王 超,彭 聰,劉玉閣

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是目前治療冠心病(CHD)的主要手段,可幫助病人有效重建血液循環(huán),降低CHD致死率[1]。鄔青等[2]研究表明,PCI術(shù)后病人仍需面對支架再狹窄、冠狀動脈病變、運(yùn)動功能降低等危險因素,加之青年病人術(shù)后壓力方面過高,急需康復(fù)重返崗位。因此,在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)是促進(jìn)病人身體恢復(fù)的關(guān)鍵。依據(jù)自身耐受程度指導(dǎo)訓(xùn)練可有效提升病人冠狀動脈彈性和輸送血液能力,改善心肺功能[3];但僅靠病人自身感受開展訓(xùn)練,不確定性因素較多,易影響判斷。峰值攝氧量是評價運(yùn)動能力和有氧代謝能力的重要指標(biāo)[4],基于心肺運(yùn)動試驗(yàn)峰值攝氧量下漸進(jìn)式心臟康復(fù)運(yùn)動方案是依據(jù)病人峰值攝氧量水平進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動,可客觀評價病人心肺功能,制定精準(zhǔn)運(yùn)動強(qiáng)度,漸進(jìn)式開展心臟康復(fù)運(yùn)動,或許臨床價值更高?；诖?本研究將探討基于心肺運(yùn)動試驗(yàn)峰值攝氧量下漸進(jìn)式心臟康復(fù)運(yùn)動方案對青年冠心病PCI術(shù)后病人的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年10月于本院就診的93例行PCI的CHD病人作為研究對象,以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組,其中對照組46例,男27例,女19例;年齡25～36(30.25±3.06)歲;心功能分級為Ⅰ級20例,Ⅱ級26例。觀察組47例,男25例,女22例;年齡23～38(29.39±4.28)歲;心功能分級為Ⅰ級17例,Ⅱ級30例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):確診為CHD[5],且首次行PCI治療;脈搏、呼吸、血壓等生命體征處于正常水平,治療依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠或哺乳期女性;合并嚴(yán)重感染;四肢功能障礙,肢體原有正常感覺和運(yùn)動功能減弱甚至喪失,無法進(jìn)行試驗(yàn);合并心絞痛、心肌梗死等其他心臟疾病者。本研究已通過學(xué)術(shù)道德委員會審查,并獲得監(jiān)護(hù)人知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對照組根據(jù)病人自身耐受程度指導(dǎo)心臟康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練。1)指導(dǎo)病人采取坐姿,閉上雙眼,身體處于放松狀態(tài)。2)訓(xùn)練期間控制呼吸頻率,吸氣時默數(shù)4 s,呼氣時默數(shù)6 s,每次6 min,每日3次。3)呼吸時結(jié)合腹式呼吸,加強(qiáng)呼吸深度。吸氣時使腹部呈凸起狀態(tài),呼氣時腹部凹陷,每次20 min,每日3次。訓(xùn)練期間依據(jù)病人自身耐受程度調(diào)整呼吸頻率和時間,以不引起相關(guān)癥狀為宜。

觀察組實(shí)施基于心肺運(yùn)動試驗(yàn)峰值攝氧量下漸進(jìn)式心臟康復(fù)運(yùn)動方案。術(shù)后3 d視病人情況制訂心臟康復(fù)運(yùn)動方案。術(shù)后1周內(nèi)指導(dǎo)開展一些簡單安全的熱身運(yùn)動,如下床站立、原地踏步,每次30 min,每日2次,并逐步過渡至慢走(每次300 m,每日2次)。術(shù)后1周,若病人峰值攝氧量≤10 mL/(kg·min),恢復(fù)情況良好,慢走過渡至上下臺階,每次20階,每日1次。若病人峰值攝氧量>10 mL/(kg·min)且≤14 mL/(kg·min),給予慢速步行鍛煉,每次15 min,每日1次。若病人峰值攝氧量>14 mL/(kg·min),幫助病人進(jìn)行體操運(yùn)動,每次25 min,每日1次?？筛鶕?jù)病人恢復(fù)情況進(jìn)行調(diào)整。兩組均干預(yù)6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1)心肺功能:于干預(yù)前后使用超聲儀(普羅醫(yī)學(xué),型號UT-1000)和肺功能檢測儀(四川思科達(dá)科技有限公司,型號S-980A Ⅲ)檢測病人第1秒用力呼氣量(FEV1)、第1秒用力呼氣量與用力肺活量的比值(FEV1/FVC)、最大通氣量(MVV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心肺運(yùn)動試驗(yàn)1 min后心率恢復(fù)(HRR1)。2)體液因子水平:于干預(yù)前后抽取病人空腹靜脈血5 mL,提取血清,使用酶循環(huán)法檢測同型半胱氨酸(Hcy)水平、免疫層析法檢測腦利鈉肽(BNP)水平、磁微粒化學(xué)發(fā)光法測定血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平、乳酸氧化酶法測定乳酸(LA)水平。試劑盒均購自上海乾途生物科技有限公司。3)運(yùn)動能力:于干預(yù)前后使用心肺運(yùn)動試驗(yàn)檢測病人最大攝氧量(VO2max)、無氧閾(AT)、最大運(yùn)動負(fù)荷(MWL)水平。方法為病人在室內(nèi)跑臺上進(jìn)行測定,測定前2 min設(shè)置速度2.7 km/h,坡度為10°,第4分鐘設(shè)置為4.0 km/h,第7分鐘設(shè)置為5.4 km/h,第10分鐘設(shè)置為6.8 km/h,第13分鐘設(shè)置為8.0 km/h,第16分鐘設(shè)置為8.8 km/h,第19分鐘設(shè)置為9.2 km/h,第22分鐘設(shè)置為9.6 km/h,坡度每隔3 min增加2°。期間使用心肺功能儀(浙江柯洛德健康科技有限公司,型號Ruichao-S)監(jiān)測病人生命指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人心肺功能比較

表2 兩組病人體液因子水平比較

表3 兩組病人運(yùn)動能力比較

3 討論

PCI是降低CHD致死率的一種有效治療手段[6],但作為一類創(chuàng)傷性手術(shù),其所致的心功能損傷及術(shù)后支架再狹窄問題仍亟待解決[7]。常規(guī)指導(dǎo)訓(xùn)練是在不借助輔助性設(shè)備情況下,根據(jù)病人自身感受調(diào)整呼吸頻率、深度及方式,有效增強(qiáng)血管調(diào)節(jié)能力和心肺耐力,促進(jìn)心肺功能恢復(fù)[8],但整體性和系統(tǒng)性有所缺乏,康復(fù)訓(xùn)練周期長,達(dá)不到理想康復(fù)效果。漸進(jìn)式心臟康復(fù)運(yùn)動方案是以臨床實(shí)際情況為指導(dǎo),循序漸進(jìn)制訂符合病人身體狀況的運(yùn)動方案,針對性更強(qiáng),使病人心肺鍛煉更充分,有效預(yù)防自主神經(jīng)紊亂,促進(jìn)病人心臟泵血功能的恢復(fù)[9-10]。

3.1 對心肺功能的影響

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后兩組病人FEV1/FVC、FEV1、LVEF、MVV、HRR1水平均高于干預(yù)前,且觀察組高于對照組(P<0.05)。提示基于心肺運(yùn)動試驗(yàn)峰值攝氧量下漸進(jìn)式心臟康復(fù)運(yùn)動方案改善病人心肺功能效果更佳。常規(guī)指導(dǎo)訓(xùn)練是依據(jù)病人自身耐受程度調(diào)節(jié)運(yùn)動強(qiáng)度,通過腹式呼吸和延長吸氣有助于增強(qiáng)大氣道內(nèi)壓力,排空肺泡氣體,預(yù)防外周氣道異常陷閉,以此達(dá)到糾正通氣比值,提高FEV1/FVC水平,改善肺功能的目的[11];還可通過自主呼吸鍛煉及時開拓中下葉肺泡,給予血液更多氧氣,預(yù)防冠狀動脈再次發(fā)生血液供應(yīng)不足。國外相關(guān)研究指出,漸進(jìn)式心臟康復(fù)運(yùn)動通過循序漸進(jìn)實(shí)施運(yùn)動訓(xùn)練可達(dá)到改善肺阻塞、肺功能減弱的目的,還可促進(jìn)冠狀動脈側(cè)支循環(huán)形成,增強(qiáng)冠狀動脈舒縮功能,提高心臟每搏輸出量和冠狀動脈血流量,進(jìn)而增加心室射血分?jǐn)?shù)[12-13]?；谛姆芜\(yùn)動試驗(yàn)峰值攝氧量下漸進(jìn)式心臟康復(fù)運(yùn)動方案實(shí)施期間采取個性化方案,先讓病人從簡單熱身運(yùn)動中受益,隨著病人有氧代謝水平的提升逐步增加運(yùn)動強(qiáng)度和時間,滿足青年病人早日回歸工作的需求,更易被病人接受。同時依據(jù)峰值攝氧量設(shè)定運(yùn)動負(fù)荷,可降低訓(xùn)練心血管及肌肉事件的危險性[14]。

3.2 對體液因子的影響

血管內(nèi)皮受損會引起血管活性物質(zhì)AngⅡ水平增高[15];Hcy越高表示心腦血管事件發(fā)生率越高;LA水平越高表示組織缺血缺氧越嚴(yán)重[16];BNP是心室壁受到擴(kuò)張和牽拉,心臟合成的一種肽類激素[17]。本研究通過AngⅡ、BNP、LA及Hcy 4種體液因子水平評價病人機(jī)體狀態(tài),研究結(jié)果顯示,干預(yù)后兩組病人Hcy、AngⅡ、BNP及LA水平均低于干預(yù)前,且觀察組低于對照組(P<0.05)。提示基于心肺運(yùn)動試驗(yàn)峰值攝氧量下漸進(jìn)式心臟康復(fù)運(yùn)動方案能減輕病人應(yīng)激狀態(tài),調(diào)節(jié)體液因子水平效果更佳。根據(jù)病人自身耐受程度指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練可增加機(jī)體耐氧量,預(yù)防心肌細(xì)胞受損引起的AngⅡ水平異常增高;腹式呼吸可使胸廓最大限度地擴(kuò)張,加強(qiáng)呼吸功能,增強(qiáng)膈肌與呼吸肌肌力,有效呼出肺內(nèi)殘余氣體和吸入新鮮氣體,改善體內(nèi)因缺血缺氧引起的毒素作用,降低LA和應(yīng)激反應(yīng)。而基于心肺運(yùn)動試驗(yàn)峰值攝氧量下漸進(jìn)式心臟康復(fù)運(yùn)動方案以運(yùn)動鍛煉為基礎(chǔ),在增強(qiáng)呼吸功能的基礎(chǔ)上,還可提高β-腎上腺素受體信號通路,提高交感神經(jīng)活性,有利于內(nèi)皮細(xì)胞從骨髓分化或邊緣區(qū)的遷移。國內(nèi)研究還指出,該訓(xùn)練方式通過控制β氧化還原反應(yīng),減少氧自由基水平,以此增加機(jī)體葡萄糖利用率,改善心肌能量代謝,減少高血糖血管內(nèi)皮損傷,降低AngⅡ水平[18],還可擴(kuò)張動脈血管,維持心肌細(xì)胞平衡,預(yù)防心肌重構(gòu)引起心力衰竭等嚴(yán)重后果,調(diào)節(jié)BNP水平[19]。在峰值攝氧量的指導(dǎo)下給予適當(dāng)康復(fù)鍛煉,可避免強(qiáng)度過輕達(dá)不到理想效果和強(qiáng)度過大造成心肺功能二次損傷。循序漸進(jìn)提高運(yùn)動強(qiáng)度,相較于根據(jù)病人自身耐受程度指導(dǎo)訓(xùn)練,具有明確的心血管保護(hù)作用。劉媛霞等[20]的研究可進(jìn)一步佐證本研究結(jié)論。

3.3 對運(yùn)動能力的影響

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后兩組病人MWL、VO2max及AT水平均高于干預(yù)前,且觀察組高于對照組(P<0.05)。提示基于心肺運(yùn)動試驗(yàn)峰值攝氧量下漸進(jìn)式心臟康復(fù)運(yùn)動方案在改善病人運(yùn)動功能方面優(yōu)于對照組。根據(jù)病人自身耐受程度指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練可改善病人自主神經(jīng)功能,增強(qiáng)心肌收縮力,進(jìn)而提高心臟收縮和舒張功能,提高運(yùn)動水平。而基于心肺運(yùn)動試驗(yàn)峰值攝氧量下漸進(jìn)式心臟康復(fù)運(yùn)動方案運(yùn)動強(qiáng)度更大,可提高病人運(yùn)動的外周及中心效應(yīng),促進(jìn)骨骼肌和心血管調(diào)節(jié)能力及結(jié)構(gòu)的適應(yīng)性變化,使其在遞增負(fù)荷運(yùn)動中工作效率更佳,進(jìn)而增強(qiáng)心肺功能輸出效率,有助于力量的傳導(dǎo)及維持運(yùn)動核心的穩(wěn)定性[21],運(yùn)動療效更佳。

綜上所述,基于心肺運(yùn)動試驗(yàn)峰值攝氧量下漸進(jìn)式心臟康復(fù)運(yùn)動方案可提高青年冠心病PCI術(shù)后病人最大攝氧量,改善心肺及運(yùn)動功能,在促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)方面優(yōu)于傳統(tǒng)根據(jù)病人自身耐受程度指導(dǎo)訓(xùn)練。但本研究樣本量僅取自一所醫(yī)院,樣本量較小,使研究結(jié)果存在一定局限性,后續(xù)研究將擴(kuò)大取樣范圍、增加樣本量以彌補(bǔ)上述不足。