趙曉華,胡玉守,常志紅,秦瑞玲,張 葦

肺癌已成為全球惡性腫瘤死亡率最高的癌癥[1],我國肺癌發(fā)病率與死亡率均居首位[2],約70%的病人確診時已是晚期[3]。肺癌本身癥狀如咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、體重下降以及發(fā)生骨、腦、腹腔等遠處轉移伴隨的癥狀,加之治療相關毒副作用如疲乏、惡心嘔吐、放射性損傷等,給病人造成沉重的癥狀負擔和心理困擾[4]。癥狀負擔是指病人主觀感受到的,由癌癥本身或治療引起的,包括癌癥癥狀發(fā)生率、嚴重程度和癥狀對生活的干擾,嚴重者可導致病人治療中斷,影響整體康復效果[5]。失志綜合征是指病人面對一系列負性生活事件,一段時間內持續(xù)無法應對而引發(fā)的一種心理痛苦狀態(tài),表現(xiàn)為無助感、無望感、生命無意義感、主觀無能感等,常伴隨焦慮、抑郁、絕望等心理問題[6],在晚期癌癥病人中普遍存在[7],嚴重影響病人生存質量,甚至導致病人產(chǎn)生自殺意念[8]。有研究顯示,癌癥病人癥狀負擔是其失志水平的重要影響因素,且對失志綜合征具有直接效應[9]。此外,研究顯示癌癥病人癥狀負擔可能與癌癥生存者的經(jīng)濟毒性存在關系[10]。經(jīng)濟毒性主要指癌癥治療相關的客觀經(jīng)濟支出與主觀的經(jīng)濟困境,以及由此導致的心理社會困擾、行為方式改變及生活質量下降[11]。有研究顯示,經(jīng)濟毒性對癌癥病人的治療、預后、心理和生活質量等均產(chǎn)生負面影響[12-13]。故提出研究假設,經(jīng)濟毒性可能在癥狀負擔與失志綜合征間起中介作用。目前國內外關于三者關系及作用機制的報道少見,本研究探討了晚期肺癌病人經(jīng)濟毒性在癥狀負擔與失志綜合征間的中介效應,旨在為制訂針對性的護理措施減少晚期肺癌病人失志綜合征提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2022年2月—2023年2月鄭州市某三級甲等醫(yī)院收治的晚期肺癌病人作為研究對象。納入標準:1)經(jīng)組織病理學檢查確診為Ⅲ期、Ⅳ期肺癌;2)年齡18～75歲;3)接受腫瘤治療≥3個月;4)預計生存期≥1個月;5)意識清楚,具有一定的溝通理解能力;6)病人及其照顧者均知情同意。排除標準:1)惡病質或長期臥床生活不能自理者;2)理解困難、聽力或視力障礙的病人。本研究根據(jù)橫斷面多變量相關性研究計算公式計算樣本量[14-15]:n=4(uαS/δ)2,設定α=0.05,uα=1.96,選取35例晚期肺癌病人進行預試驗,得出失志量表總分的標準差S=10.26,容許誤差δ=2.68,另考慮到樣本的流失,增加20%的樣本量,初步計算樣本量為281例。本研究實際納入292例病人。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

自行設計,包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住地、是否獨居、患病前工作狀態(tài)、家庭人均月收入、疾病確診時間、治療費用了解程度等。

1.2.2 癌癥病人報告結局的經(jīng)濟毒性量表(Comprehensive Scores for Financial Toxicity based on the Patient-Reported Outcome Measures,COST-PROM)

由De Souza等[16]研制,于慧會等[17]漢化。包括積極財富狀況(4個條目)、消極心理社會反應(7個條目)2個維度,共11個條目,采用Likert 5級評分,從“一點也不”至“非常多”依次賦0～4分,總分為0～44分。得分<26分定義為陽性,得分越低表示該病人因疾病所感知到的經(jīng)濟壓力越大。得分為14～25分表示輕度經(jīng)濟毒性,得分為1～13分表示中度經(jīng)濟毒性,得分為0分表示嚴重經(jīng)濟毒性。量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.889,本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.813。

1.2.3 簡化版失志量表(the Short Demoralization Scale,DS-Ⅱ)

由Robinson等[18-19]研制,由王丹丹等[20]漢化。包括目的和意義(8個條目)、困擾和應對能力(8個條目)2個維度,共16個條目。采用Likert 3級評分,從“從不”至“經(jīng)?！币来钨x0～2分。總分為0～32分,得分越高表明失志程度越重。得分≤9分為輕度失志,10～19分為中度失志,≥20分為重度失志。量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.801,本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.832。

1.2.4 安德森癥狀量表(the M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI)

由得克薩斯癌癥研究中心編制[21],由Wang等[22]翻譯。共2個部分,第1部分為癥狀嚴重程度,共18個條目,主要評估癌癥病人在過去24 h內出現(xiàn)的臨床癥狀嚴重程度。主要包括疼痛、疲乏、惡心、睡眠不安、苦惱等癥狀。本研究在經(jīng)過病人訪談及專家咨詢后,增加了咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、呼吸困難5個肺癌特異性癥狀。第2部分為癥狀困擾程度,共6個條目。兩部分均采用0～10分計分法,0分表示“無困擾或無影響”,10分表示“極嚴重的困擾或影響”。癥狀嚴重程度總分0～180分,得分越高表示癥狀越嚴重。癥狀困擾程度總分0～60分,得分越高表示癥狀困擾程度越高。本研究中癥狀嚴重程度和癥狀困擾程度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.870和0.817。

1.3 資料收集

使用統(tǒng)一指導語向病人介紹研究的目的、意義和填寫注意事項。問卷當場填寫并回收。共發(fā)放問卷300份,回收有效問卷292份,有效回收率為97.33%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 晚期肺癌病人一般資料(見表1)

表1 晚期肺癌病人一般資料(n=292)

2.2 晚期肺癌病人經(jīng)濟毒性、癥狀負擔及失志綜合征得分

結果顯示,292例晚期肺癌病人有不同程度的經(jīng)濟毒性,其中35例(11.99%)無經(jīng)濟毒性,90例(30.82%)存在輕度經(jīng)濟毒性,145例(49.66%)存在中度經(jīng)濟毒性,22例(7.53%)存在重度經(jīng)濟毒性。此外,292例病人中,66例(22.60%)為輕度失志,168例(57.54%)為中度失志,58例(19.86%)為重度失志。具體見表2。

表2 晚期肺癌病人經(jīng)濟毒性、癥狀負擔及失志綜合征得分(n=292) 單位:分

2.3 晚期肺癌病人經(jīng)濟毒性、癥狀負擔及失志綜合征的相關性分析(見表3)

表3 晚期肺癌病人經(jīng)濟毒性、癥狀負擔及失志綜合征相關性分析(r值)

2.4 晚期肺癌病人經(jīng)濟毒性在癥狀嚴重程度與失志綜合征間的中介作用

以失志綜合征為因變量,癥狀嚴重程度為自變量,經(jīng)濟毒性為中介變量,構建中介效應模型(模型1),計算標準化的路徑系數(shù)。極大似然法驗證擬合效果結果顯示模型擬合度較好:卡方自由度比值(χ2/v)=1.833<3,擬合指數(shù)[擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.993、規(guī)范適配指標(NFI)=0.938、Tucker-Lewis指數(shù)(TLI)=0.967、比較擬合指數(shù)(CFI)=0.935]均>0.90,近似誤差均方根(RMSEA)=0.021<0.05。Bootstrap法共抽取5 000個樣本,取路徑系數(shù)平均數(shù),驗證結果顯示晚期肺癌病人癥狀嚴重程度對失志綜合征的直接效應、間接效應平均路徑系數(shù)95%置信區(qū)間為[0.298,0.443]、[0.149,0.306],均未包含0,提示經(jīng)濟毒性在癥狀嚴重程度和失志綜合征路徑中起到部分中介作用,如圖1所示。經(jīng)濟毒性在癥狀嚴重程度與失志綜合征間的間接效應為(-0.473)×(-0.526)=0.249,其對總效應的貢獻率=0.249÷0.751×100%=33.15%。具體的效應分解值見表4。

圖1 晚期肺癌病人癥狀嚴重程度、經(jīng)濟毒性、失志綜合征路徑模型

表4 晚期肺癌病人經(jīng)濟毒性在癥狀嚴重程度與失志綜合征間的中介作用模型各變量效應值(標準化)

2.5 晚期肺癌病人經(jīng)濟毒性在癥狀困擾程度與失志綜合征間的中介作用

以失志綜合征為因變量,癥狀困擾程度為自變量,經(jīng)濟毒性為中介變量,構建中介效應模型(模型2),計算標準化的路徑系數(shù)。極大似然法驗證擬合效果結果顯示模型擬合度較好:卡方自由度比值(χ2/v)=1.938<3,擬合指數(shù)(GFI=0.998、NFI=0.903、TLI=0.938、CFI=0.961)均>0.90,RMSEA=0.011<0.05。Bootstrap法共抽取5 000個樣本,取路徑系數(shù)平均數(shù),驗證結果顯示晚期肺癌病人癥狀困擾程度對失志綜合征的直接效應、間接效應平均路徑系數(shù)95%置信區(qū)間為[0.331,0.674]、[0.169,0.376],均未包含0,提示經(jīng)濟毒性在癥狀困擾程度和失志綜合征路徑中起到部分中介作用,如圖2所示。經(jīng)濟毒性在癥狀困擾程度與失志綜合征間的間接效應為(-0.566)×(-0.517)=0.293,其對總效應的貢獻率=0.293÷0.831×100%=35.26%。具體的效應分解值見表5。

圖2 晚期肺癌病人癥狀困擾程度、經(jīng)濟毒性、失志綜合征路徑模型

3 討論

肺癌病人早期癥狀不明顯,確診時多為晚期階段,常出現(xiàn)持續(xù)咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困難、消瘦、乏力等多種臨床癥狀,癥狀負擔較重,5年生存率較低,病人往往承受著生理和心理的雙重負擔,多數(shù)病人感到無助、絕望,甚至感知生命無意義感等。晚期肺癌多以減輕疼痛、提高病人生活質量的姑息治療為主,治療費用相對昂貴,很多晚期癌癥病人可能需要花費多年的家庭積蓄,心理負擔較重。

本研究晚期肺癌病人癥狀嚴重程度得分為(123.14±14.23)分,癥狀困擾程度得分為(37.96±6.31)分,說明晚期肺癌病人癥狀負擔處于中等偏高水平,尚需進一步干預。經(jīng)濟毒性得分為(11.66±4.35)分,提示病人處于中度經(jīng)濟毒性,低于袁瀟逸等[23]在乳腺癌病人中的得分(22.70±8.39)分及張譯友等[24]在腦卒中病人中的得分(22.16±3.83)分?？赡苁且驗?經(jīng)濟毒性是對病人治療體驗的綜合評價,包括醫(yī)療相關的經(jīng)濟支出,以及對個人與家庭的心理社會影響。本研究所選研究對象均為晚期病人,治療花費較高,但效果不明顯,疾病帶來的經(jīng)濟及心理壓力對病人及家庭造成多方面長期危害,導致病人經(jīng)濟毒性程度較高。此外,本研究失志綜合征得分為(18.73±5.11)分,高于凡穎等[25]在血液透析病人中的得分(12.72±7.10)分?？赡苁且驗?病人長期的癥狀困擾,加之反復的治療,以及較差的預后,使病人產(chǎn)生強烈的落差感,導致病人失志綜合征水平較高。失志綜合征常表現(xiàn)為持續(xù)性的情緒低落,極容易被其他癥狀掩蓋而被忽略。因此,在臨床工作中,醫(yī)護人員應定期使用失志量表評估病人的心理狀態(tài),早期識別失志綜合征高危病人,并給予針對性的干預措施,如意義中心療法、尊嚴療法、正念減壓療法等,以改善其心理狀態(tài)及生活質量。

本研究結果顯示,晚期肺癌病人經(jīng)濟毒性、癥狀負擔及失志綜合征三者之間具有顯著相關性,且經(jīng)濟毒性在癥狀負擔與失志綜合征間起部分中介效應。癥狀負擔既可直接正向預測失志綜合征,也可通過經(jīng)濟毒性間接影響失志綜合征。晚期肺癌病人生存時間受限,一旦癥狀加重或出現(xiàn)新的癥狀,導致病人不可避免地產(chǎn)生擔憂、困惱、痛苦等負性情緒及不良想法,最終出現(xiàn)失志綜合征。此外,經(jīng)濟毒性的內涵不僅包括客觀的治療性經(jīng)濟支出,還包括病人主觀的經(jīng)濟困擾[26]。高經(jīng)濟負擔的病人會存在強烈的心理負擔,包括對家庭的愧疚,對未來治療的擔憂,以及對預后不確定的恐懼,對日常工作及生活質量的影響等。研究顯示,癌癥相關經(jīng)濟壓力與不良心理結局如重度抑郁、焦慮、壓力的風險增加明顯相關[27]。Thom等[28]的研究也顯示,癌癥病人經(jīng)濟毒性水平與更高水平的焦慮抑郁情緒、更低水平的應對癌癥自我效能明顯相關。反之,經(jīng)濟毒性低的病人更能積極地利用周圍資源幫助自己適應所處環(huán)境,不易出現(xiàn)失志綜合征。因此,為了減少晚期肺癌病人失志綜合征的發(fā)生,除了減輕病人癥狀負擔及困擾,還需多領域、多學科間交流與合作。應通過國家政府政策、醫(yī)保制度、醫(yī)護協(xié)作構建完整防控體系,對高危人群進行早期識別、有效干預、精準幫扶,以減輕病人經(jīng)濟毒性,從而減少失志綜合征,提高病人生存質量。

4 小結

本研究發(fā)現(xiàn),癥狀負擔既可直接正向影響失志綜合征,也可通過經(jīng)濟毒性間接影響失志綜合征。臨床工作人員除了關注病人癥狀負擔外,應幫助病人采取多種方式應對經(jīng)濟負擔。建議未來應該針對更多地區(qū)的晚期肺癌病人,對失志綜合征展開更深入的研究。