謝敏 王惠 崔麗清 鄒海蓉 謝濤

近年來，隨著肌骨超聲、胃腸超聲、重癥超聲、介入超聲、術(shù)中超聲等醫(yī)學(xué)超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，超聲在疾病的診斷、治療方面發(fā)揮著越來越重要的作用。如何做好實習(xí)階段教學(xué)，讓學(xué)生在實習(xí)階段學(xué)到牢固的知識、得到有效的訓(xùn)練，提高學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣，走好臨床工作第一步，是超聲實習(xí)帶教面臨的問題。超聲診斷學(xué)是一門交叉性很強(qiáng)的學(xué)科，與病理學(xué)、生理學(xué)、解剖學(xué)緊密聯(lián)系，涵蓋內(nèi)、外、婦、兒等多門學(xué)科，不僅是一門建立在圖像基礎(chǔ)上的“形態(tài)學(xué)”學(xué)科，而且是一門操作技巧性較強(qiáng)的“技術(shù)性”學(xué)科，只有通過大量的影像圖片的閱讀，才能練就敏銳的識別圖像能力，只有通過強(qiáng)化訓(xùn)練，才能掌握超聲操作技能及手法。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problerm-based learning，PBL）以問題為導(dǎo)向[1]，以臨床問題激發(fā)學(xué)習(xí)動力[2]，引導(dǎo)學(xué)生主動發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題[3]，提高自主學(xué)習(xí)的能力[4-5]。情景教學(xué)法是教學(xué)過程中圍繞某一教學(xué)主題[6]，按照現(xiàn)實的狀況有針對性地設(shè)計高仿真的場景[7]，將理論和知識轉(zhuǎn)化成直觀的形式[8]，讓學(xué)生在接近現(xiàn)實的場景中，提升學(xué)習(xí)興趣，提高認(rèn)知[9]，加深理解，開發(fā)思維[10]。放射學(xué)信息系統(tǒng)（radiography information system，RIS）將醫(yī)學(xué)影像通過數(shù)字化的方式予以保存[11]，并結(jié)合計算機(jī)通信技術(shù)進(jìn)行有效傳輸，使影像登記、診斷報告書寫更具流程化[12]，便于實現(xiàn)圖像信息的采集、管理、處理[13]。本文旨在探討PBL教學(xué)法、情景教學(xué)法聯(lián)合RIS在超聲實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月—2022年6月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院超聲科實習(xí)的醫(yī)學(xué)影像專業(yè)本科生48名為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)生均按相應(yīng)教學(xué)安排和教學(xué)方法完成所有學(xué)習(xí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺勤≥2天的學(xué)生；因故未參加考核和問卷調(diào)查的學(xué)生。將研究對象隨機(jī)分為2組，觀察組24名，男6名，女18名，年齡21～24歲，平均（22.28±1.45）歲，采用PBL、情景教學(xué)法聯(lián)合RIS系統(tǒng)進(jìn)行教學(xué)；對照組24名，男9名，女15名，年齡21～24歲，平均（22.48±1.32）歲，采用傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。入科前測試2組學(xué)生的理論水平和操作能力，觀察組測試成績?yōu)?2～65分，平均（62.26±1.19）分，對照組成績?yōu)?0～64分，平均（61.86±1.48）分，2組在年齡、性別、入科成績方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對觀察組、教學(xué)組均進(jìn)行為期12周的教學(xué)。

1.2.1 觀察組

對觀察組序貫進(jìn)行PBL教學(xué)法、應(yīng)用RIS、情景教學(xué)法，先進(jìn)行PBL教學(xué)法，教師選擇主題，提出問題，以問題為導(dǎo)向，引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)、主動思考，對主題知識進(jìn)行系統(tǒng)化學(xué)習(xí)，接著應(yīng)用RIS進(jìn)行閱片，統(tǒng)改閱讀大量相關(guān)主題圖像資料進(jìn)行鞏固，同時鼓勵學(xué)生通過RIS調(diào)閱患者臨床資料、其他相關(guān)輔助檢查資料，綜合思考，培養(yǎng)臨床診斷思維，最后進(jìn)行情景教學(xué)法，讓學(xué)生有充分的機(jī)會進(jìn)行技能操作練習(xí)，熟練掌握操作技能。

1.2.1.1 PBL教學(xué)法

按照教學(xué)大綱，每周選擇1個病種主題，1周為1個學(xué)習(xí)周期。隨機(jī)將學(xué)生分成3～4名1組，帶教老師選擇2～3個典型病例，以問題為導(dǎo)向提出問題，引導(dǎo)學(xué)生自主查閱病史、相關(guān)文獻(xiàn)及書籍，完成病例病史及相關(guān)知識的收集、梳理，包括病例的臨床特點(diǎn)、體征；超聲圖像表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷；相關(guān)解剖、病理、生理知識；其他相關(guān)輔助檢查報告解讀，小組討論，帶教老師進(jìn)行補(bǔ)充總結(jié)，解答學(xué)生提問?？苾?nèi)匯報時，各小組代表以幻燈片（powerpoint，PPT）形式進(jìn)行匯報，帶教老師針對真實病例先進(jìn)行啟發(fā)式提問，所有小組進(jìn)行討論，教師再總結(jié)點(diǎn)評，進(jìn)行知識拓展，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及主動學(xué)習(xí)能力。如講肝癌的超聲診斷時會提問學(xué)生，肝癌的病理類型有哪些？不同類型肝癌的聲像圖特點(diǎn)是什么？第一肝門、第二肝門、第三肝門解剖定義是什么？是怎樣進(jìn)行肝臟的分葉分段的？甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）對于肝癌的診斷意義有哪些？電子計算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）對肝癌的診斷的靈敏度及特異度？并介紹肝癌診斷超聲新進(jìn)展，超聲造影及超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢相關(guān)新知識。

1.2.1.2 基于RIS教學(xué)

在RIS搜索相關(guān)主題典型圖像資料，由學(xué)生閱片，對超聲圖像進(jìn)行分析，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體征及其他相關(guān)輔助檢查，作出診斷，然后由教師進(jìn)行講解。并于RIS搜索相關(guān)鑒別診斷圖像資料，如進(jìn)行肝癌主題教學(xué)時搜索肝臟良惡性占位圖像資料，進(jìn)行診斷及鑒別診斷，以加深印象，最后帶教老師進(jìn)行歸納總結(jié)。并督促學(xué)生隨訪臨床病理結(jié)果，培養(yǎng)臨床思維，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。

1.2.1.3 情景教學(xué)法

學(xué)生間互相扮演醫(yī)患角色，在教師指導(dǎo)下，就主題任務(wù)進(jìn)行情景模擬。情景模擬前，帶教老師錄制操作技能視頻發(fā)到微信群，供學(xué)生觀摩。觀摩后，帶教老師上機(jī)示范操作技能，講解操作要點(diǎn)及注意事項，講解儀器調(diào)節(jié)。然后學(xué)生互相充當(dāng)患者與醫(yī)生，進(jìn)行情景模擬操作技能訓(xùn)練，之后帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生做床旁超聲檢查，在跟患者及其家屬充分溝通征得同意后，指導(dǎo)學(xué)生實地操作。最后到超聲科相關(guān)亞專業(yè)組進(jìn)行實地操作。

1.2.2 對照組

對照組進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)法。以教師為主導(dǎo)，開展以小講座、教學(xué)查房、病例分享、疑難病例討論等教學(xué)活動講授超聲診斷知識。教師在診療過程中講解操作流程及操作要領(lǐng)并示范，學(xué)生觀摩學(xué)習(xí)，教師指導(dǎo)操作練習(xí)，最后教師進(jìn)行糾正、評價、總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

實習(xí)結(jié)束，對2組學(xué)生進(jìn)行出科考核，包括理論及操作成績，并做滿意度及教學(xué)效果評價問卷調(diào)查，分析2組學(xué)生理論及操作成績，觀察2組學(xué)生滿意度、教學(xué)效果評價。（1）對教學(xué)方法滿意度：48名學(xué)生對調(diào)查問卷進(jìn)行無記名評分。滿意度包括滿意（80～100分）、基本滿意（60～79分）和不滿意（60分以下），并計算滿意度，滿意度=滿意率+基本滿意率。（2）教學(xué)效果評價：48名學(xué)生對調(diào)查問卷進(jìn)行無記名填寫。問卷涉及激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)自主學(xué)習(xí)能力、提升文獻(xiàn)查閱能力、夯實理論知識、掌握技能操作、訓(xùn)練臨床思維能力、培養(yǎng)團(tuán)隊協(xié)作能力、提高溝通能力、提高人文關(guān)懷意識9方面，包括“肯定、不確定和否定”3檔對上述評價指標(biāo)進(jìn)行評價。（3）理論成績：教師參照教學(xué)大綱制定試卷，總分為100分；操作成績：考核超聲基本標(biāo)準(zhǔn)切面及儀器調(diào)節(jié)，教師參照《超聲標(biāo)準(zhǔn)切面圖解》（最新修訂版）評分，總分為100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組學(xué)生對教學(xué)方法滿意度比較

觀察組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組學(xué)生對教學(xué)方法滿意度比較

2.2 2組學(xué)生對教學(xué)效果評價比較

除觀察組22名、對照組17名學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)法+情景教學(xué)+RIS可以夯實理論知識，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其余4項教學(xué)效果評價觀察組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組學(xué)生對自身參與的教學(xué)方法的評價比較［名（%）］

2.3 2組學(xué)生出科成績比較

觀察組理論、操作出科成績高于對照組，成績優(yōu)異段人數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表3。

表3 觀察組與對照組學(xué)生出科成績比較[分（）]

表3 觀察組與對照組學(xué)生出科成績比較[分（）]

3 討論

由于超聲科就診患者多、出報告速度快、患者隱私、醫(yī)患關(guān)系緊張等因素，超聲實習(xí)學(xué)生上機(jī)操作的機(jī)會相對很少。傳統(tǒng)的超聲實習(xí)教學(xué)，以教師講授為主，加上坐在診室觀摩模式，缺乏技能操作訓(xùn)練，學(xué)習(xí)缺乏主動性，教學(xué)效果不理想。

PBL教學(xué)法以問題為導(dǎo)向，將學(xué)習(xí)內(nèi)容融入真實案例中[14]，引導(dǎo)學(xué)生探索問題的實質(zhì)[15]，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、團(tuán)隊協(xié)作的能力[16]，在案例學(xué)習(xí)中實現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)[17]。雖然以學(xué)生為主導(dǎo)，但教師除布置任務(wù)外，還要對學(xué)生任務(wù)進(jìn)程適時監(jiān)督，適當(dāng)幫助學(xué)生，如指導(dǎo)學(xué)生閱讀文獻(xiàn)、提供學(xué)習(xí)資料、指導(dǎo)知識梳理等，在整個過程中發(fā)揮重要作用。通過師生間的互動，增強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的意識，注重培養(yǎng)學(xué)習(xí)能力，提高綜合素質(zhì)。

情景模擬上機(jī)操作，序貫進(jìn)行模擬前的視頻觀摩，學(xué)生互換角色模擬醫(yī)患操作練習(xí)，病房床旁超聲操作，循序漸進(jìn)，消除了學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的畏難情緒，緩解學(xué)生面對患者上機(jī)操作前的緊張感。病房床旁操作機(jī)會多，操作時間相對充裕，帶教老師有更多時間糾正學(xué)生操作，能有效培訓(xùn)學(xué)生的操作技能，增強(qiáng)學(xué)生自信心，提高學(xué)生人文關(guān)懷意識，提升學(xué)生醫(yī)患溝通能力。并且可以通過詢問病史、查體、查閱病例，訓(xùn)練臨床思維，拓寬知識，開闊眼界，從而改進(jìn)教學(xué)效果，提高教學(xué)質(zhì)量。

調(diào)閱RIS中大量典型病例及相關(guān)鑒別診斷圖像資料，通過“同影異病，同病異影”的閱片訓(xùn)練，使學(xué)生們掌握疾病專業(yè)知識，練就敏銳的圖像識別及鑒別能力。通過系統(tǒng)查閱病例臨床資料及病理結(jié)果，把豐富的基本病變超聲圖像資料同臨床、病理結(jié)果進(jìn)行對比，學(xué)生可以更直接地學(xué)習(xí)到書本中無法學(xué)到的知識。同時引導(dǎo)學(xué)生要有疾病動態(tài)觀察、多種方法互補(bǔ)的意識，在對患者不同階段、不用方法下取得的所有影像資料展開分析，挖掘不同檢查方法的優(yōu)勢，找到隱藏的超聲表現(xiàn)，增強(qiáng)對此疾病的超聲表現(xiàn)的認(rèn)知。

本研究通過PBL教學(xué)法、情景教學(xué)法聯(lián)合RIS教學(xué)發(fā)現(xiàn)，該方法不僅能提高學(xué)生理論、操作技能成績，還能培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、團(tuán)隊協(xié)作能力，并且提高教學(xué)滿意度。

綜上所述，PBL教學(xué)法、情景教學(xué)法、RIS聯(lián)合應(yīng)用既有助于學(xué)生夯實理論基礎(chǔ)，提升操作技能，又能提高學(xué)生學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、團(tuán)隊協(xié)作能力，不僅提高專業(yè)技能，還能提高綜合素養(yǎng)，是值得應(yīng)用的超聲診斷實習(xí)教學(xué)方法。