蔡曉燕 冼云開 利倩芝 林海龍 蔣雙蘭 林淑蓮

宮角妊娠(cornual pregnancy)是子宮特殊部位妊娠,是指胚胎種植在接近子宮與輸卵管開口交界處的宮角部的子宮腔內(nèi)妊娠, 其有可能導(dǎo)致以下的妊娠結(jié)局：①孕囊向?qū)m腔生長(zhǎng), 或可到達(dá)妊娠晚期, 甚至自然分娩；②胚胎發(fā)育不良, 最終自然流產(chǎn)；③孕囊向?qū)m腔外擴(kuò)展生長(zhǎng), 宮角膨脹外凸, 導(dǎo)致血運(yùn)豐富的宮角肌層逐漸變薄甚至破裂, 最終發(fā)生大出血［1］。其中, 宮角妊娠的自然流產(chǎn)率約為39%, 向?qū)m外擴(kuò)張并發(fā)生宮角破裂的幾率約為14%［2］。輸卵管間質(zhì)部妊娠(interstitial ectopic pregnancy)是一種罕見的異位妊娠類型, 有破裂和出血的風(fēng)險(xiǎn)［3］, 一旦發(fā)生破裂, 病情極其兇險(xiǎn), 可短時(shí)間出現(xiàn)失血性休克, 病死率高［3］。輸卵管間質(zhì)部妊娠的發(fā)生率約為所有異位妊娠的2%～4%, 診斷和管理具有挑戰(zhàn)性［4］。宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠是孕囊著床在宮角區(qū)域不同部位的妊娠狀態(tài), 兩者結(jié)局和臨床處理原則迥異, 因此, 及時(shí)明確診斷意義重大。陰道三維超聲較二維更立體, 可以更加清晰的展示出多角度細(xì)節(jié), 間質(zhì)線征是輸卵管間質(zhì)部妊娠的特異征象。故本研究主要探討分析陰道三維超聲結(jié)合間質(zhì)線征對(duì)早期宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的臨床鑒別價(jià)值,以為臨床診斷早期宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠提供指導(dǎo)依據(jù), 研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年10 月～2023 年5 月本院收治的64 例早期異位妊娠患者, 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)［5］中宮角妊娠或輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn), 臨床表現(xiàn)為停經(jīng)和不規(guī)則的陰道出血等癥狀；②所有患者均為單胎妊娠；③所有患者均同意研究?jī)?nèi)容且主動(dòng)配合完成所有陰道檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有出血癥狀且患有血液疾??；②患者臨床資料不完整；③患者為其他部位的異位妊娠；④患者的臨床影像學(xué)檢查結(jié)果不明確, 畫質(zhì)模糊, 二次檢查仍舊難以辨別。根據(jù)患者的病理檢查結(jié)果分為宮角妊娠組(n=36)和間質(zhì)部妊娠組(n=28)。宮角妊娠組的年齡為23～45 歲, 平均年齡為(34.23±4.84)歲；停經(jīng)時(shí)間為30～90 d, 平均停經(jīng)時(shí)間為(62.01±14.25)d。間質(zhì)部妊娠組的年齡為22～45 歲, 平均年齡為(34.11±4.78)歲；停經(jīng)時(shí)間為31～90 d, 平均停經(jīng)時(shí)間為(61.97±14.36)d。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05), 有可比性。

1.2 檢查方法 兩組患者均進(jìn)行陰道二維超聲檢查和陰道三維超聲檢查。診斷儀器包括GE-Voluson E8、E10 及三星HERA W9、邁瑞Resona R9S 彩色多普勒超聲診斷儀, 探頭的頻率為7.5 MHz。檢查前, 患者需排空膀胱, 記錄兩種檢查方法的結(jié)果, 主要包括子宮形態(tài)、包塊的位置、包塊回聲和血流信號(hào)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩種檢查方法的診斷準(zhǔn)確率,以手術(shù)及病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn), 統(tǒng)計(jì)正確例數(shù)。準(zhǔn)確率=檢查正確例數(shù)/病理檢查正確結(jié)果例數(shù)×100.00%。②記錄并比較陰道三維超聲檢查的檢出特征, 包括：病變包塊外凸、病變位置、宮角膨隆、周邊肌層厚度、周層邊界、子宮內(nèi)膜連續(xù)、間質(zhì)線征。③比較兩種檢查方法對(duì)宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠診斷的Kappa 一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用率(%)表示, 用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)。P<0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。采用Kappa 一致性分析兩種方法的診斷價(jià)值,Kappa 值為0.6～1.0 之間說(shuō)明一致性較高, 0.5～0.6 之間說(shuō)明一致性一般, <0.5 說(shuō)明一致性較低。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法的診斷準(zhǔn)確率比較 陰道三維超聲檢查的宮角妊娠診斷準(zhǔn)確率和間質(zhì)部妊娠診斷準(zhǔn)確率分別為88.89%和92.86%, 明顯高于陰道二維超聲檢查的69.44%和60.71%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩種檢查方法的診斷準(zhǔn)確率比較［n(%)］

2.2 兩組患者陰道三維超聲檢查的檢出特征比較 陰道三維超聲檢查顯示, 間質(zhì)部妊娠組的病變包塊外凸發(fā)生率、宮角膨隆發(fā)生率、周邊肌層厚度厚占比低于宮角妊娠組, 間質(zhì)線征發(fā)生率高于宮角妊娠組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的病變位置、周層邊界和子宮內(nèi)膜連續(xù)情況比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者陰道三維超聲檢查的檢出特征比較［n(%)］

2.3 兩種檢查方法對(duì)宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠診斷的Kappa 一致性比較 Kappa 一致性檢驗(yàn)顯示, 陰道三維超聲對(duì)宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷一致性較高(Kappa=0.713、0.602), 陰道二維超聲對(duì)宮角妊娠的診斷一致性一般(Kappa=0.511)、對(duì)輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷一致性較低(Kappa=0.480)。見表3。

表3 兩種檢查方法對(duì)宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠診斷的Kappa 一致性比較(n)

3 討論

由于子宮手術(shù)的增加、體外受精和胚胎移植技術(shù)的流行以及剖宮產(chǎn)的增加, 這些輔助生殖手段會(huì)影響子宮腔正常的生理狀態(tài), 導(dǎo)致受精卵迅速通過(guò)正常部位時(shí)沒有種植能力［6-8］。且由于子宮內(nèi)膜成熟延遲和平滑肌異常收縮, 輸卵管間質(zhì)部妊娠為臨床的一種特定類型的異位妊娠, 由于其低發(fā)生率且和宮角妊娠的生理解剖結(jié)構(gòu)位置接近, 臨床會(huì)有較高的誤診率, 一些患者出現(xiàn)無(wú)法控制的陰道出血, 并接受子宮切除術(shù)以確保生命安全, 患者可能會(huì)失去生育能力［9,10］, 在少數(shù)情況下, 甚至?xí)?jīng)歷出血性休克或因過(guò)度失血而死亡,故臨床對(duì)于妊娠患者的臨床準(zhǔn)確診斷具有重要意義。超聲是診斷異位妊娠的常見方法, 輸卵管間質(zhì)部妊娠在臨床上常會(huì)誤診為宮角妊娠, 會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果［11-13］。

陰道三維超聲檢查可以更立體清晰地觀察妊娠患者的具體情況, 間質(zhì)線征是輸卵管間質(zhì)部妊娠的特異征象, 故本研究對(duì)早期宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠應(yīng)用陰道三維超聲結(jié)合間質(zhì)線征進(jìn)行鑒別診斷, 結(jié)果顯示, 陰道三維超聲對(duì)早期宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷準(zhǔn)確率較陰道二維超聲高, 分析為陰道三維超聲分析了子宮的超聲表現(xiàn), 包括破裂和未破裂的類型, 可以更加仔細(xì)地觀察子宮形態(tài)、包塊的位置、包塊回聲和血流信號(hào)。而異位妊娠的具體類型主要是由手術(shù)及病理結(jié)果來(lái)診斷決定的, 陰道二維超聲所獲取的信息較少, 臨床很容易發(fā)生誤診［14-16］。由于經(jīng)陰道三維超聲檢查可以得到孕婦任意切面的圖像, 將三個(gè)平面的成像合成可以得到更加豐富的圖像信息, 超聲檢查醫(yī)師可以更加直觀的看到子宮、宮腔和內(nèi)膜的具體情況, 且對(duì)子宮腔內(nèi)圖像信息更為敏感可以進(jìn)行更加準(zhǔn)確的判斷［17,18］。本研究結(jié)果顯示, Kappa 一致性檢驗(yàn)顯示, 陰道三維超聲對(duì)宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷一致性較高(Kappa=0.713、0.602)。說(shuō)明陰道三維超聲對(duì)早期宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠具有較好的臨床鑒別價(jià)值。

陰道三維超聲影像學(xué)特征顯示, 間質(zhì)部妊娠組的病變包塊外凸發(fā)生率、宮角膨隆發(fā)生率、周邊肌層厚度厚占比低于宮角妊娠組, 間質(zhì)線征發(fā)生率高于宮角妊娠組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。間質(zhì)線征是指從孕囊到子宮內(nèi)膜回聲之間有一條強(qiáng)回聲線, 是輸卵管間質(zhì)部妊娠的重要超聲表現(xiàn)。有研究［12］顯示, 該方法具有較高的敏感性和特異性。間質(zhì)部異位妊娠的特征性表現(xiàn)還包括位于子宮內(nèi)膜腔外側(cè)的孕囊, 在子宮底部的外側(cè)沒有或極少可辨認(rèn)的子宮肌層組織。孕囊周圍肌層厚度<5 mm, 患者的宮腔內(nèi)部找不到孕囊, 可以在離子宮腔外緣10 mm 以上位置發(fā)現(xiàn)孕囊, 可以結(jié)合上述征象和陰道三維超聲檢查是否發(fā)現(xiàn)間質(zhì)線征來(lái)作為早期宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的鑒別診斷要點(diǎn)［19,20］。但本研究結(jié)果中仍顯示有少部分病例診斷不準(zhǔn)確, 分析原因主要為部分患者存在宮腔積血或因妊娠包塊呈混雜的混合回聲團(tuán)等情況, 從而影響妊娠包塊與子宮內(nèi)膜線的關(guān)系即間質(zhì)線征的判斷。另外, 部分患者妊娠天數(shù)較短, 妊娠囊或妊娠包塊較小, 導(dǎo)致宮角膨隆的超聲表現(xiàn)不典型, 也會(huì)影響診斷結(jié)果準(zhǔn)確性。

綜上所述, 陰道三維超聲對(duì)早期宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷準(zhǔn)確率較高, 可以結(jié)合影像征象和是否發(fā)現(xiàn)間質(zhì)線征來(lái)作為早期宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的鑒別診斷要點(diǎn), 可用于指導(dǎo)臨床診斷治療,值得推廣應(yīng)用。