郭金花,申鐵梅,楊 軼,林麗霞,章 毅

目前心血管疾病已成為我國重大公共衛(wèi)生問題之一,而心力衰竭(heart failure,HF)是大多數(shù)心血管疾病的最后結(jié)局。心力衰竭病人具有較高住院率、再住院率和死亡率[1]。隨著我國人口老齡化進(jìn)程不斷加快,人口平均年齡增長,心力衰竭的患病率也呈直線上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計,我國55歲以上人群心力衰竭患病率為1.3%,而60歲以上人群患病率更高,可達(dá)23.5%～30.8%[2]。研究發(fā)現(xiàn),心力衰竭與衰弱的關(guān)系密切。衰弱(frailty)是老年綜合征的一種,被定義為機(jī)體健康儲備能力下降,出現(xiàn)穩(wěn)態(tài)脆弱、易患疾病的狀態(tài),外界較小的刺激能引起負(fù)性效果[3]。衰弱在心血管疾病病人中發(fā)病率較高,研究顯示心力衰竭病人中衰弱的發(fā)病率高達(dá)74%[3]。隨著年齡的增長,心力衰竭和衰弱的發(fā)病率都是升高的[2,4-5],并且合并衰弱的老年人心力衰竭的發(fā)病率會增加7倍以上[6]。心力衰竭和衰弱能相互促進(jìn)對方的發(fā)生及發(fā)展[7],合并衰弱會導(dǎo)致心力衰竭病人的不良預(yù)后,增加心力衰竭老年人的再入院率及死亡率[8]?，F(xiàn)階段,國內(nèi)外關(guān)于心力衰竭病人衰弱危險因素的研究多為小樣本的觀察性研究,亟須通過循證手段對心力衰弱病人衰弱的危險因素進(jìn)行Meta分析,為臨床醫(yī)務(wù)人員早期篩查高危病人并制訂衰弱干預(yù)方案提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索策略

計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、PubMed、Web of Science、CINAHL、the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中關(guān)于老年心力衰竭病人衰弱危險因素的研究,檢索時間限定為建庫至2023年2月28日。以主題詞加自由詞的方式進(jìn)行檢索,以PubMed的MeSH檢索功能確定主題詞,分別進(jìn)行中英文數(shù)據(jù)庫檢索。中文檢索策略:(心力衰竭OR心衰OR心功能不全OR充血性心力衰竭OR左心衰竭OR右心衰竭)AND(衰弱OR衰弱綜合征OR虛弱)AND(影響因素OR危險因素OR相關(guān)因素)。PubMed數(shù)據(jù)庫檢索策略:{("Heart Failure"[Mesh]) OR ("Cardiac Failure"[Title/Abstract]OR "Heart Decompensation"[Title/Abstract]OR "Right-Sided Heart Failure" [Title/Abstract]OR "Myocardial Failure" [Title/Abstract]OR "Congestive Heart Failure"[Title/Abstract]OR "Left Sided Heart Failure"[Title/Abstract])} AND {("Frailty"[Mesh]) OR (frail*[Title/Abstract]OR frailty[Title/Abstract]OR frailty syndrome[Title/Abstract])} AND {("Risk Factors"[Mesh]) OR (factor[Title/Abstract]OR "risk factors" [Title/Abstract]OR "influence factors"[Title/Abstract]OR "associated factors"[Title/Abstract])}。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)文獻(xiàn)類型為病例對照研究、隊列研究或橫斷面研究,語言為中英文;2)研究對象被明確診斷為心力衰竭;3)文獻(xiàn)中須明確提及衰弱的測定方法或調(diào)查工具;4)結(jié)局指標(biāo)為文獻(xiàn)原始數(shù)據(jù),提供比值比(OR值)及95%可信區(qū)間(CI)或經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換可獲得OR值及95%CI。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)重復(fù)文獻(xiàn);2)信息不完整以及數(shù)據(jù)無法進(jìn)行轉(zhuǎn)換的文獻(xiàn);3)綜述文獻(xiàn);4)會議文獻(xiàn)。

1.3 資料提取

由2名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對所檢索文獻(xiàn)進(jìn)行資料摘錄及交叉核對。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、研究地區(qū)、樣本量、研究對象年齡、衰弱測評工具、衰弱發(fā)生率及影響因素。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究者根據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[9]或美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(the Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[10]對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。其中病例對照研究采用NOS,對3個方面進(jìn)行評分,滿分9分,0～3分為低質(zhì)量、4～6分為中等質(zhì)量、7～9分為高質(zhì)量研究[9]。橫斷面研究采用AHRQ推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),該評價標(biāo)準(zhǔn)需要研究者分別對11個條目做出判斷。其中,條目判斷為“是”,則計1分;評為“否”或“不清楚”,則計0分;滿分11分,0～3分為低質(zhì)量、4～7分為中等質(zhì)量、8～11分為高質(zhì)量研究[10]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。對于定量資料采用均方差(MD)描述,對于定性資料采用相對危險度(RR)和OR值描述,效應(yīng)量均采用95%CI表達(dá)。對納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗,若P>0.1且I2<50%,表示各研究間異質(zhì)性可接受,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P≤0.1且I2≥50%,表示各研究間異質(zhì)性較大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。采用更換效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析,通過對比驗證分析結(jié)果的穩(wěn)定性;通過對納入文獻(xiàn)10個以上的影響因素做漏斗圖判斷有無發(fā)表偏倚,若影響因素漏斗圖分布較為集中且對稱,則研究的發(fā)表偏倚較小。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

最初檢索到文獻(xiàn)1 808篇,通過EndNote軟件查重后獲得文獻(xiàn)1 125篇,通過閱讀檢出文獻(xiàn)的引文信息剔除1 104篇,手動檢索補(bǔ)錄1篇,剩下22篇,剔除數(shù)據(jù)不全4篇,無法獲取全文1篇,剔除非中英文1篇,最終納入16篇研究[11-26],包括1篇病例對照研究[11],15篇橫斷面研究[12-26]。涉及心力衰竭病人3 622例,其中衰弱病人2 401例。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

1篇病例對照研究[11],NOS評分為6分,文獻(xiàn)質(zhì)量為中等。15篇[12-26]橫斷面研究文獻(xiàn)質(zhì)量為中等或高質(zhì)量,見表2。

表2 橫斷面研究的偏倚風(fēng)險評價等級

2.3 Meta分析結(jié)果

為了避免結(jié)果的偏倚,對僅在1項研究中提及的影響因素或者評價指標(biāo)做描述性分析,對≥2項研究結(jié)果提及的影響因素進(jìn)行Meta整合。

2.3.1 老年心力衰竭病人衰弱發(fā)生率

結(jié)果顯示,老年心力衰竭病人衰弱發(fā)生率為63%[95%CI(0.53,0.73),P<0.001]。

2.3.2 影響因素Meta分析

Meta分析結(jié)果顯示,年齡、心功能分級、多重用藥及左心房內(nèi)徑是心力衰竭病人發(fā)生衰弱的危險因素(P<0.01)。其中,心功能分級、多重用藥、左心房內(nèi)徑異質(zhì)性可接受,故采用固定效應(yīng)模型,其余因素在研究間存在明顯異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。具體見表3。

表3 老年心力衰竭病人衰弱影響因素Meta分析結(jié)果

2.3.3 描述性分析

單項研究顯示,紅細(xì)胞計數(shù)正常[12]、收入高[23]、社會支持好[24]是老年心力衰竭病人發(fā)生衰弱的保護(hù)因素[12]。另有研究指出,獨(dú)居[20]、營養(yǎng)不良[21]、NT-proBNP[22]、心房顫動[12]、血脂異常[20]是老年心力衰竭病人發(fā)生衰弱的危險因素。由于數(shù)據(jù)不足僅做定性描述。

2.4 敏感性分析

對所納入的影響因素分別用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型估計合并OR值,結(jié)果顯示除血肌酐、射血分?jǐn)?shù)、共病指數(shù)及血紅蛋白在兩種模型下合并效應(yīng)量有變化,其他結(jié)果基本可靠,具體見表4。

表4 兩種模型對老年心力衰竭病人衰弱影響因素的敏感性分析結(jié)果

2.5 發(fā)表偏倚

對衰弱發(fā)生率做漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚判斷,結(jié)果顯示納入研究基本圍繞中心對稱排列,發(fā)表偏倚不明顯。對其合并效應(yīng)量的影響可以忽略。另外提取的10個影響因素納入的文獻(xiàn)數(shù)均小于10篇,故不做影響因素的發(fā)表偏倚判斷。

3 討論

3.1 老年心力衰竭病人衰弱發(fā)生率較高

本研究對老年心力衰竭病人的衰弱發(fā)生率進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示衰弱發(fā)生率為63%。這與現(xiàn)有研究報道老年心力衰竭病人衰弱發(fā)生率(23.5%～74.0%)[2-3]相符。但老年心力衰竭病人衰弱發(fā)生率差異較大,分析可能與使用的衰弱評估工具不同、國家地區(qū)等存在差異有關(guān)。衰弱在老年心力衰竭病人中發(fā)生率較高,分析其原因,心力衰竭和衰弱能相互促進(jìn)對方的發(fā)生及發(fā)展[7]。60歲以上的老年心力衰竭病人通常合并有各種慢性疾病、老年綜合征,存在多病共存、多重用藥、依從性較低、社會支持差等問題,進(jìn)一步影響老年心力衰竭病人預(yù)后,也增加了衰弱的發(fā)生。因此,臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對老年心力衰竭病人衰弱的評估與干預(yù),通過及早對老年心力衰竭病人進(jìn)行衰弱評估及診斷,來減少衰弱的發(fā)生,從而改善老年心力衰竭病人預(yù)后。

3.2 心力衰竭病人衰弱危險因素分析

3.2.1 年齡為老年心力衰竭病人發(fā)生衰弱的危險因素

年齡目前已成為老年人衰弱發(fā)生公認(rèn)的獨(dú)立危險因素[27]。衰弱是一種與年齡相關(guān)、機(jī)體多系統(tǒng)生理儲備下降及抗應(yīng)激能力減退,導(dǎo)致個體對不良結(jié)局易損性增加的一種狀態(tài)[28]。老年心力衰竭病人伴隨年齡的增大,往往合并多種慢性病及老年綜合征,進(jìn)一步促進(jìn)其衰弱的發(fā)生。合并衰弱會導(dǎo)致心力衰竭病人的預(yù)后變差,增加心力衰竭病人的再入院率及病死率[8]。因此,臨床中對于老年心力衰竭病人特別是高齡心力衰竭病人,應(yīng)更加重視老年綜合征的評估與及早干預(yù),以減少衰弱的發(fā)生。

3.2.2 心功能分級、左心房內(nèi)徑為老年心力衰竭病人發(fā)生衰弱的危險因素

本研究結(jié)果顯示,心功能分級越高、左心房內(nèi)徑越大的老年心力衰竭病人衰弱發(fā)生率越高。心功能分級反映了心力衰竭病人的嚴(yán)重程度,相關(guān)研究認(rèn)為心力衰竭分級越高,衰弱的發(fā)生率越高[29]。可能由于心功能分級越高的病人心力衰竭越嚴(yán)重,病人活動能力越差,其衰弱的臨床癥狀及體征越明顯。研究顯示,左心房(left atrium,LA)擴(kuò)張是大部分心腦血管事件發(fā)生的潛在標(biāo)志,如心力衰竭、房性心律失常和腦卒中等[30],左心房的大小也是評價左心室舒張功能的必要指標(biāo)之一[31]。因此,左心房內(nèi)徑增大間接反映左心功能不全,即左心衰竭的發(fā)生。提示臨床醫(yī)務(wù)工作者在臨床中應(yīng)重視心力衰竭病人心臟彩超結(jié)果及心功能分級,及時予以治療及干預(yù),延緩衰弱的發(fā)生。

3.2.3 多重用藥為老年心力衰竭病人發(fā)生衰弱的危險因素

目前,心力衰竭病人通常聯(lián)合使用多種藥物[32]。國外研究表明,72%的心力衰竭病人服用了11種或更多的藥物,心力衰竭病人的多重用藥不容忽視[33]。合理多重用藥可延長病人生存期改善生活質(zhì)量,但不合理用藥可能增加藥物相互作用風(fēng)險及副作用,并將明顯增加心力衰竭病人不良事件的發(fā)生[34]。因此,對于老年心力衰竭病人的用藥一定要謹(jǐn)慎,建議臨床搭建多學(xué)科聯(lián)合用藥,藥劑師積極參與老年心力衰竭病人的藥物管理,以減少衰弱的發(fā)生。

3.3 本研究的局限性

本研究首次對老年心力衰竭病人衰弱的發(fā)生及危險因素進(jìn)行Meta分析,納入的文獻(xiàn)發(fā)表年份較近,具有一定的創(chuàng)新性。同時,本研究也存在一定的局限性。首先,衰弱發(fā)生率的Meta分析中,因各研究使用的衰弱評估工具不同,結(jié)果可能存在一定偏倚。其次,本研究在分析危險因素時,其敏感性分析顯示血肌酐、射血分?jǐn)?shù)、共病指數(shù)及血紅蛋白在兩種模型下合并效應(yīng)量有變化,發(fā)表偏倚明顯。最后,本研究受納入研究樣本量及納入文獻(xiàn)數(shù)量的影響,其結(jié)果的可靠性需進(jìn)一步開展更多大樣本、多中心的觀察性研究來驗證。

4 小結(jié)

綜上所述,老年心力衰竭病人的衰弱發(fā)生率較高。年齡、心功能分級、多重用藥及左心房內(nèi)徑是老年心力衰竭病人發(fā)生衰弱的危險因素。應(yīng)針對衰弱相關(guān)危險因素進(jìn)行早期評估與干預(yù),以減少衰弱對心力衰竭病人的不良影響,改善心力衰竭病人遠(yuǎn)期預(yù)后。