曾偉成,唐秋碧,劉翠霞,彭明創(chuàng),鄭 濤,梁燕如

精神分裂癥是一種嚴(yán)重的慢性精神疾病,全球約2 400萬人或每300人中有1人受精神分裂癥的影響[1]。其中,中國有近800萬人患有精神分裂癥,平均終身患病率為0.6%[2],其特征是個人的思維、情緒、行為和與他人的關(guān)系受到影響[3],生活質(zhì)量顯著降低[4]。目前首選的治療措施仍為抗精神病藥物治療,但在治療過程中病人服藥的依從性較差,大多數(shù)呈現(xiàn)惡化和緩解交替的病程[5]。在管理疾病的過程中,病人本人的參與具有重要作用,因此提高其自我管理能力十分有必要。自我管理能力是指病人本人在疾病管理階段以及疾病康復(fù)階段應(yīng)當(dāng)具備的監(jiān)測自身癥狀變化的能力、辨別疾病復(fù)發(fā)先兆的能力、積極處理問題的能力,以及熟悉自我管理的技能,并能視情況作相應(yīng)的調(diào)整[6]。有研究表明,對住院精神分裂癥病人實施自我管理訓(xùn)練,可有效提高病人的自我護(hù)理技能、社交技能和整體社會功能[7]。正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)是以“正念”為基礎(chǔ)的、有意識地覺察當(dāng)下的一種心理療法,強調(diào)對當(dāng)下的觀念不強求、不作評判[8],已逐漸被應(yīng)用于提高慢性病病人的自我管理能力的治療中[9]。但目前MBSR應(yīng)用于穩(wěn)定期女性精神分裂癥病人的研究較少,本研究對63例穩(wěn)定期女性精神分裂癥病人實施MBSR,探討其對精神分裂癥病人自我管理能力及生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取在2021年6月—2022年5月于廣州市某三級甲等精神?？漆t(yī)院住院的64例女性精神分裂癥穩(wěn)定期病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合國際疾病分類(ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn),且在穩(wěn)定期[10];2)性別為女性;3)年齡在18～65歲;4)意識清楚,無語言溝通障礙,能夠接受相關(guān)知識教育。排除標(biāo)準(zhǔn):1)伴精神發(fā)育遲滯的病人;2)有嚴(yán)重神經(jīng)及軀體疾病者,如合并惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦卒中等;3)孕婦或哺乳期婦女;4)無法配合的病人。剔除標(biāo)準(zhǔn):1)未按計劃完成干預(yù)課程;2)病情急性加重或主動退出本研究。本研究共招募了64例病人,年齡34～61(47.87±12.59)歲,病程10～37(23.65±13.16)年,住院時長3～12(7.17±4.08)年;屬首次發(fā)病4例,非首次發(fā)病60例;有宗教信仰9例,無55例;未婚41例,已婚12例,離異6例,喪偶5例;在干預(yù)前接觸過正念3例,未接觸過61例。采用隨機數(shù)字表法將病人分為試驗組和對照組各32例。在研究過程中對照組有1例病人因病情加重退出研究,最終納入63例,試驗組32例,對照組31例。兩組病人年齡、病程、婚姻狀況、是否首次發(fā)病、住院時長、接觸正念時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批,研究對象均簽署知情同意書并自愿參與本研究。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

采用單盲隨機對照試驗設(shè)計,研究者、正念培訓(xùn)老師、資料收集者、資料分析者等試驗參與者均對病人的分組情況不知情。

1.2.1 對照組干預(yù)方法

采用精神科常規(guī)治療與護(hù)理。病人在穩(wěn)定期,治療期間維持現(xiàn)有抗精神病藥物種類不變,劑量由管床醫(yī)生根據(jù)病人病情、心理變化作適量調(diào)整。護(hù)理方面,護(hù)士與病人建立良好護(hù)患關(guān)系,講解精神分裂癥相關(guān)知識、不良反應(yīng)等,常規(guī)開展康復(fù)訓(xùn)練,如日常生活能力訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練、團(tuán)體心理治療(不包括MBSR)等,自制疾病宣傳視頻進(jìn)行播放,同時發(fā)放疾病宣傳手冊;針對病人住院期間出現(xiàn)的心理、生活問題給予及時的干預(yù)和反饋。

1.2.2 試驗組干預(yù)方法

在對照組基礎(chǔ)上實施MBSR。本次研究正念培訓(xùn)老師有2人,均接受過正念減壓療法正規(guī)培訓(xùn),并通過相關(guān)考核,臨床培訓(xùn)經(jīng)驗在5年以上。采用團(tuán)體訓(xùn)練與個人訓(xùn)練相結(jié)合的培訓(xùn)方式,團(tuán)體訓(xùn)練主要是指課程培訓(xùn)的訓(xùn)練,課程之外病人可以自由進(jìn)行個人訓(xùn)練。培訓(xùn)課程根據(jù)Jon Kabat-Zinn等[11-12]的課程設(shè)計,分8個模塊對病人進(jìn)行正念減壓訓(xùn)練,每周3次、每次1 h。在訓(xùn)練開始前,由培訓(xùn)老師向病人介紹MBSR的起源、作用、具體實施方法、應(yīng)秉持的態(tài)度等,然后再進(jìn)行分模塊訓(xùn)練。正念減壓訓(xùn)練方案見表2。

表2 正念減壓訓(xùn)練方案

1.3 評價指標(biāo)及資料收集方法

主要評價指標(biāo)為病人正念水平、自我管理能力和生活質(zhì)量。由經(jīng)過一致性培訓(xùn)的2名護(hù)士分別于干預(yù)前1周內(nèi)、干預(yù)結(jié)束后1周內(nèi)收集兩組病人相關(guān)資料。

1.3.1 正念水平

采用中文版正念五因素量表(Five Facet Mindfulness Questionnaire,FFMQ)對病人正念水平進(jìn)行評估。該量表在2006年由Baer等[13]編制、經(jīng)鄧玉琴[14]翻譯并修訂,包括觀察(8個條目)、描述(8個條目)、覺知的行動(8個條目)、對內(nèi)在經(jīng)驗的非判斷性(7個條目)、對內(nèi)在經(jīng)驗的非反應(yīng)性(8個條目)5個分量表,共39個條目。每個條目采用5級評分,1～5分代表“一點也不符合”至“總是很符合”,總分為39～195分,得分越高表示正念水平越高。量表各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.835～0.857,效度系數(shù)為0.831[15]。

1.3.2 自我管理能力

采用精神分裂癥病人自我管理量表(Schizophrenia Self-Management Instrument Scale,SSMIS)對病人自我管理能力進(jìn)行評估。該量表由鄒海鷗等[16]編制,為自評量表,包括自我效能、維持日常生活及社會功能、服藥依從及藥物管理、癥狀管理、利用資源及支持等維度共33個條目。每個條目采用0～4分5級評分法,分?jǐn)?shù)越高說明受試者自我管理能力越佳。此量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.96,總量表及分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.90～0.94,各條目及量表水平內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)均為1,具有較好的信度和效度[17]。

1.3.3 生活質(zhì)量

采用精神分裂癥病人生活質(zhì)量量表(Schizophrenia Quality of Life Scale,SQLS)評估病人的生活質(zhì)量。該量表由英國Greg Wilkinson等編制[18],為自評量表,包括心理社會量表、動機和能量量表、癥狀和副作用量表3個分量表,共30個條目。每個條目采用0～4分5級評分法,原始分值經(jīng)換算后的標(biāo)準(zhǔn)分值為0～100分,分?jǐn)?shù)越低說明受試者的主觀生活質(zhì)量越好[19]。

表3 兩組病人干預(yù)前后FFMQ評分比較 單位:分

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后正念水平比較

干預(yù)前兩組病人FFMQ各維度評分、總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后試驗組病人FFMQ總分高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.2 兩組病人干預(yù)前后自我管理能力比較

組間比較,干預(yù)前兩組病人SSMIS各維度評分、總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后試驗組病人SSMIS各維度評分、總分高于對照組(P<0.05)。組內(nèi)比較,干預(yù)后試驗組病人服藥依從及藥物管理、利用資源及支持、自我效能維度評分及SSMIS總分明顯高于干預(yù)前(P<0.05)。見表4。

表4 兩組病人干預(yù)前后SSMIS評分比較 單位:分

2.3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

組間比較,干預(yù)前兩組病人SQLS各維度評分、總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后試驗組病人除癥狀和副作用維度評分外,其余評分都低于對照組(P<0.05)。組內(nèi)比較,干預(yù)后試驗組病人除癥狀和副作用維度評分外,其余評分均低于干預(yù)前(P<0.05)。見表5。

表5 兩組病人干預(yù)前后SQLS評分比較 單位:分

3 討論

3.1 MBSR能提高穩(wěn)定期女性精神分裂癥病人正念水平和自我管理能力

精神分裂癥一般病程遷延,呈現(xiàn)惡化和緩解交替的病程,常反復(fù)發(fā)作,目前藥物治療仍作為首選的治療措施,盡管能幫助病人在一定程度上控制精神癥狀,但對其社會功能、自我管理能力方面的改善效果卻不顯著[20]。在自我管理方面,病人具有癥狀管理能力欠缺、治療管理技能和知識不足、情緒管理不佳、日常生活管理主動性差、人際交往管理不良、社會支持資源利用不充分的特點[21]。臨床上在治療的同時通常會提供相應(yīng)的自我管理訓(xùn)練,幫助其提高這方面的能力,但由于病人長期在封閉的、相對缺乏自由的住院環(huán)境生活,導(dǎo)致其與外界的接觸減少,使得病人自我管理方面的訓(xùn)練效果欠佳[22]。MBSR是Jon Kabat-Zinn博士在1979年創(chuàng)立的,核心思想是“保持對當(dāng)下的覺察”“不用力追求”“不評判”等,正念對人的身體和心理會產(chǎn)生積極、有益的影響,而以正念療法為基礎(chǔ)的治療方法在心理治療領(lǐng)域已逐漸成為一種新的趨勢。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后試驗組病人FFMQ總分高于對照組(P<0.05),SSMIS總分明顯高于干預(yù)前,且高于對照組(P<0.05),說明正念減壓訓(xùn)練有助于提高穩(wěn)定期女性精神分裂癥病人的正念水平和自我管理能力。張楠等[23]將MBSR應(yīng)用于肺癌化學(xué)治療病人,發(fā)現(xiàn)MBSR能提高病人的正念水平和自我管理效能,與本研究結(jié)果相似。可能的原因是隨著正念水平的提高,個體能保持更積極的態(tài)度、具備更好的應(yīng)對各種變化的能力。其中,“觀察”維度反映病人對日常生活和疾病變化的把握能力,得分越高表明病人往往有較好的觀察力,有助于精神癥狀的管理;“描述”維度反映病人的語言溝通和表達(dá)內(nèi)在想法的能力,得分越高表明病人越能與醫(yī)護(hù)人員保持良好的溝通,這有助于改善日常生活和社會功能;“覺知的行動”維度反映病人的專注度,得分越高的病人能更好地掌握健康相關(guān)知識,有助于提高服藥依從性及藥物管理;“對內(nèi)在經(jīng)驗的非判斷性”維度反映病人對自我情緒變化的掌控程度,得分越高的病人具備更高的心理控制能力,能更好地應(yīng)對由于疾病或環(huán)境改變所導(dǎo)致的情緒起伏,提高自我效能;“對內(nèi)在經(jīng)驗的非反應(yīng)性”維度反映病人的應(yīng)變能力,得分較高的病人往往具備更好的應(yīng)對疾病和生活改變的能力,充分利用各方面的資源。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后試驗組FFMQ各維度評分均高于對照組,但差異并非均有統(tǒng)計學(xué)意義,可能是由于能力的提高需要一定時間,本研究干預(yù)時間較短,對病人的改善效果未能體現(xiàn)在所有維度上。

3.2 MBSR能改善穩(wěn)定期女性精神分裂癥病人生活質(zhì)量

精神分裂癥是一種反復(fù)發(fā)作的重性精神疾病,目前病因尚不明確,長期脫離社會的住院生活對病人的各項功能,如社會功能、認(rèn)知功能、勞動功能等均有不同程度的影響。盡管目前的藥物治療對此類病人的精神癥狀控制有較顯著的效果,但對改善其生活質(zhì)量和社會功能等效果緩慢。本研究結(jié)果顯示,MBSR在改善精神分裂癥病人生活質(zhì)量方面的作用顯著,干預(yù)后試驗組病人SQLS總分明顯低于干預(yù)前,且低于對照組(P<0.05),主要是心理社會、動力和能量維度明顯低于干預(yù)前,對癥狀和副作用維度的改變不顯著。黃雅玲[24]的研究表明,運用正念減壓聯(lián)合運動療法能改善慢性精神分裂癥病人的生活質(zhì)量。于志偉等[25]的研究表明,線上線下相結(jié)合的MBSR能有效緩解動脈瘤病人的焦慮、抑郁程度,提高其生活質(zhì)量。MBSR包括專注度和自我控制方面的訓(xùn)練,通過正念呼吸、正念飲食、正念運動、軀體掃描等訓(xùn)練方式,讓病人提高對當(dāng)下頭腦想法和軀體感受的關(guān)注程度,從而保持平和的心態(tài)接納自己;通過重復(fù)訓(xùn)練,提高自我控制能力,穩(wěn)定自身情緒,同時有效改善病人的運動和社交能力,從而有效緩解病情。對精神癥狀和副作用方面,MBSR的作用不是徹底消除這些癥狀和副作用,而是接受和理解,以及如何去積極應(yīng)對[26]。

4 小結(jié)

MBSR對穩(wěn)定期女性精神分裂癥病人有良好的干預(yù)效果。通過訓(xùn)練,病人提高了正念水平及自我管理能力,住院生活質(zhì)量也得到提升。MBSR訓(xùn)練項目靈活性大,適用性較廣,效果顯著,下一步可嘗試應(yīng)用于男性精神分裂癥病人,甚至是除精神分裂癥外的其他精神障礙病人。本研究樣本量較小,干預(yù)時間較短,缺乏延續(xù)跟蹤,對于如何長期維持病人的正念訓(xùn)練、提高病人的自我管理能力、促進(jìn)病人身體康復(fù)是今后進(jìn)一步研究的重點。