李俁衛(wèi),王躍生,周喜紅

兒童上消化道異物是消化內(nèi)科常見的急癥之一,可發(fā)生于兒童各個時期。天性好奇多動、家長看護不到位是造成兒童上消化道異物的主要原因,兒童表達能力差、年輕父母醫(yī)學(xué)常識欠缺等增大了危險程度。統(tǒng)計資料顯示,18.7%的異物可以通過消化道自行排出,其余通過胃鏡取出或手術(shù)治療。未能排出的異物多位于食管、幽門及十二指腸等生理性較窄部位或病理性狹窄部位。異物會造成不同程度的并發(fā)癥,分為無并發(fā)癥、輕度并發(fā)癥及嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。異物不及時取出會加重并發(fā)癥的發(fā)生,如黏膜潰瘍、出血、穿孔、消化道梗阻等,甚至造成主動脈潰破出血危及生命。在對兒童上消化道異物取出的過程中,胃鏡取出是一種比較有效的臨床治療方法[2],經(jīng)內(nèi)鏡鉗取異物方法簡便、易行且安全,病人免受外科剖腹之痛,成功率高。我院2016年11月—2018年11月收治上消化道異物患兒260例,我們采用Olympus或Pentax系列內(nèi)鏡在第一時間為患兒取出異物,均取得優(yōu)異的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年11月—2018年11月我院上消化道異物患兒共260例。其中男168例,女92例。按照年齡統(tǒng)計,4個月至1歲28例,1～3歲164例,>3～6歲54例,>6～14歲14例。

1.2 器械準(zhǔn)備

采用Olympus、Pentax電子胃鏡以及異物網(wǎng)籃、鼠齒鉗、圈套器、異物鉗、透明帽等,根據(jù)患兒吞食異物的大小、位置、性質(zhì)來選用合適的器械。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

收治的患兒部分由綠色通道辦理住院,詳細詢問家長。臨床顯示食管異物患兒最初癥狀并不明顯,接診疑似異物攝入的兒童可通過胸部正側(cè)位片檢查確定,以初步判斷異物大小、形狀等信息[3]。行X射線檢查,必要時行CT檢查,確定異物的性質(zhì)及與周邊臟器的關(guān)系。同時進行血常規(guī)、血型、凝血、感染4項等檢查,做手術(shù)準(zhǔn)備,必要時備血。由于兒童依從性差,異物取出均采用無痛電子胃鏡。

1.4 術(shù)前護理

1)詳細了解患兒癥狀,給予患兒及家長相應(yīng)的幫助;督促患兒及家長積極完善術(shù)前各項檢查。2)醫(yī)護人員應(yīng)對患兒做出及時的心理護理,及時安撫患兒的緊張情緒。嚴(yán)格控制禁食時間。向患兒家長認(rèn)真講解病情及手術(shù)中存在的風(fēng)險,并簽署內(nèi)鏡檢查及手術(shù)知情同意書。3)建立靜脈通道,遵醫(yī)囑給藥;并根據(jù)異物種類、大小、性質(zhì)的不同準(zhǔn)備相應(yīng)的異物鉗和止血裝置。4)術(shù)前與患兒溝通,使其配合口服鹽酸達克羅寧膠漿2～10 mL以消除胃內(nèi)泡沫并潤滑麻醉咽喉,從而達到內(nèi)鏡視野清晰和順利進鏡。發(fā)現(xiàn)異物后不要立即鉗取,首先確定異物位置,再次判斷異物與周邊臟器和組織的關(guān)系,觀察嵌頓物周圍黏膜有無潰瘍、出血和穿孔。選擇合適的異物鉗進行鉗取,出第一狹窄時將患兒頭后仰,使咽喉部與口咽部形成一條直線,順勢將異物拉出[4]。

1.5 術(shù)后護理

1)無黏膜損傷者術(shù)后禁食4～6 h,無惡心嘔吐可以食用普通膳食,留院觀察1 d后出院[5]。2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)有胃黏膜損傷者常規(guī)給予禁食、抑酸、保護胃黏膜治療,留院觀察1～2 d,無異常即可出院;術(shù)后1周內(nèi)食用易消化的食物。3)上消化道潰瘍或穿孔者,可以置入胃腸營養(yǎng)管進行管飼,以保證身體的營養(yǎng)所需。管飼前后要用溫開水沖洗管道。配合進行抗感染治療,密切監(jiān)測生命體征的變化,15 d后復(fù)查胃鏡,查看病變部位,判斷是否可以拔除胃腸營養(yǎng)管。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組上消化道異物取出分型(見表1)

表1 不同年齡組上消化道異物取出分型 單位:例

2.2 異物所在部位

嵌頓在食管內(nèi)的異物有60例,占23.1%,多見于異物較大難以通過生理狹窄處或患有食管狹窄的兒童。胃內(nèi)異物有168例,占64.6%。十二指腸內(nèi)的異物有32例,占12.3%,多見于棒棒糖棒、發(fā)卡等較長的異物。

2.3 異物所致穿孔情況

誤服多枚磁鐵患兒15例,穿孔5例,穿孔率為33.3%;誤服紐扣電池患兒21例,穿孔6例,穿孔率為28.6%;誤服棗核患兒17例,穿孔3例,穿孔率為17.6%。

3 討論

消化道異物是指各種不能被消化又不能及時排出體外的物體,滯留在消化道內(nèi),對消化道有一定的損害作用[6]。較大一部分患兒的異物是由家屬及時帶入醫(yī)院檢查時發(fā)現(xiàn)的,或因臨床體征表現(xiàn)為嘔吐、異物感強烈,入院檢查后發(fā)現(xiàn)。既往消化道異物患兒因配合度低,導(dǎo)致異物取出過程困難、風(fēng)險大,隨著無痛電子胃鏡的開展,使得內(nèi)鏡檢查操作舒適度提高,檢查過程安全度也得到了提升,有效提高了異物取出的成功率[7],是目前首選的治療手段。無痛胃鏡操作技術(shù)的運用在一定程度上可以促使病人處于完全松弛狀態(tài),有效減少各種不良反應(yīng)[8],也有利于異物在通過生理性狹窄時避免二次傷害。

3.1 兒童消化道異物于幼兒階段頻發(fā)

1～6歲誤服異物兒童共213例,占81.9%。其中男孩138例,女孩75例。本調(diào)查結(jié)果顯示,男孩上消化道異物發(fā)生率明顯高于女孩。與男孩活潑好動、調(diào)皮外向的性格有關(guān),女孩相對來說文靜、內(nèi)向、乖巧聽話[9]。此年齡段兒童性格活潑好動,對身邊的細小物品有較大的好奇心、喜歡模仿成人動作、缺乏危機意識,是異物的多發(fā)年齡段。

3.2 不同異物護理操作配合

本研究上消化道異物類型主要為硬幣類、長條狀異物、不規(guī)則物、紐扣電池、磁鐵、棗核等。因異物種類特征不同,會導(dǎo)致滯留位置呈現(xiàn)一定的相關(guān)性,在此總結(jié)以下護理配合治療經(jīng)驗。1)硬幣類:多數(shù)硬幣類異物因直徑大小而出現(xiàn)滯留于食管和胃兩個部位,在與醫(yī)生配合鉗取時,采用在胃鏡前端加裝透明帽,使用異物鉗進行鉗取。需要注意食管異物嵌頓時間過長,壓迫局部黏膜導(dǎo)致壞死,增加感染風(fēng)險,超過24 h并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高[10]。2)長條狀異物:棒棒糖棍等長條樣異物,在圈套時盡可能套住長條一邊邊緣處,使其與鏡身保持大鈍角狀態(tài),在圈套成功后緩慢退鏡,使異物軸向與食管平行,退鏡要求緩慢。3)紐扣電池:紐扣電池取出方法與圓形異物類似,但紐扣電池具有較強腐蝕性。紐扣電池金屬帽極易破損,其內(nèi)的電解液具有強堿性、強腐蝕性。當(dāng)紐扣電池嵌頓至食管處時能造成食管黏膜的損傷、出血甚至食管穿孔[11]。對于已發(fā)生嚴(yán)重腐蝕時,可在取出紐扣電池后經(jīng)胃鏡引導(dǎo)下置入胃空腸管,來保證患兒的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。紐扣電池滯留于食管時,能在較短時間內(nèi)因電池液泄露腐蝕食管組織,取出不及時易造成食管穿孔、食管氣管瘺,繼而危及生命[12]。當(dāng)上消化道異物為紐扣電池時,應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、及時診斷、及時取出,盡量縮短異物在體內(nèi)停留的時間,取出后要嚴(yán)密觀察病情。4)棗核:因棗核兩端較為銳利,嵌頓于食管時極易發(fā)生穿孔。在胃鏡鉗取時應(yīng)緩慢進鏡,仔細觀察并記錄食管黏膜受損情況。鉗取后發(fā)現(xiàn)患兒食管穿孔,可使用可重復(fù)開閉軟組織夾進行夾閉。對于反復(fù)操作嘗試取出的尖銳類異物造成的食管穿孔可能需要進行嚴(yán)格的內(nèi)鏡檢查或頸段食管切開術(shù)/胸廓切開術(shù)[13]。5)磁鐵:誤食多枚磁鐵常因在胃腸道管壁內(nèi)互相吸引,導(dǎo)致胃腸道管壁受壓壞死、穿孔、腸梗阻、瘺管形成,甚至腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致中毒性休克,搶救不及時可威脅生命[14]。其中1例患兒誤食多塊磁鐵,磁鐵滯留在胃底,因互相吸引造成穿孔。此患兒胃鏡下取出失敗,與外科醫(yī)生商討后,轉(zhuǎn)入外科治療。6)誤服強腐蝕類化學(xué)制品導(dǎo)致食管器質(zhì)性損傷,進而出現(xiàn)食管糜爛、狹窄、穿孔,當(dāng)腐蝕主動脈導(dǎo)致破裂大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥時應(yīng)組織多學(xué)科會診(MDT)[15]。癥狀較輕的食管腐蝕傷,在內(nèi)鏡檢查后置入大號胃管或留置空腸營養(yǎng)管,不僅可預(yù)防出現(xiàn)食管不規(guī)則狹窄,也能保證營養(yǎng)支持,預(yù)防營養(yǎng)不良[16]。需要注意在置入胃管時,動作輕柔,遇阻力不能強行插入,如遇插入困難,可先置入導(dǎo)絲,在內(nèi)鏡觀察下循導(dǎo)絲置入。

兒童上消化道異物種類繁多,處理不同的異物要選擇合適的對策。且要分清輕重緩急,針對誤吞危險類異物比如紐扣電池、強酸強堿化學(xué)物質(zhì)、大而不規(guī)則異物,異物滯留于食管或異物留滯時間>24 h的患兒,應(yīng)急診采用胃鏡處理[17]。

3.3 針對兒童上消化道異物應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療,減輕并發(fā)癥

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡下取出異物技術(shù)已相當(dāng)成熟,病人痛苦小,費用相對較低,恢復(fù)時間快。能更加精準(zhǔn)地判斷異物滯留造成的并發(fā)癥,對于并發(fā)癥的處理能更及時,避免外科手術(shù)治療。同時,內(nèi)鏡處理并發(fā)癥可顯著影響臨床療效及預(yù)后[18]。

3.4 健康教育

本院收治的兒童消化道異物多數(shù)為健康兒童誤服異物后不能及時排出;部分為繼發(fā)性食管狹窄、食管運動障礙。大多數(shù)異物能經(jīng)腔道自然排出體外,10%～20%需內(nèi)鏡處理,約1%需外科干預(yù)[19]。收治誤服異物患兒后,應(yīng)依據(jù)患兒誤服異物特征、臨床癥狀,采用不同的診療方案。為避免兒童上消化道異物的發(fā)生,做好健康宣教及預(yù)防管理是重中之重。醫(yī)護人員可通過制作并發(fā)放消化道異物宣教手冊、辦理健康大講堂等活動為家長普及消化道異物的危險性和緊急救護知識?？醋o家長也應(yīng)養(yǎng)成良好的習(xí)慣,把細小物體放在兒童不宜觸及的地方,并耐心細致地教育孩子勿將小物品放置在口中玩耍,保證孩子們明白此行為的危險性。對于孩子們喜歡的各種玩具,應(yīng)教會他們正確的玩法,避免玩具被吞食[20]。

綜上所述,處理兒童上消化道異物需要特別謹(jǐn)慎,充分考慮到風(fēng)險與并發(fā)癥的存在。兒童不是成人的縮小版,其在生理和解剖結(jié)構(gòu)特征等方面均與成年人不同,消化道管腔相對狹窄,可供操作的空間有限、黏膜薄、血管多,均為異物的取出增加了難度。對于術(shù)前評估取出較為困難或胃鏡取出風(fēng)險較大的異物,應(yīng)及時聯(lián)系外科醫(yī)生幫助[21]。醫(yī)護人員應(yīng)將消化道異物的危險性廣而告之,并推廣相關(guān)預(yù)防知識,以減少和避免此類事件的發(fā)生。