黃祥訸,王吉云,楊衛(wèi)國(guó),王 瑩

0 引言

新生兒視網(wǎng)膜出血(retinal hemorrhage,RH)是指新生兒在出生1 mo內(nèi)出現(xiàn)RH,具有較高的發(fā)病率,約為20%-30%,新生兒眼病篩查越來(lái)越受到重視[1]。RH是新生兒常見眼底疾病,與成年人相比,其血管發(fā)育不完善,在面對(duì)壓力變化和缺氧環(huán)境時(shí)表現(xiàn)更敏感、脆弱,因此更容易發(fā)生RH,RH可影響視覺(jué)發(fā)育,增加兒童時(shí)期弱視、斜視、近視、屈光參數(shù)差等眼底疾病[2-3]。既往研究表明,新生兒RH與窒息程度密切相關(guān),窒息程度越嚴(yán)重,RH發(fā)生率越高,出血范圍更大[4]。在新生兒窒息診斷中,阿氏評(píng)分法(Apgar)多受醫(yī)師主觀因素影響,且多數(shù)患兒無(wú)明顯癥狀,易發(fā)生漏診、誤診情況。臍帶動(dòng)脈血分析可較好的反應(yīng)胎兒氧合及酸堿情況,彌補(bǔ)Apgar評(píng)分的不足[5-6]。因此,有必要關(guān)注臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)而關(guān)注新生兒RH情況,通過(guò)評(píng)估胎兒窒息狀況,選擇合適的分娩方式,并盡早進(jìn)行眼底檢查和干預(yù)治療,可有效降低RH的發(fā)生。基于此,本研究通過(guò)研究新生兒RH與臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓嚓P(guān)性,以期為臨床篩查、預(yù)防和診治RH提供數(shù)據(jù)參考。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。納入2019-01/2021-12在我院產(chǎn)科出生的足月新生兒312例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)自然受孕、單胎;(2)在我院進(jìn)行規(guī)律性產(chǎn)檢;(3)出生1 wk內(nèi)進(jìn)行RetCam Ⅲ眼底檢查;(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在先天性缺陷;(2)母體凝血功能障礙;(3)存在遺傳代謝疾病;(4)新生兒存在先天性白內(nèi)障或眼部感染;(5)圍生期感染者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(No.AF/SC-08/02.0),患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1一般資料收集記錄產(chǎn)婦年齡、平均孕周、胎兒性別、胎次、妊娠糖尿病、妊娠高血壓、胎兒出生體質(zhì)量、羊水情況、新生兒分娩方式、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、新生兒窒息及臍帶繞頸等基本資料。

1.2.2新生兒眼底檢查在新生兒出生1 wk內(nèi)進(jìn)行眼底檢查,檢查前1 h禁水、禁奶。檢查前用1%托吡卡胺滴眼液進(jìn)行散瞳,每10 min 1次,每次1滴,連續(xù)3次。充分散瞳后進(jìn)行奧布卡因(4 g/L)滴眼麻醉,使用RetCam Ⅲ對(duì)新生兒眼底進(jìn)行檢查,檢查完成后使用左氧氟沙星滴眼液避免感染。根據(jù)新生兒RH診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)新生兒RH情況進(jìn)行評(píng)估,若新生兒視盤邊界清晰、血管發(fā)育正常且無(wú)RH即為正常眼底。根據(jù)Egge法[8]對(duì)新生兒RH程度進(jìn)行分級(jí),Ⅰ度:出血量較少,視乳頭附近呈小點(diǎn)狀、線狀出血;Ⅱ度:出血量增加,最大出血面積小于1個(gè)視盤直徑,出血呈火焰狀、斑片狀;Ⅲ度:出血面積大于1個(gè)視盤直徑,沿血管走向出現(xiàn)火焰狀、黃斑出血。

1.2.3臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲂律鷥和耆涑龊蟆⒆灾骱粑?使用止血鉗夾住一段臍帶近胎兒端15 cm處,用含肝素的空針注射器抽取0.5 mL左右臍動(dòng)脈血,即刻用軟橡膠塞封針并送檢。測(cè)定并記錄臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo):pH值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)及剩余堿(BE)值。

2 結(jié)果

2.1兩組新生兒一般資料比較本研究共納入足月新生兒312例,根據(jù)RetCam Ⅲ眼底檢查結(jié)果分為對(duì)照組未發(fā)生RH的新生兒245例,RH組發(fā)生RH新生兒67例,兩組產(chǎn)婦年齡、平均孕周、胎兒性別、胎次、妊娠糖尿病、胎兒出生體質(zhì)量、羊水情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),分娩方式、妊娠高血壓、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、新生兒窒息、臍帶繞頸比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。與對(duì)照組相比,RH組pH值及PaO2、BE顯著下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),PaCO2顯著增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 兩組新生兒一般資料比較

2.2不同RH程度新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^根據(jù)RH程度分為Ⅰ度組20例,Ⅱ度組29例和Ⅲ度組18例。不同RH程度新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果見表2。

表2 不同RH程度新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

2.3RH程度與臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值相關(guān)性分析Spearman相關(guān)性分析顯示,RH程度與臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.593,P<0.05),見圖1。

圖1 RH程度與臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值相關(guān)性分析。

2.4多因素Logistic回歸分析影響新生兒發(fā)生RH的因素以新生兒是否發(fā)生RH為因變量(是=1,否=0),將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量:分娩方式(剖宮產(chǎn)=0,陰道分娩=1)、妊娠高血壓(是=1,否=0)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)(是=1,否=0)、新生兒窒息(是=1,否=0)、臍帶繞頸(是=1,否=0)、pH、PaO2、PaCO2及BE(均為實(shí)測(cè)值)納入二元Logistic回歸模型進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示分娩方式、妊娠高血壓、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、新生兒窒息、臍帶繞頸、pH、PaO2、PaCO2及BE均是影響新生兒發(fā)生RH的因素(P<0.05),見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析影響新生兒發(fā)生RH的因素

3 討論

新生兒眼底結(jié)構(gòu)發(fā)育易受孕期疾病、出生后健康狀況及分娩過(guò)程等多種因素的影響而使眼底結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善引起眼底疾病[8-9]。RH是新生兒常見眼底疾病,盡管新生兒RH通常被認(rèn)為是良性的,且大多數(shù)新生兒RH在3 mo內(nèi)可自發(fā)性吸收,但嚴(yán)重出血或累及中央凹出血可使血吸收時(shí)間延長(zhǎng),導(dǎo)致視力障礙,因此早期發(fā)現(xiàn)RH并進(jìn)行及時(shí)干預(yù)對(duì)降低視力損害風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要[10-11]。

新生兒RH受多種因素影響,且多數(shù)影響因素增加RH風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制均與窒息相關(guān),既往研究顯示,RH與新生兒窒息程度密切相關(guān),新生兒窒息程度越嚴(yán)重,RH范圍更大、出血程度越嚴(yán)重[12]。目前,臨床診斷新生兒窒息多依賴于新生兒Apgar評(píng)分,此方法應(yīng)用簡(jiǎn)單且耗時(shí)短,然而Apgar評(píng)分易受主觀因素影響,易發(fā)生漏診、誤診情況[13]。臍動(dòng)脈血?dú)夥治隹煞从承律鷥航】禒顩r,在評(píng)估新生兒窒息中具有較高的準(zhǔn)確率[14]。基于此本研究分析了新生兒RH與臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅南嚓P(guān)性,以便警惕新生兒RH的發(fā)生。本研究結(jié)果中,312例新生兒中有67例(21.5%)新生兒出現(xiàn)不同程度的RH,其發(fā)生率與既往研究結(jié)果一致[15]。與對(duì)照組相比,RH組臍動(dòng)脈血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)發(fā)生顯著變化,其中pH、PaO2及BE顯著低于對(duì)照組,PaCO2顯著高于對(duì)照組。分析原因可能為當(dāng)新生兒PaO2水平降低,PaCO2水平升高時(shí),提示新生兒已出現(xiàn)O2和CO2交換障礙,新生兒機(jī)體內(nèi)缺氧,將引發(fā)窒息,進(jìn)而造成新生兒RH。此外,無(wú)氧代謝增加時(shí),會(huì)使乳酸、BE負(fù)值升高,因此與對(duì)照組相比,RH組患兒pH值顯著降低,BE負(fù)值顯著升高,本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[3]。

在機(jī)體中,血pH值具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性,新生兒出現(xiàn)窒息缺氧后,為保證重要臟器血流灌注,機(jī)體將發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化,而在這種持續(xù)變化中,器官進(jìn)一步缺氧、損傷使pH值降低,因此臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值可預(yù)測(cè)缺氧程度[16-17],進(jìn)而判斷新生兒RH。相關(guān)性分析結(jié)果顯示,新生兒RH程度與臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值呈負(fù)相關(guān),pH值越低,新生兒RH程度越嚴(yán)重。這可能是由于新生兒窒息缺氧引起的酸中毒使溶酶體破裂,導(dǎo)致細(xì)胞自溶,進(jìn)而使視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死引發(fā)出血;此外,缺氧狀態(tài)下,視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、血液黏滯度增加、血容量擴(kuò)大,進(jìn)而使視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張出血。因此,新生兒pH值越低,窒息缺氧程度越嚴(yán)重,新生兒視網(wǎng)膜血管受壓擴(kuò)張?jiān)斤@著,RH程度就越嚴(yán)重。萬(wàn)榮等[18]研究顯示,臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)與新生兒窒息密切相關(guān),可有效評(píng)估新生兒窒息。本研究與萬(wàn)榮等[18]研究結(jié)果一致。

多因素Logistic回歸分析顯示,陰道分娩、妊娠高血壓、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、新生兒窒息、臍帶繞頸均是影響新生兒發(fā)生RH的因素,可能與以下因素有關(guān):(1)陰道順產(chǎn)分娩使胎兒頭部容易受到產(chǎn)道擠壓,導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高,阻礙部分靜脈血回流,使毛細(xì)血管破裂風(fēng)險(xiǎn)增加,導(dǎo)致RH;(2)妊娠高血壓可使孕婦全身痙攣,血濃度增加、血容量減少,減少全身臟器供血,改變血流動(dòng)力學(xué),進(jìn)而引發(fā)RH[19];(3)產(chǎn)鉗本身會(huì)破壞胎兒頭部軟組織,軟組織破壞后使鉀離子游離,釋放凝血活素,導(dǎo)致高血凝性,造成彌漫性血管內(nèi)凝血,使新生兒RH率增加[20];(4)臍帶過(guò)度拉伸,會(huì)使臍部靜脈受壓阻礙血液回流,造成血液循環(huán)瘀滯引發(fā)缺血缺氧,進(jìn)而容易應(yīng)發(fā)RH[21]。因此建議經(jīng)陰道分娩、妊娠高血壓孕婦、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、新生兒窒息及臍帶繞頸的新生兒均要加強(qiáng)眼底篩查,避免RH的發(fā)生。

綜上所述,新生兒RH與臍動(dòng)脈血?dú)夥治雒芮邢嚓P(guān),在臨床診斷新生兒RH時(shí),臍動(dòng)脈血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)可反映RH程度。此外陰道分娩、妊娠高血壓、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、新生兒窒息、臍帶繞頸均是新生兒RH發(fā)生的影響因素,因此臨床上需提高警惕,此類新生兒應(yīng)加強(qiáng)篩查并進(jìn)行有效干預(yù),以保證新生兒正常視力發(fā)育。但本研究中RH患兒樣本量較少,且為單中心研究,未來(lái)還需增加樣本、多中心實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究論證。