虞 璐,黃廷楠,曲憶萌,陳 沛,王 穎,呂 丹,周麗琴,王 箏

0 引言

近視是一種常見的眼病,其發(fā)病率目前居于世界范圍內(nèi)眼病發(fā)病率的首位。我國青少年近視發(fā)病率呈逐年上升趨勢,且有逐漸低齡化的特點[1]。近視的發(fā)病機(jī)制還沒有統(tǒng)一確切的說法,但多數(shù)研究表明視功能如調(diào)節(jié)功能、集合功能,都與近視及近視進(jìn)展有著密切聯(lián)系,視功能異常如調(diào)節(jié)不足、調(diào)節(jié)靈敏度下降,均會影響人眼正常視力。近年來有關(guān)近視及近視進(jìn)展的研究文獻(xiàn)眾多,由于其他文獻(xiàn)多為單個視功能對近視及近視進(jìn)展的影響,故本文通過梳理整合調(diào)節(jié)、集合、眼位以及其他因素對近視及近視進(jìn)展的影響的相關(guān)文獻(xiàn),綜合分析各個因素對近視及近視進(jìn)展的影響。以期能對近視及近視進(jìn)展有更全面深入的認(rèn)識。

1 調(diào)節(jié)功能與近視進(jìn)展

目前諸多研究指出,調(diào)節(jié)是影響近視進(jìn)展的重要因素。相關(guān)研究表明某些眼調(diào)節(jié)參數(shù)的變化可以用來預(yù)測近視的發(fā)生發(fā)展。影響近視進(jìn)展的調(diào)節(jié)參數(shù)包括調(diào)節(jié)幅度(amplitude of accommodation, AA)、調(diào)節(jié)靈敏度(accommodation facility, AF)、調(diào)節(jié)反應(yīng)(binocular cross cylinder, BCC)、正相對調(diào)節(jié)(positive relative accommodation, PRA)、負(fù)相對調(diào)節(jié)(negative relative accommodation, NRA)。

1.1調(diào)節(jié)幅度調(diào)節(jié)幅度是注視遠(yuǎn)點時和注視近點的屈光力之差。有研究認(rèn)為調(diào)節(jié)幅度與屈光度呈負(fù)相關(guān),即近視程度越深,其調(diào)節(jié)幅度就越小,且與正視相比,近視的調(diào)節(jié)幅度更小[2-3]。這可能與調(diào)節(jié)幅度越小,視近時像呈在視網(wǎng)膜后,人眼為了適應(yīng)從而眼軸代償拉長,進(jìn)而促進(jìn)近視的發(fā)展,或者是因為AA低下的近視患者視近時需要更多的調(diào)節(jié)儲備,眼內(nèi)外直肌對眼產(chǎn)生壓力,使眼軸拉長。有學(xué)者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),調(diào)節(jié)幅度低的輕中度近視兒童配戴角膜塑形鏡后,眼軸長度增長緩慢,調(diào)節(jié)幅度高的兒童,眼軸顯著增長,猜測這可能與調(diào)節(jié)幅度低的輕中度近視兒童存在高的調(diào)節(jié)需求,角膜塑形鏡使得調(diào)節(jié)力增強(qiáng),延緩近視的發(fā)展有關(guān)[4-5]。

但與上述觀點不同的是,陳潔等[6]通過研究不同屈光狀態(tài)下眼的調(diào)節(jié)幅度,得出高調(diào)節(jié)幅度可能是引起近視的原因,其研究中近視組的調(diào)節(jié)幅度高于正視組。從解剖學(xué)角度來解釋,弱的交感神經(jīng)和強(qiáng)的副交感神經(jīng)會引起高調(diào)節(jié)幅度,在視近時由副交感神經(jīng)支配,長時間的近距離工作會使副交感神經(jīng)增強(qiáng),進(jìn)而引起高調(diào)節(jié)幅度。由于幾項研究所取的樣本量都過少,無法準(zhǔn)確體現(xiàn)近視過程中調(diào)節(jié)幅度的變化。

1.2調(diào)節(jié)靈敏度AF是指調(diào)節(jié)刺激在不同水平變化時做出的反應(yīng)速度,即測量調(diào)節(jié)變化的靈敏度。AF下降,對模糊像的調(diào)節(jié)能力降低。研究顯示,近視眼的AF較正常眼低。Allen等[7]指出,除調(diào)節(jié)滯后,AF也可以作為近視進(jìn)展獨立預(yù)測因子。李靜姣等[8]在對近視兒童的雙眼及單眼調(diào)節(jié)靈敏度的研究中發(fā)現(xiàn),近視發(fā)展較快的兒童雙眼AF較近視發(fā)展較慢的兒童低,度數(shù)增長越快靈敏度越低,但單眼調(diào)節(jié)靈敏度無差異,可能是因為雙眼還需要考慮融像和集合的因素。俞萍萍等[9]發(fā)現(xiàn)在近視發(fā)展過程的不同階段中,初發(fā)近視、進(jìn)展性近視AF較低,與穩(wěn)定性近視的AF之間存在顯著性差異,說明AF值的降低與近視發(fā)展有關(guān),涂滄海等[10]也認(rèn)為近視患者的調(diào)節(jié)功能不能持久,因此導(dǎo)致AF下降。

1.3調(diào)節(jié)反應(yīng)BCC是指眼睛為了看清物體使用的實際調(diào)節(jié)量,對一定量的調(diào)節(jié)刺激,不同個體有不同的調(diào)節(jié)反應(yīng),當(dāng)調(diào)節(jié)反應(yīng)大于調(diào)節(jié)刺激時,則表現(xiàn)為調(diào)節(jié)超前,反之則是調(diào)節(jié)滯后。Cheng等[11]將軟性隱形眼鏡的調(diào)節(jié)與近視進(jìn)展聯(lián)系起來,得出軟性隱形眼鏡與單焦點鏡片相比,受試者調(diào)節(jié)能力普遍下降,調(diào)節(jié)反應(yīng)的降低與近視進(jìn)展密切相關(guān)。有研究指出近視眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)普遍存在調(diào)節(jié)滯后,調(diào)節(jié)滯后量與屈光度進(jìn)展成正相關(guān),這可能是因為調(diào)節(jié)滯后導(dǎo)致成像在視網(wǎng)膜后,導(dǎo)致遠(yuǎn)視性離焦,眼軸會代償性地拉長,從而加快的近視的發(fā)展[12-13],這一理論同時也在驗證遠(yuǎn)視性離焦近視眼動物模型的研究上得到驗證[14]。有研究發(fā)現(xiàn),在近視患者中,調(diào)節(jié)滯后量與近視程度和內(nèi)隱斜度呈正相關(guān),內(nèi)隱斜的調(diào)節(jié)滯后量大于外隱斜,推測內(nèi)隱斜更易引起近視發(fā)展,且內(nèi)隱斜斜度越大,近視發(fā)展越快[15]。

目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為調(diào)節(jié)滯后與近視聯(lián)系緊密,但也有學(xué)者提出,調(diào)節(jié)超前與近視的發(fā)展具有相關(guān)性。許麗敏等[16]發(fā)現(xiàn)合并間歇性外隱斜(intermittent exotropia,IXT)的近視患者其調(diào)節(jié)反應(yīng)表現(xiàn)為調(diào)節(jié)超前,且年齡越大,調(diào)節(jié)反應(yīng)值越小,進(jìn)一步說明了隨年齡增長,調(diào)節(jié)和輻輳能力下降,成人IXT患者融合性輻輳不足,動用調(diào)節(jié)性輻輳進(jìn)而引起調(diào)節(jié)性近視。該結(jié)論與以往結(jié)論不同,這可能與研究對象有關(guān),IXT患者為維持雙眼視軸平行會做出過度的調(diào)節(jié)。

然而,在探討B(tài)CC與近視的關(guān)系時,有兩種觀點:(1)認(rèn)為BCC是近視發(fā)展的原因;(2)認(rèn)為BCC是近視發(fā)展的結(jié)果。Thakur等[17]指出眼軸拉長的幅度與較低的調(diào)節(jié)滯后有關(guān),但與較高的調(diào)節(jié)滯后無顯著關(guān)系,研究結(jié)果提示調(diào)節(jié)滯后不是眼軸拉長的重要影響因素。但也有研究表示,BCC不能作為預(yù)測青少年近視進(jìn)展的指標(biāo),BCC在正常組與近視組無明顯差異,經(jīng)過視覺訓(xùn)練后,也無統(tǒng)計學(xué)意義[18]。Mutti等[19-20]通過比較近視發(fā)展前后的調(diào)節(jié)滯后和AC/A,發(fā)現(xiàn)AC/A比值增加是近視的早期跡象,與更大的調(diào)節(jié)滯后有關(guān),但不影響近視進(jìn)展的速度,調(diào)節(jié)滯后引起的遠(yuǎn)視離焦增加可能是近視的結(jié)果而不是原因,AC/A比值的增加是由于每個調(diào)節(jié)屈光度需要有更多的神經(jīng)參與。Koomson等[21]對10-15歲兒童隨訪,同樣也發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性近視兒童的調(diào)節(jié)滯后與近視進(jìn)展無關(guān)。

1.4正相對調(diào)節(jié)和負(fù)相對調(diào)節(jié)PRA是在集合保持穩(wěn)定的情況下眼球能做出的最大調(diào)節(jié)量。因此正相對調(diào)節(jié)量越多說明眼睛調(diào)節(jié)能力越強(qiáng)。王祎潔等[22]對不同視力情況的研究對象進(jìn)行雙眼調(diào)節(jié)功能 NRA、BCC、PRA 的比較,發(fā)現(xiàn)隨著近視的進(jìn)展,調(diào)節(jié)儲備量減少,眼睛調(diào)節(jié)功能逐漸降低,近視程度越深 ,PRA 值越低。李靜嬌等[8]根據(jù)近視進(jìn)展快速的兒童的NRA和PRA比進(jìn)展緩慢的低這一現(xiàn)象,得出調(diào)節(jié)儲備下降也是近視進(jìn)展的特點之一。

杜金葉等[18]和于海寧等[23]指出PRA與近視發(fā)展呈負(fù)相關(guān),但NRA、BCC與近視發(fā)展無關(guān)。在很多國外文獻(xiàn)中,認(rèn)為NRA與近視發(fā)展無關(guān),在正常視力與近視患者中無明顯差異。Allen等[7]認(rèn)為這可能與正負(fù)模糊對視閾影響的不對稱性有關(guān),與非近視眼相比,近視眼負(fù)相對調(diào)節(jié)對低、中頻對比敏感度的影響要小得多,正相對調(diào)節(jié)對近視眼和非近視眼的對比敏感度產(chǎn)生了大致相等的下降。但與正視眼相比,近視眼的PRA 和 PRA /NRA 比值下降,NRA 增大。然而,NRA在近視的發(fā)展中發(fā)揮何作用還并不清楚。

2 集合功能對近視進(jìn)展的影響

集合是眼睛同時向相反方向運(yùn)動以獲得或保持單一雙眼視覺。非斜視性集合功能異常包括單純性外隱斜、單純性內(nèi)隱斜、集合不足、集合過度、融像性聚散功能障礙、散開不足、散開過度。集合功能異常可能會導(dǎo)致雙眼不能保持單視,隱斜變?yōu)轱@斜,顯斜導(dǎo)致視力下降[24]。在尼日利亞阿比亞洲10-16歲的兒童中發(fā)現(xiàn)[25],低懷疑、高懷疑、明確集合不足的患病率分別為9.6%、5.8%、4.1%,集合過度占2.9%,外隱斜1.7%,內(nèi)隱斜2.8%,散開不足0.8%,散開過度0.6%。艾麗珍等[26]在非斜視性視覺異常的患者中發(fā)現(xiàn),87例患者中集合不足42例(48.28%),集合過度15例(17.24%),散開過度13例(14.94%),單純性外隱斜4例(4.60%),單純性內(nèi)隱斜3例(3.45%),融像性聚散功能減低2例(2.30%)。上述數(shù)據(jù)提示,集合功能異常較為常見,主要以集合不足為主。

2.1單純性隱斜視單純性外隱斜是由于中樞集合興奮不足,導(dǎo)致正性融像性聚散功能不足,故而為了看清前物患者將持續(xù)處于代償狀態(tài),時間推移即可出現(xiàn)明顯外隱斜癥狀。從解剖因素來說,是由于外直肌較強(qiáng)或附著點靠前,內(nèi)直肌較弱或附著點靠后,節(jié)制韌帶肌間膜解剖異常所致。內(nèi)隱斜則相反。

近視患者在視近物時,調(diào)節(jié)和集合會發(fā)生矛盾,為了緩和這一矛盾[27],可以增加調(diào)節(jié),彌補(bǔ)集合,此時調(diào)節(jié)負(fù)擔(dān)加重,近視程度更深;也可以減少集合,與調(diào)節(jié)相協(xié)調(diào),但此時與眼外肌的運(yùn)動不協(xié)調(diào),會導(dǎo)致隱斜視。AC/A比值偏高,表示集合過度,可發(fā)展為視近內(nèi)斜視;AC/A比值偏低,表示集合不足,可發(fā)展為視近外斜視。外隱斜的患者由于正融像性聚散范圍變小,負(fù)融像性聚散范圍變大,為了保持眼位處于正位狀態(tài),會過度使用調(diào)節(jié)和集合功能,此時的調(diào)節(jié)和集合功能處于聯(lián)動狀態(tài),因此,外隱斜的近視患者會因為過度使用調(diào)節(jié)和集合功能從而導(dǎo)致近視進(jìn)一步加深。

楊悅[24]發(fā)現(xiàn)在集合不足患者中主要表現(xiàn)近距離外隱斜,近隱斜的異常率最高正好與集合不足異常發(fā)生率最高一致。張琦等[28]認(rèn)為在近視眼中,內(nèi)隱斜的斜度與AC/A呈正相關(guān),外隱斜則呈負(fù)相關(guān),內(nèi)隱斜比外隱斜更易加快近視發(fā)展,且內(nèi)隱斜度越大,近視發(fā)展越快。然而Hsu等[29]卻提出了相反的觀點,在研究中發(fā)現(xiàn)斜視率隨著近視發(fā)生而增加,斜視并不是引起近視的原因,近視導(dǎo)致斜視可能與減少調(diào)節(jié)負(fù)荷有關(guān)。兩者的爭議在于隱斜是近視的因還是果,需要更多的研究來證明。理論上來講,假設(shè)雙眼處于一種缺乏調(diào)節(jié)適應(yīng)的生理眼位,維持正視需要輕度調(diào)節(jié)集合。在無近視的情況下,基線眼部對齊與新的近視無關(guān)[29-30]。

2.2集合不足與集合過度集合不足(convergence insufficiency,CI)、集合過度(convergence excess,CE)這兩類視功能異常表現(xiàn)出近眼位明顯異常。相比較而言,集合不足在人群中更為常見。有些研究中發(fā)現(xiàn)集合不足與屈光不正在人群中都有很高的患病率,而且集合不足和近視顯著相關(guān),在成年人中,功能性集合不足被認(rèn)為是由于調(diào)節(jié)集合機(jī)制的異常造成的,這樣的異常是長時間視覺要求的表現(xiàn),近距離工作如閱讀、寫作或計算機(jī)工作[31-32]。

劉瑞林[33]通過對81例成人近視者集合功能數(shù)據(jù)的分析,得出集合功能異常發(fā)生率為34.56%, 以集合不足為主。異常人群占總體人數(shù)一半, 說明異常發(fā)病率比較高, 但該研究并未比較不同近視程度與集合功能的關(guān)系。楊悅[24]也發(fā)現(xiàn)在近視人群中,集合功能異常的發(fā)生率為36.71%,集合不足的發(fā)生率為22.78%,該數(shù)據(jù)與劉瑞林[33]得出的結(jié)果類似。通過比較中低度近視與高度近視之間的集合不足發(fā)生率,說明高度近視的集合功能更差,由此推斷集合不足可能導(dǎo)致視疲勞和功能性視力下降。集合不足導(dǎo)致視疲勞,長時間的疲勞會導(dǎo)致視功能下降,甚至近視患者會加重近視的程度。AC/A顯示出較高異常率,AC/A是調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)的比值,視近物時,只有兩者共同協(xié)調(diào)才有可能實現(xiàn)舒適及完善的視功能,集合不足表現(xiàn)為較低的AC/A。

在對中國高中生的研究中發(fā)現(xiàn)[34],1型集合不足占32.6%,2型集合不足占12.8%,3型集合不足占2.7%,無集合不足占51.8%,集合不足與調(diào)節(jié)適應(yīng)不足、折射誤差、性別有關(guān)。在葡萄牙[35]的一項研究中,10-14歲兒童的集合不足率僅6.8%,同時指出調(diào)節(jié)不足(伴有或不伴有集合不足)發(fā)生率都高于單純集合不足。與上述集合不足的發(fā)生率有很大差別,可能和不同地理區(qū)域、人口特征(例如年齡)、排除標(biāo)準(zhǔn)、測量方法以及研究中診斷集合不足的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

IXT患者中集合不足型的球鏡屈光度明顯低于基本型和分開過強(qiáng)型,推測集合不足型較基本型和分開過強(qiáng)型IXT兒童更容易近視[36]。近年來有研究進(jìn)一步指出集合不足型IXT的調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度低于其他兩組,集合近點大于其他兩組[37]。這是因為集合不足型IXT患者AC/A常較低或缺乏,需要動用更多調(diào)節(jié)產(chǎn)生相應(yīng)的調(diào)節(jié)性集合從而控制雙眼正位, 較低調(diào)節(jié)刺激引起較高的調(diào)節(jié)反應(yīng), 即調(diào)節(jié)超前。張巍巍等[38]也提出相同觀點,集合不足型外斜視視近外斜角大于視遠(yuǎn),為維持視近的眼球正位需要更多的調(diào)節(jié)和集合。兩者的觀點相似,都指出集合不足導(dǎo)致視功能損害與AC/A有關(guān)。

CE是指遠(yuǎn)距離眼位正常,近距離高度內(nèi)隱斜,近距離負(fù)相對集合降低,近距離正相對調(diào)節(jié)相應(yīng)降低,AC/A比值高。Garretty[39]發(fā)現(xiàn)9%集合過度會導(dǎo)致失代償性內(nèi)隱斜。該研究概述了集合過度內(nèi)斜視的進(jìn)展,納入的一些患者最初表現(xiàn)為完全適應(yīng),隨后視力逐漸下降直至接近集合過度內(nèi)斜視,這種失代償發(fā)生的平均年齡大約是英國兒童開始學(xué)習(xí)的年齡。在治療集合過度內(nèi)隱斜上,有學(xué)者采用了雙側(cè)改良Y型分裂后徙術(shù)和內(nèi)直肌后徙的技術(shù),并發(fā)現(xiàn)在長期隨訪中具有較好的療效[40]。

2.3融像性功能聚散障礙融像性功能聚散障礙(fusional vergence dysfunction,FVD)患病率都遠(yuǎn)低于集合不足和集合過度,其診斷也比集合不足、集合過度困難,臨床上表現(xiàn)為AC/A正常,視遠(yuǎn)與視近的隱斜在正常范圍內(nèi),融像的靈活度可能有問題。在伊朗人群中[41],FVD的發(fā)生率為3.2%,FVD患者近視發(fā)生率11.1%,無FVD患者近視發(fā)生率16.7%,經(jīng)分析后僅顯示年齡與FVD顯著相關(guān),隨著年齡增長患病風(fēng)險呈線性增長,但與性別、屈光不正度數(shù)無關(guān)。融像幅度與視疲勞有一定的關(guān)系,在長時間觀影下,會出現(xiàn)視疲勞從而出現(xiàn)融像幅度下降,而融像幅度的變化與自身的融像性聚散能力有關(guān)。這些文獻(xiàn)比較局限,樣本量小,年齡范圍有限,因此這種異常的性質(zhì)、危險因素以及對近視的發(fā)展是未知的。

2.4散開不足和過度散開不足表現(xiàn)為近眼位正常,遠(yuǎn)眼位有內(nèi)隱斜;散開過度則相反。國內(nèi)外的研究中顯示散開不足、過度的發(fā)生率都很低[25-26]。散開不足患者常表現(xiàn)為長時間遠(yuǎn)距用眼后復(fù)視、頭疼、眼部不適[42];散開過度患者表現(xiàn)為視疲勞癥狀早上較輕,午后逐漸加重。但目前并未有文獻(xiàn)能證明散開不足、過度與近視進(jìn)展有關(guān)。

3 眼位對近視進(jìn)展的影響

眼位是指在眼科檢查中眼球的位置,用來診斷是否患有斜視及斜視程度。眼球位置又分為正位視、隱斜視和顯斜視。在一項回顧性研究中[36],發(fā)現(xiàn)間歇性外斜視兒童近視患病率及近視程度均高于眼位正常組及外隱斜視組兒童,外隱斜高于眼位正常組,由此推測間歇性外隱斜較眼位正常和外隱斜兒童更容易近視,外隱斜比正常眼位兒童更容易近視。這可以用生理儲備來解釋,因為當(dāng)生理遠(yuǎn)視儲備不足時,即使未發(fā)展為近視也可能因為外隱斜控制眼位時產(chǎn)生的集合性調(diào)節(jié)改變雙眼的屈光狀態(tài),更容易發(fā)展為近視。

3.1知覺眼位對近視進(jìn)展的影響知覺眼位是一種視感知覺功能,反映了雙眼分視條件下的眼位偏離狀態(tài),也就是在雙眼視的狀態(tài)下大腦中樞對眼球位置的控制能力。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)近視程度的發(fā)展與認(rèn)知感覺功能有關(guān),尤其是近視發(fā)展快的患者雙眼視感知覺層面損害更嚴(yán)重,其近距離知覺眼位水平偏移大[43]。沈燕燕等[44]通過比較不同程度近視患者的知覺眼位,闡明知覺眼位偏差是否與近視程度的發(fā)展有關(guān),結(jié)果發(fā)現(xiàn)輕度近視、中度近視分別與高度近視之間患者的水平知覺眼位差異明顯,但是垂直知覺眼位無統(tǒng)計學(xué)意義,由此說明水平知覺眼位像素可能與近視程度有關(guān)。Liu等[45]進(jìn)一步指出在低度近視組水平知覺眼位顯著偏移,即使矯正至最佳視力仍存在一定腦視覺認(rèn)知功能缺陷,并認(rèn)為腦視覺中樞可能參與了近視發(fā)生發(fā)展。

總的來說,近視進(jìn)展在一定程度上與知覺眼位的偏移有關(guān),其中水平知覺眼位在不同近視程度的人群中有明顯差異,但近視程度的大小與知覺眼位偏移度的具體關(guān)系還有待發(fā)掘。

3.2IXT對近視進(jìn)展的影響在講述調(diào)節(jié)和集合時,也有許多文獻(xiàn)表明斜視對近視的影響。此外,李靜嬌等[46]發(fā)現(xiàn)近距離用眼過程中,內(nèi)隱斜視會發(fā)生漂移,隨著近視程度的增加,融像性聚散范圍減少,梯度性AC/A比值增高,推測這些變化導(dǎo)致視網(wǎng)膜像的遠(yuǎn)視性離焦,最終使眼軸增長和近視加深。根據(jù)上述推斷,近視發(fā)展過程中,融像性聚散減少,意味著聚散功能受限,眼外肌的拮抗作用失平衡,從而使焦點偏離黃斑小凹。遠(yuǎn)視性離焦是指雙眼在無調(diào)節(jié)狀態(tài)下,遠(yuǎn)處物體產(chǎn)生的平行光線進(jìn)入眼內(nèi),周邊位置焦點落在視網(wǎng)膜后,因此加深了近視程度。

目前,很多學(xué)者認(rèn)為IXT能促進(jìn)近視的發(fā)展。IXT是一種介于外隱斜和恒定性外斜視之間的一種斜視,看遠(yuǎn)時眼位發(fā)生偏斜。在一項以人群為基礎(chǔ)的IXT兒童研究中[47],計算出到20歲時,90%以上的患者發(fā)生近視,雖然該研究并沒有直接認(rèn)為IXT導(dǎo)致近視,但可以看出IXT與近視有顯著關(guān)聯(lián),IXT是近視進(jìn)展的危險因素。可能原因包括:(1)患IXT的兒童可能接受更頻繁的眼科檢查,會導(dǎo)致更早的診斷和近視矯正,然而,這種密切的觀察和早期的矯正對正視化產(chǎn)生不利影響;(2)IXT患者的調(diào)節(jié)需求增加。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),IXT組較對照組在各年齡段都向近視發(fā)展方向快,而且集合不足型IXT屈光度增加更嚴(yán)重,這可能與調(diào)節(jié)和集合的代償過強(qiáng),睫狀肌收縮痙攣引起近視的發(fā)展有關(guān)[38,48]。由上述觀點得知,IXT患者過度發(fā)揮了調(diào)節(jié)或者調(diào)節(jié)和集合兩者的作用,而之前的大量研究證實近視發(fā)展在某種程度上是與調(diào)節(jié)和集合有關(guān),因此推測IXT患者在任何年齡段都易發(fā)展為近視的結(jié)論存在一定合理性。Moon等[49]更是進(jìn)一步指出IXT患者非優(yōu)勢眼近視進(jìn)展快于優(yōu)勢眼,這與臨床嚴(yán)重外斜視的偏斜量和控制程度有關(guān),揭示了近視進(jìn)展速度的潛在差異。這可能與非優(yōu)勢眼和優(yōu)勢眼之間Kappa角的大小不同有關(guān),因為優(yōu)勢眼的Kappa角小于非優(yōu)勢眼,非優(yōu)勢眼的Kappa角越大越可能引起外隱斜,從而對近視影響的程度加深。

然而,Shin等[50]卻指出IXT患者是否進(jìn)行手術(shù)矯正不影響近視發(fā)展,且同時伴有IXT和近視的患者近視發(fā)展率與單純近視患者無顯著差異,也就意味著IXT與近視無關(guān)。與上述觀點不同,可能與研究對象的選取范圍,初始屈光狀態(tài),側(cè)重方向不同有關(guān),Shin等[50]關(guān)注的是近視發(fā)展的速度不是近視的患病率。

4 其他影響近視進(jìn)展的視功能相關(guān)參數(shù)

4.1融像與近視進(jìn)展的關(guān)系目前并沒有發(fā)現(xiàn)融像功能與高度近視之間的因果關(guān)系,但對于先天性融像功能障礙或由高度近視引發(fā)的眼部疾病導(dǎo)致融像功能障礙可以通過配戴角膜塑形鏡而有效緩解。實踐中發(fā)現(xiàn)[51],存在隱性內(nèi)斜視的近視眼患者普遍存在著融合范圍減小,尤其是集合融像功能減退。李梅等[52]分析配戴角膜塑形鏡的41例82眼外隱斜近視患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡可以有效使外隱斜的近視患者在配戴角膜塑形鏡后正融像性集合增加,調(diào)節(jié)性集合減少,融合范圍增加,接近正視者,因而眼位控制更好。

針對融像與近視關(guān)系的研究成果尚存一些不足:(1)無法確定融像功能損壞對青少年高度近視的增加是否有影響;(2)無法確定青少年高度近視是否會造成融像功能的損壞;(3)目前尚不可知后天造成的融像不足是否可以通過配戴角膜塑形鏡等方式來修復(fù)。

4.2高階像差與近視進(jìn)展的關(guān)系研究表明,近視兒童角膜生物力學(xué)參數(shù)與角膜高階像差存在相關(guān)性[53],軸性高度近視患者中瞳孔直徑越大高階像差越高,瞳孔大小對眼高階像差有明顯的影響[54],在高度近視患者中,高階像差也會隨著近視度數(shù)和散光度數(shù)的增加而增加[55],朱映芳等[56]根據(jù)近視度數(shù)高低和年齡分別分組進(jìn)行對比研究分析,得出低中度患者中,各高階像差無明顯相關(guān)性的結(jié)論。近視患者群體眼高階像差以彗差和球差為主,但無年齡、眼別差異,且高度近視眼的球差和2次彗差比低中度近視眼大,但并沒有說明中低度近視之間的高階像差對近視的發(fā)展有影響,因此只能說高階像差可能是引起高度近視的一種因素。高階像差問題在近視人群中較為普遍,而且高階像差難以通過傳統(tǒng)戴鏡矯正[57]。

李婧等[58]發(fā)現(xiàn)高階像差中3階、C7項較高者近視發(fā)展速度較快,推測高階像差中某些成分較高可能是影響近視發(fā)展的因素之一。實驗結(jié)果再次表明,總高階像差會隨著近視眼度數(shù)的增長而增大,并與眼軸成負(fù)相關(guān),因而認(rèn)為眼軸增加對降低總高階像差有著很大影響,而眼軸的增加也可能作為降低高階像差的一個代償手段,從而可以促進(jìn)近視的發(fā)生[52,59-60]。

現(xiàn)已確定高階像差會進(jìn)一步影響高度近視的發(fā)生,而在高度近視的人群里也會誘發(fā)高階像差的進(jìn)一步增加。高階像差的產(chǎn)生和具體誘發(fā)高度近視的因素還需進(jìn)一步研究。

4.3旁中心注視對近視進(jìn)展的影響人眼的中心視力與黃斑區(qū)視錐細(xì)胞功能密切相關(guān),黃斑中心凹視錐細(xì)胞密度最高,是視覺最敏感的地方,視網(wǎng)膜距中心凹越遠(yuǎn)的部位視錐細(xì)胞數(shù)目越少,視銳度明顯下降[61]。旁中心注視是弱視眼的注視點偏離黃斑中心凹的一種異常的注視狀態(tài),注視點距黃斑中心凹越遠(yuǎn),視力越差。如果旁中心注視性弱視眼不能轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁?則視力進(jìn)步的可能性很小[62]。

5 小結(jié)

目前認(rèn)為影響近視進(jìn)展的因素主要有:調(diào)節(jié)儲備下降、集合不足、水平知覺眼位像素等,在上述因素中,視功能既是其影響因素也是其發(fā)展結(jié)果。在兒童的近視防控措施及視光矯正的措施中,視功能的檢查與干預(yù)是一項極其重要的環(huán)節(jié)。只有充分考慮兒童視覺發(fā)育特點,才能夠更好地控制兒童的近視進(jìn)展。