評(píng)估。肝臟外科監(jiān)護(hù)室占比較大的護(hù)理項(xiàng)目包括治療項(xiàng)目、器官生命支持、基礎(chǔ)護(hù)理及護(hù)理評(píng)估。心臟外科監(jiān)護(hù)室占比較大的護(hù)理項(xiàng)目為護(hù)理評(píng)估、治療項(xiàng)目、器官生命支持及基礎(chǔ)護(hù)理。特需外科監(jiān)護(hù)室占比較大的護(hù)理項(xiàng)目為護(hù)理評(píng)估、基礎(chǔ)護(hù)理、治療項(xiàng)目、器官生命支持。不同監(jiān)護(hù)室護(hù)理工時(shí)占比各不相同,具體見(jiàn)表2。

表2 4個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室不同護(hù)理項(xiàng)目每人每日所占工時(shí)及構(gòu)成比

2.2 4個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室直接和間接護(hù)理工時(shí)及所占百分比

4個(gè)監(jiān)護(hù)室直接護(hù)理工時(shí)相較間接護(hù)理工時(shí)占比高,4個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室直接和間接護(hù)理工時(shí)及所占百分比見(jiàn)表3。

表3 4個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室直接和間接護(hù)理工時(shí)及所占百分比

3 討論

3.1 智慧ICU平臺(tái)下基于TISS-28和NAS評(píng)分測(cè)量護(hù)理工作量具有科學(xué)性

本研究基于廣泛的文獻(xiàn)分析,檢索ICU護(hù)理人力資源配置、護(hù)理工作時(shí)間相關(guān)的研究文獻(xiàn),了解ICU護(hù)理工作量配置的重點(diǎn)內(nèi)容,研究發(fā)現(xiàn)既往評(píng)估ICU護(hù)理人力資源配置方法中TISS-28及NAS相較而言包含的范圍較廣,TISS-28條目中對(duì)于病人的生命支持條目較為全面,但是TISS-28評(píng)分系統(tǒng)僅能評(píng)估醫(yī)療護(hù)理相關(guān)內(nèi)容,不包括非醫(yī)療方面的護(hù)理性工作,比如核對(duì)醫(yī)囑、病人的轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出、翻身、皮膚護(hù)理、換床單等,生活護(hù)理項(xiàng)目在國(guó)外通常是由助理護(hù)士及非注冊(cè)護(hù)士來(lái)完成,未被列入TISS-28計(jì)分范圍,而這些工作在我國(guó)主要由護(hù)士主導(dǎo)承擔(dān);NAS的一些條目恰好彌補(bǔ)了TISS-28在此方面的缺陷[9-10]。Delphi專(zhuān)家函詢法是一種綜合多名專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)及主觀判斷的方法,經(jīng)過(guò)反復(fù)征詢、歸納、修改,最終匯總成基本一致的看法。運(yùn)用Delphi法構(gòu)建的方案具有廣泛代表性,結(jié)果較為可靠[11]。本研究結(jié)合TISS-28和NAS評(píng)分條目整理形成函詢條目,經(jīng)過(guò)2輪專(zhuān)家函詢確定ICU護(hù)理工作量測(cè)量條目,整個(gè)過(guò)程嚴(yán)格按照方案構(gòu)建的方法實(shí)施。本課題組的專(zhuān)家協(xié)調(diào)小組成員均具有一定的科研理論及實(shí)踐基礎(chǔ),此外,課題組制定的函詢專(zhuān)家納入與排除標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格,選取的10名專(zhuān)家均從事ICU護(hù)理管理工作多年,權(quán)威系數(shù)在0.85以上,具有較好的代表性和專(zhuān)業(yè)權(quán)威性。2輪函詢問(wèn)卷有效回收率均為100%,首輪函詢回收48條修改意見(jiàn),第2輪函詢回收12條修改意見(jiàn),專(zhuān)家具有較高的積極性。2輪函詢專(zhuān)家對(duì)條目的總體意見(jiàn)具有較好的一致性,研究結(jié)果可取。因此,本研究使用Delphi法經(jīng)過(guò)2輪專(zhuān)家函詢確定了ICU護(hù)理工作量測(cè)量條目分類(lèi)及具體項(xiàng)目,整個(gè)護(hù)理工作量測(cè)量條目構(gòu)建過(guò)程具有一定的專(zhuān)業(yè)性、科學(xué)性及嚴(yán)謹(jǐn)性。

3.2 智慧ICU平臺(tái)下不同專(zhuān)科ICU護(hù)理工作量特點(diǎn)

本研究對(duì)不同專(zhuān)科ICU的護(hù)理工作量進(jìn)行一對(duì)一測(cè)量,結(jié)果發(fā)現(xiàn),從護(hù)理項(xiàng)目?jī)?nèi)容來(lái)看,不同專(zhuān)科ICU的14類(lèi)護(hù)理項(xiàng)目工時(shí)及構(gòu)成比的趨勢(shì)大致相近,這與同是外科類(lèi)監(jiān)護(hù)室,護(hù)理工作內(nèi)容大致相同有關(guān)[12]。但不同專(zhuān)科ICU護(hù)理項(xiàng)目工時(shí)排名前4位區(qū)別較大,其中外科監(jiān)護(hù)室在行政管理工作中花費(fèi)時(shí)間較多,而肝臟外科監(jiān)護(hù)室和心臟外科監(jiān)護(hù)室在治療項(xiàng)目等相關(guān)操作花費(fèi)時(shí)間較多。其主要原因可能是本研究所在單位外科監(jiān)護(hù)室收治各綜合外科術(shù)后的病人,護(hù)士在完成病人的護(hù)理工作之后還需要承擔(dān)實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)及進(jìn)修護(hù)士的臨床帶教工作。此外,隨著智慧ICU平臺(tái)的推進(jìn),增加了護(hù)理臨床決策系統(tǒng)的臨床應(yīng)用,因此行政管理工作花費(fèi)時(shí)間占比較高?；A(chǔ)護(hù)理是護(hù)理工作中較為重要的內(nèi)容,但此次調(diào)查中外科監(jiān)護(hù)室、心臟外科監(jiān)護(hù)室、特需外科監(jiān)護(hù)室基礎(chǔ)護(hù)理所用工時(shí)比護(hù)理評(píng)估少,這可能是因?yàn)榻陙?lái)護(hù)理理念轉(zhuǎn)變及信息化建設(shè)越來(lái)越強(qiáng)調(diào)護(hù)理評(píng)估在護(hù)理技術(shù)操作中的重要性,護(hù)理評(píng)估的科學(xué)性直接影響對(duì)病情的正確判斷,全面正確的護(hù)理評(píng)估是正確實(shí)施治療及護(hù)理的先決條件[13-15]。

3.3 智慧ICU平臺(tái)下ICU護(hù)理工作量測(cè)量的臨床意義

合理優(yōu)化人力資源有利于提高護(hù)理質(zhì)量,研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理人力資源是否充足、結(jié)構(gòu)是否合理與護(hù)士工作滿意度、職業(yè)倦怠、組織承諾、護(hù)理質(zhì)量及病人滿意度明顯相關(guān)[16-20]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明,工作量及工作時(shí)間對(duì)工作滿意度有很好的預(yù)測(cè)作用,護(hù)士日均工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可導(dǎo)致護(hù)士對(duì)工作的滿意度下降,而工作滿意度有助于提高和調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作積極性,使之更好地為病人服務(wù),且工作滿意度還會(huì)影響員工的離職意愿[21-22]。Chang等[23]研究發(fā)現(xiàn),護(hù)士在過(guò)重的工作壓力下可出現(xiàn)疲勞、焦慮、無(wú)視病人需求等身心疲倦現(xiàn)象,從而間接降低了護(hù)理質(zhì)量,甚至危及病人生命安全。護(hù)理人力資源配置問(wèn)題直接影響了護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全、護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性以及醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。因此,做好ICU護(hù)理人力資源的合理配置具有重要意義。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展,我國(guó)ICU護(hù)理系統(tǒng)也在不斷更新,其中不同的醫(yī)院根據(jù)各自的特點(diǎn)引進(jìn)了HIS系統(tǒng)、CCC系統(tǒng)等指導(dǎo)護(hù)士全面評(píng)估病人護(hù)理問(wèn)題、作出護(hù)理診斷,減輕護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單壓力的同時(shí)可能會(huì)增加護(hù)理評(píng)估及護(hù)理決策等的工作量。因此,本研究基于TISS-28和NAS評(píng)分構(gòu)建了ICU護(hù)理工作量測(cè)量條目,測(cè)量了護(hù)士各項(xiàng)護(hù)理操作所需的工作時(shí)間,以具體操作時(shí)間為基礎(chǔ)計(jì)算護(hù)理工作量,計(jì)算方法簡(jiǎn)單易行且一對(duì)一測(cè)量,可為后續(xù)智慧ICU平臺(tái)下ICU護(hù)理人力資源合理配置提供依據(jù)。

4 小結(jié)

護(hù)理人力資源配置問(wèn)題可直接影響護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全、護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性以及醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力,ICU人力資源配置是否合理直接影響病人的護(hù)理安全,準(zhǔn)確對(duì)ICU護(hù)理工作量進(jìn)行評(píng)估是確定護(hù)理人力配置合理性的重要基礎(chǔ)。本研究基于TISS-28和NAS評(píng)分條目構(gòu)建專(zhuān)家函詢量表,采用專(zhuān)家函詢法確定ICU護(hù)理工作量測(cè)量條目,采用此條目評(píng)估ICU護(hù)理人員各項(xiàng)護(hù)理工作所用工時(shí)情況,旨在為智慧ICU平臺(tái)下護(hù)理管理者合理配置人力資源提供參考依據(jù)。