路燕

兒科臨床教學(xué)目前正在進行科學(xué)反思和探索。過去課堂上使用的知識灌輸方法主要側(cè)重于知識的客觀傳遞，促使學(xué)生被動地接受相關(guān)知識，往往忽視學(xué)生的整體素質(zhì)和能力。同時，也可能會抑制自己獨立學(xué)習(xí)的興趣和能力，甚至可能出現(xiàn)“高分低能”等情況。臨床實踐是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)的一個重要階段，是理論知識升華為實踐能力的必經(jīng)過程，也是提高學(xué)生職業(yè)道德、臨床思維和整體能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。兒科是一門專業(yè)性以及實踐性很強的學(xué)科，學(xué)習(xí)難度大，但由于其在實踐過程中的特殊性，在平時的教學(xué)方法中，教師工作量大，無法對學(xué)生進行系統(tǒng)的培訓(xùn)，學(xué)生往往缺乏與他人良好溝通的能力，再加上來自患兒家長的壓力，學(xué)生往往不敢進行操作，害怕因為操作失誤而受到責(zé)備[1]。兒科實習(xí)期間工作機會很少，實習(xí)結(jié)束后仍然不能很好地掌握技能。因此，迫切需要探索一種能夠提高兒科臨床培訓(xùn)效果的方法。床邊帶教主要是指教學(xué)過程中教師在患者身邊對學(xué)生進行教學(xué)，使學(xué)生掌握相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識及必備的專業(yè)技能，進而提升學(xué)生的臨床實踐以及綜合能力[2]。凱斯西楚大學(xué)提出以學(xué)生為中心的SNAPPS學(xué)習(xí)模式，包括Summarize（總結(jié)）、Narrow（明確鑒別診斷）、Analyze（鑒別診斷對比分析）、Probe（提問）、Plan（診療方案）、Select（選擇學(xué)習(xí)問題）6個主要步驟。學(xué)生根據(jù)某個真實病例進行討論學(xué)習(xí)，通過對所學(xué)理論知識的總結(jié)、鑒別、復(fù)習(xí)和應(yīng)用，培養(yǎng)臨床實踐以及綜合能力[3]。本研究將SNAPPS床邊帶教應(yīng)用于醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)教學(xué)中，對其應(yīng)用效果進行研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年5月南通市第一人民醫(yī)院100名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生作為研究對象，隨機分為研究組和對照組，每組各50名。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥20歲；（2）在讀學(xué)生；（3）整個教學(xué)期間缺勤＜3次；（4）學(xué)生知情并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心理疾病或精神類疾病；（2）未能按時參加考核；（3）有嚴(yán)重的急慢性疾病。研究組男性16名，女性34名；年齡22～24歲，平均（23.20±0.42）歲。對照組男性19名，女性31名；年齡22～24歲，平均（23.57±0.56）歲。2組性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組學(xué)生采用傳統(tǒng)講授式床邊帶教方式。教師在查房時在床邊進行教學(xué)，指導(dǎo)學(xué)生做好體格檢查、病史詢問、書寫病程記錄文件以及輔助檢查閱讀等。并做好主治醫(yī)生的診療分析和診斷記錄。之后，去往課堂，教師以演示文稿（powerpoint，PPT）的形式提供患者檢查和治療過程。學(xué)生對患者診斷和治療等情況進行討論，最后，由教師進行歸納總結(jié)，教授疾病特點、治療原則、診斷要點和疾病相關(guān)新進展。

1.2.2 研究組

研究組學(xué)生采用SNAPPS床邊帶教方法。主要包括：（1）Summarize（總結(jié)）。教師科學(xué)地總結(jié)學(xué)生記錄的病史和相關(guān)體檢結(jié)果。（2）Narrow（明確鑒別診斷）。教師逐步縮小到2～3種診斷可能性。（3）Analyze（鑒別診斷對比分析）。教師將癥狀體征、各項檢查的結(jié)果與課本上所學(xué)的疾病種類進行比較，明確疾病的診斷。（4）Probe（提問）。學(xué)生提出問題并與教師進行討論學(xué)習(xí)。（5）Plan（診療方案）。由教師制定合適的診療方案。（6）Select（選擇學(xué)習(xí)問題）。邀請學(xué)生選擇一個與案例相關(guān)的問題進行自學(xué)。教師按照以上步驟進行帶教，使學(xué)生通過臨床思維分析疾病，最終學(xué)會疾病的診斷和治療。

2組學(xué)生均教學(xué)4周時間。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床綜合能力

教學(xué)前及教學(xué)后采用自行設(shè)計的臨床綜合能力考核量表評定2組學(xué)生的臨床綜合能力，考核內(nèi)容包括評估判斷、抗壓能力、應(yīng)對能力、自我定位、專業(yè)發(fā)展、交際能力6個維度內(nèi)容，每個維度分值0～100分，分值越高表明臨床綜合能力越好。

1.3.2 考核成績

教學(xué)前及教學(xué)后采用自行設(shè)計的考核成績調(diào)查量表評定2組學(xué)生的考核成績，考核內(nèi)容包括操作技能、理論知識、護理評估、健康教育、危重處理、護理病歷書寫6個維度內(nèi)容，每個維度分值0～100分，分值越高表明考核成績越好。

1.3.3 教學(xué)滿意度

在教學(xué)后采用自行設(shè)計的滿意度調(diào)查問卷評定2組學(xué)生的滿意度情況，內(nèi)容包括教學(xué)內(nèi)容、培訓(xùn)形式、理解程度3個維度，每個維度分值0～100分，分值越高表明教學(xué)滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對本研究數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以（）表示，采用均數(shù)計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床綜合能力比較

2組學(xué)生教學(xué)前臨床綜合能力評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。教學(xué)后研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 研究組和對照組臨床綜合能力比較（分，）

表1 研究組和對照組臨床綜合能力比較（分，）

2.2 2組考核成績比較

2組學(xué)生教學(xué)前考核成績評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。教學(xué)后研究組高于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組和對照組考核成績比較（分，）

表2 研究組和對照組考核成績比較（分，）

2.3 2組教學(xué)滿意度比較

研究組教學(xué)滿意度高于對照組（P＜0.05）差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 研究組和對照組教學(xué)滿意度比較（分，）

表3 研究組和對照組教學(xué)滿意度比較（分，）

3 討論

發(fā)展以學(xué)生為中心、自我導(dǎo)向的學(xué)習(xí)模式，提高學(xué)生對學(xué)習(xí)的興趣，符合中國現(xiàn)代高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的要求。“兒科”的傳統(tǒng)教學(xué)模式嚴(yán)重影響了臨床醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。除了當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系、工作壓力和工資收入之外，大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)生輕視“兒科”學(xué)習(xí)。然而，兒科疾病的發(fā)病是緊迫、復(fù)雜和多變的，與成人完全不同，在提供病史和體檢方面存在一定程度的不確定性。因此，兒科醫(yī)生不僅必須有正確的臨床思維，還必須耐心和細(xì)致地與兒童家屬溝通以贏得其信任。對于醫(yī)學(xué)生來說，他們獲得的臨床知識主要來自教科書中描述的“典型”和“理想化”案例，只有感性認(rèn)識，缺乏臨床實踐經(jīng)驗和臨床思維能力。臨床實踐是臨床醫(yī)學(xué)教育中非常重要的一部分，學(xué)生通過臨床實踐可以鞏固所學(xué)知識，在實踐過程中可獲得新的知識和實踐經(jīng)驗，為將來正式的臨床工作做好準(zhǔn)備[4]。臨床醫(yī)學(xué)生大多存在基礎(chǔ)理論知識薄弱、溝通能力不足、疾病觀察評價能力不足、臨床實踐技能不夠、應(yīng)對能力不足等問題，因此，需要培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生勝任臨床工作的能力[5]，兒科學(xué)實習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)生提升綜合能力的重要途徑。但由于兒科面對的患兒是14歲以下的兒童，在臨床診療中患兒通常會存在哭鬧不安、描述不清病情以及患兒家長不愿意配合等情況，且兒童疾病病情變化較快，不容易對病情進行診斷[6]。這些問題在剛剛接觸臨床的醫(yī)學(xué)生實習(xí)中更為突出。剛接觸臨床的學(xué)生通常通過床邊帶教方式進行學(xué)習(xí)。而傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)模式以教師為中心，學(xué)生被動接受，學(xué)習(xí)成果并不理想[7]。SNAPPS床邊教學(xué)方法首次由美國凱斯西儲大學(xué)提出。這種教學(xué)方法是一種以學(xué)生為中心、以案例為基礎(chǔ)的高級教學(xué)方法，可以激勵學(xué)生根據(jù)真實案例進行討論和學(xué)習(xí)，加強學(xué)生與患者之間的溝通，增進其臨床推理和思維表達能力。提高其撰寫病例的能力以及識別、診斷常見疾病的能力，以實現(xiàn)提高臨床教學(xué)質(zhì)量的目標(biāo)。SNAPPS模式要求學(xué)生回顧病史后總結(jié)關(guān)鍵信息，做出診斷和鑒別診斷。復(fù)習(xí)應(yīng)用所學(xué)理論知識，鍛煉臨床思維能力。同時，在學(xué)生的實踐的過程中，一個知識點可以關(guān)聯(lián)多個案例，每個案例可以關(guān)聯(lián)相當(dāng)多的知識點，以便正確分析和識別對患者有用的重要知識，從而提高學(xué)生的溝通和邏輯能力，加強教學(xué)效果[8]。

本次研究中，給予研究組SNAPPS床邊帶教方法，教學(xué)后臨床綜合能力評分，研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)果提示SNAPPS床邊帶教方法在醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用可有效提升學(xué)生的臨床綜合能力。本研究與邵曉麗[9]研究結(jié)果一致。分析原因可能與SNAPPS模式教學(xué)方法的特點有關(guān)。SNAPPS床邊教學(xué)法讓學(xué)生在日常學(xué)習(xí)過程中將兒科常見病例與相關(guān)兒科知識點聯(lián)系起來，不僅有助于建立不同病例與相同知識點之間的聯(lián)系[10]，還能夠?qū)⑾嗤±?lián)系起來對同一知識點、多個不同的知識點進行綜合處理，通過應(yīng)用分析以及判斷等技巧，從科學(xué)的角度對各種疾病的信息進行綜合處理，進一步提高學(xué)生的推理及分析能力[11]，最終得到疾病的相關(guān)信息，提高學(xué)生的疾病診治能力及臨床綜合能力[12]。

興趣是學(xué)生學(xué)習(xí)最好的教師，是學(xué)生學(xué)習(xí)過程中一種內(nèi)在的驅(qū)動力，可激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)潛力，提升學(xué)習(xí)成績。同時，研究提示觀察組授課的方法可能更好地提高考核成績。主要是因為：（1）這種教學(xué)方式可以鼓勵學(xué)生根據(jù)教師預(yù)先設(shè)定的問題自行預(yù)習(xí)課本，并可以通過患兒實際情況、病例圖書館和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)地探索資料，最終得到更準(zhǔn)確的問題答案[13]。SNAPPS床邊教學(xué)法還可以創(chuàng)建典型病例，教師講解學(xué)習(xí)難點和相關(guān)治療方案，然后通過提出與病例相關(guān)的問題，鼓勵學(xué)生自主學(xué)習(xí)，變被動學(xué)習(xí)為自主探索，更好地激發(fā)學(xué)生興趣，最終提高學(xué)生的考核成績，提升學(xué)生的成就感[14]。（2）在教學(xué)過程中教師需要發(fā)揮引導(dǎo)作用，扮演好導(dǎo)演的角色，在教學(xué)過程中教師需要根據(jù)選擇病歷對知識點進行總結(jié)、補充以及拓展[15]。因此在教學(xué)中對教師的要求比較高，需要教師具有扎實的理論知識以及實踐能力，具有全面的儲備知識，可以將理論學(xué)習(xí)和案例分析有機結(jié)合。教師在教學(xué)過程中受到學(xué)生主動參與、主動學(xué)習(xí)的熱情也會更加努力完善教學(xué)方式，進而提升教學(xué)效果[16]。最后，研究結(jié)果表明，觀察組的教學(xué)方式可以使學(xué)生在整體學(xué)習(xí)過程中具有更好的教學(xué)滿意度。究其原因，是觀察組所采用的教學(xué)方法更好地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，獲得了自主學(xué)習(xí)的能力，同時具有很強的學(xué)習(xí)收獲感，學(xué)生樂于學(xué)習(xí)，因此滿意度更高。此研究結(jié)果與伍路[17]等人研究結(jié)果一致。

綜上所述，SNAPPS床邊帶教方法在醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用可有效提升學(xué)生臨床綜合能力以及考核成績，且具有較高的教學(xué)滿意度。